新生儿肾积水的诊断及处理.docx

1、新生儿肾积水的诊断及处理新生儿肾积水的诊断及处理(国外医学)秘尿系统分册69f;卜7/新生儿肾积水的诊断及处理72西安医科大学附属一院泌尿外科(710061)张贤生综述党建功审校2摘要随着母体超声检查的普追应用,使得新生儿肾积水的病例早期就能够被发现.但对于它的诊断和处理目前尚无完全境的意见.本文综述了当前对新生儿肾积水的诊断和处理的研究进展关篁I词新生儿肾积承诊断治疗_一一_一一艟着母体超声检查的普遍应用,许多胎儿畸形出生前就得以诊断.在常规超声检壹中大约有11.4%的胎儿有肾积水-,其晟终诊断是:肾盂转尿管连接部梗阻(uPJ0)古一半膀胱输尿管返流(VUR)占三分之一;比鞍少见的有后尿道瓣

2、膜(euv),肾脏多发囊肿,输罐管下端梗阻等.新生儿肾积承的处理已成为4,Jh泌尿外科中最有意义和争论最多的科题,围绕这方面问题进行的许多实验和临床研究还没有得出一个完全统一的结果.1诊断1,1超声检查肾脏和膀胱超声检查应首先被考虑.新生儿通常会有暂时的少尿.在第1个24小时到第2个24小时中.扩张或梗阻的集台系统可能会表现正常HJ.所以生后肾脏超声检查应安排在72小时后以增加敏感度.通过发现扩张的肾盂和肾盏即可确定肾积水,但肾盂直径超过多少才有意义,这必须既考虑到敏感度又要考虑到特异度.GrgnonA等在一系列研究中发现,胎儿20周后若肾恙直径大于1.5cm,94%有屎路畸形,需要外科治疗或

3、长期艟访;肾盂直径在I.015cm之间50%有屎路畸形:而肾盂直径小于10cm则只有3%有尿路畸形JDremsek等最近对1006饲/,JL作了出生前后随访发现:30饲(3%)出生前肾盂直径超过5mm,但只有9例(0_9%)出生后仍有扩张,本组最后诊断出后尿道瓣膜,VUR和uPJ0各1例;49例(49%)出生前正常而出生后肾盂直径大于5mm,本组最后诊断出VUR1饲,uPJO2例;另外还发现其余54例肾盂扩张的病例均在1年内自发消失(其中74%在前三个月内).经过分析作者认为:在诊断梗阻性尿路疾病上.出生后超声检查比出生前敏感;新生儿期超声测量的肾盂直径小于10ram无病理意义.因为所有肾盂直

4、径小于10ram病例的肾脏均在1年内自发正常.当肾积水诊断确定后,我们的目标就要区分出哪些病例是由梗阻引起,以早期采取措施防止肾脏损害C-ariapena【71等观察了七种超声参数,包括:增强的实质回声,变薄的肾实质,对侧肾脏增太,高肾动脉阻力指数以及利尿后显着改变等.结果发现在他们认为有低危险性的特异度为99.而被认为有高危险性的敏感度为91%.但是整个过程依赖专家和过长的超声检查,并且还需要一个复杂的评分方法,所以不适于常规应用.KoffSA和PelletPALSI研究指出对于单侧肾积水的新生儿,测量对侧肾脏生长速度可以帮助鉴别有无梗阻,即对侧正常肾脏生长加速则提示患侧有梗阻存在1无梗阻存

5、在则对侧正常肾脏生长正常或稍慢.然而,Ferret等在一组小猪宴验中发现无论是单次还是一系列的超声测量的长度,结果与实际部有误差,这种误差约相当于肾脏一年的生长.这些提示凭超声测量决定是否需要手术可能不太准确.所以必须要进一步提高超声测量的准确性1.2利尿肾图利尿肾圈可用于确定上尿路有无梗阻.在无梗阻存在时,放射性拔素从肾盂内清除一半的时间为1015分钟,如有梗阻则超过20分钟.一般来说,利尿肾图对梗阻部位能够提供一个比较准确的评价.然而,如果在行利尿肾图检查中,一些重要的变量参数没有被控制,利尿肾图可能就不可靠.例如新生儿肾功能还不成熟,应用利尿剂后即使正常的肾脏也可能排泄不正常Ul;利尿剂

6、给药时间不同,结果也可能不一样ll;脱水可使利尿反应迟钝等.由于各家在做利尿肾图的方法不统一,结果也就可能不一样.为此胎儿秘尿外科学会(sFu)和小儿拔医学学会(PNMC)联合提出了一种标准的小儿利尿肾圈检查方法.该方法对病人检查前准备及检查中放射药物的应用,病人检查姿势,利尿药物剂量及注射时间,数据分折等均作了一个统一规定.72I6HedlundTE,DukeRc,ScheicherMS.etalPstate,】998;36(2】:9210117SasakiY,AhmedH,TakeuchiT,et】BrJUrdI998;8I(6):8525I8MizutaniY.OkadaY,YhidaO

7、,eta1.Cancer,1997;79(6):】I809I9MizutaniY,YoshidaO,BonavidaB.eta】JUro1.I998;I60(2):56120MizutaniY,YchidaO,BonavidaB,etalJuoI,】998;160(2):57I62lCardlG.HeaneyJA,SchnedAR,】CancerRes,1998;58flO):20788022NonomuraN.MikiT.YokoyamaM,】BihemBiDphysResC0m.,】996;229(3):9455I23SayersTJ,BrookAD.LeeJK.毗alJImmunol,I

8、998;I6I(8):39576524Hofies.K啪M.HLgashhataE.札jjcn(hcd,I1;276):3848收稿13期:1999.O7292000年第20卷2期1,3排尿性膀胱尿道造影(VCUG)排尿性膀胱尿道造影可以发现VUR,PUV和膀胱憩室Tihballs和DeBruynit31报道982倒出生前有肾积水韵患儿中.255例有返流存在,在这当中有177(70%)倒m生后超声检查正常.因此有必要对所有生前超声榆查有肾积水的患儿行排尿性膀胱尿道造影检查.1.4辅助检查大多敷病例通过超声检查,VCUG和利尿肾图检查基本都能确定诊断.但在一些特殊的复杂病例,还需行膀胱镜,逆行肾

9、盂造影,CT,顺行肾盂造影等检查以确诊.2处理大多数新生儿肾积水预后较好,但仍然有一部分病人会有肾功能恶化及其它并发症的危险,如尿路感染,腰部蟮痛及结石等.确定哪些肾积水患儿需要手术治疗是相当复杂和引起争论的.到目前为止在诊断梗阻或决定是否需要手术还没有金标准,因此对于文献上所有建议我们都必颁谨慎地对待21UPJO的处理由于uPJo占新生儿肾积水中的太多数,故这方面的文献较多.早期太多数病例都被建议手术治疗,但后来许多学者对这一观点提出了疑问,在最近的一个系副研究中26例早期行肾盂成形术的肾积水患儿,有5例肾功能进一步恶化,只有7倒肾功能有改善.尽管如此,但确实有些患者受益于手术治疗,关键是确

10、定哪些病人可能受益.有许多学者都企图了解未经手术治疗的肾积水患儿的自然病程.lartsleylI等对1oD例相对臀功能大于40%.哥积水患儿作了随妨观察,在6年的随访中,只有23%需要行外科手术.肾功能恶化是手术主要适应症;对于出生后早期行超声测量肾盂直径小于12ram的肾积水患儿元一倒需要手术.Rickwood和GodiwEdal】随访了42倒未经手术治疗的相对肾功能大于40%的肾积水患儿.平均随访月,结粜11(26%)倒需要行.肾盂戚形术,其中因为症状明显而行手术5例,因为肾功恶化而行手术6例.尽管这些资料说明观察随访可以作为一些肾积水患儿的处理方法,然而RanseyltsI等发现,约有8

11、%患儿开始有一个较好的相对肾功能(太于40%),在随访过穗中出现了不可逆转的肾功能损害.CornordPA和Rickwoo4AMKl】等研究也证实了那些观察随访的病例中有-b部分有发生不可逆肾功能损害的危险性.因此许多学者都企图寻找哪些因素可作为选择手术的指征SangWonHan等观察了44倒uPJo手术中肾脏话检标率的组织病理变化,其中有20侧有不可逆改变,经过分析,肾脏组织学瘸变与分肾功能及尿路感染有关.因此他们认为当UPJo患儿分肾功能大于40%时不一定需早期手术,而当分肾功能下降或尽管应用抗生素仍有复发尿路感染则需早期手术.MaizelsM等研究发现几乎所有34度肾积水(根据胎儿秘尿外

12、科学会四分法)患儿都需要行肾盂成形术.为了给临床医师提供一个更好的指导.胎儿泌尿外科学会进行了一次多中心,随机化的研究.在谚研究中,年龄小于6个月,相对肾功能大于40%,34度肾积水患儿被随机分到手术组和观察组在观察随访组中.若相对肾功能下降超过1(】%则考虑手术治疗=结果观察组中25%最终仍需要行肾盂成形求;而只有6%的肾积水有自发缓解.作者经过分析后认为对于小于6个月的单侧梗阻性肾积水患儿,早期行肾盂成形术要比观嚓好最近Homsy1等指出,在肾积水患者中,卡酱托利肾图可能会提供一个准确地预梗I肾功能损害的方法.他们经过研究发现若卡普托利肾图中显示肾小球滤过率下降,则可能肾脏损害较重,需要考

13、虑手术治疗;相反.如果与利尿肾图相比肾功能无变化.则在随访中未见肾功能恶化.2.2巨输尿管的处理对于新生儿巨输尿管患者来说,其处理方法与UPJO是不同的.因为该病引起的.肾积水经过一段时间有逐渐减轻的碹势Bazkin等随访了25例未经手术治疗的巨输屎管患儿.均随访时间为73年.结果发现均无肾功能恶化或显示奠他梗阻迹象故目前对于该病多颤向于保守治疗,怛本腐有较高的感染率,故应用抗生素预防感染是有必要的23VUR的处理对于诊断有VUR的新生儿太多应用药物预防感染,因为新生儿患有VUR相对于更太一些/lgL来说有着更高的自发缓解率.实际上,即使是45度返流也有大约20%35%的患儿在2年内自发缓解m

14、-.然而,也有相当一部分患儿会发生严重的尿路感染,在这种情况下可选择行辅尿管膀胱重新吻台术.3小结新生儿肾积水的诊断与处理仍然是有争论的.缘上所述,比较可行的方法是出生后3日再做一攻超声检查,所有出生前有肾积水的病人都应做一次排尿性膀胱尿道造影检查,即使出生后超声检查已无肾积水.对于出生后仍有.肾积水患儿应进一步行系列超声及利尿肾图检查以评价其预后及决定处理措施.虽然对于每一例患儿都要具体综台考虑.但一般来说对于肾盂直径很太,积水程度严重(34度),相对肾功能降低或者症状十分明显则要考虑手术对于输尿管扩张的病人一般建议非手术治疗.如果有退流存在的话,预防应用抗生紊是必要的.参考文赫lGrion

15、iER.GauderMW,wdfRNlzanLRJJr.JPediatrStli986:2I:3582HelinI,PerzonPHPeda,1986;78;8793TrippBM.HomsyYI,PedlatrNeph.1995:9:5034DejiterSWJr.GibbonsMDJUrol,】989II42-66l5GrignonA,FilionR.FiliatrautDRadiology.I986;l:645国外医学>泌尿系统分册7l7/一7长期透析患者的妊娠与生育问题,v重庆第三军医大学新桥医院肾内科(400037)张静波综述扬惠标审校r,?2-_一摘要透析技术及围产期医学的迅

16、速发展明显改善了肾衰患者的生育能力.车文就长期透析患者的生育控制,妊娠发生率透析期问母亲及胎儿出现的问题谚断和透析方案的选择作一综述.关键词透娠气她蠕终末期肾功能衰竭的患者因各种毒素和激素的影响,通常不妊娠.随着透析技术的发展和人类重组促红细胞生成素的应用,明显改善了这类患者的生育能力.然而透折患者常常面临着尿毒症毒素,容量负荷,不规则月经周期,恶性高血压,先兆子痈及妊娠期间增加的胎儿代谢废物等不良情况,或者由于患者本人的疏忽,妊娠试验的不敏感以及医师不主张妊娠等固素,透析患者的妊娠往往会早期终止或早期流产.自1971年Corforti-ni等报告第一例长期透析患者成功妊娠以来,有关报道逐渐增

17、多,为临床肾病科,妇产科及/bJL科医师对透析患者的妇产科问题提供了更为清晰及乐观的认识l妊娠发生率及结果要准确评估透折患者的妊娠发生率是非常困难的.因为发表报道的病倒常是成功妊娠的报告,另一方面组织登记的病例常是少数国家的部分病人,而且这些数据并不完全,因有些妊振通常在确诊之前已造成流产.Hou总结了1993年以前文献中透析患者的妊娠结果.欧洲1980年以来,共有1.3万透析的妇女,共发生妊娠115次,妊振率为09%,其中终止妊娠45例次,余70次妊娠16例最终活产(仅23%).对1994年美国194个透析中心的1281名育龄透析患者进行分析,结果活产率选37%.沙特阿拉伯报告已婚50岁以下

18、的长期透析妇女妊娠为73%(资料来自此国家5O%的透析患者).最近Okundaye等收集了美国930个单位(约总透析人数的40%)的透析资料.从19921995年,共6230名1444岁育龄妇女(其中1699名接受腹膜透析,4531名接受血液透析)中,318名妇女发生妊娠344例次,其中8名妇女发生2次妊娠,9名妇女发生3次妊娠.总妊娠发生率为2.2%.在344妊娠例次中,结果42%胎儿最终活产,75%发生新生儿死亡,6%死产,32%自然流产,105%治疗性流产,到统计时为止,仍有2%处于妊娠中.只有比利时以发放调查表的形式对全国32个透折中心的全部透析患者妊娠结果进行了统计,结果每年的妊娠发

19、生率为03%【总的来说,透析患者的妊娠后果都不太好妊娠终止的主要原因为自发性流产,一半多发生在孕中期,其他均为死产及新生儿死亡.新生儿死亡通常是由于早产台并症的结果.曾连续发现妊娠后开始透析的妇女比在透析中妊娠的后果好,觞者的成功率高于80%.2生育控制长期透析患者妊娠多发生在月经规律者,但也有报告长期无月经妇女发生妊娠.由于长期透析患者妊娠的风险极大,故除非患者强烈要求生育,否则应积极采取节育措施.准备作肾移植的高血压妇女不宜口服避孕药,因雌激素可能增加移植肾的栓塞,但目前原因尚不清.口服避孕药在理论上有防止骨丢失的益处,并可纠正雌激素缺乏.隔膜避孕法在透析患者同样可以使用.官内避孕器在血透

20、病人可增加与肝素有关的出血,而持续腹膜透析的病人因有上行感染的危险应避免使用-.3诊断透析患者的早孕反应常因尿毒症症状如恶心,呕吐,腹部不适而混淆;因此,诊断常延迟,平均诊断时间约为16.5周.评价育龄妇女腹部症状在进行广泛射线检查前应作妊娠试验.妊娠6DremekPA.GindIK.VoidP.HaferE.GeisslerW.etalAJRI997168:1017Garcia-PenaBM.KellerMSschwartzDS.KorsvikHEWRM,JUro1.1997158:560K.ifSA,PetierPA.YoungDc.I.JUro1.1994;【52:596FerretFA

21、,McKennaPH.I,auerMB.MillerSFJUrd,】997;I57:2278KoflSA.McDowelIGC,ByardMJuTo1.1988;L40:1l67FodaMMR,GarfieldCT.MatzingerM.etalJUro1.】998;159:169【SocietyforFeralumlngyandpediatdcNuclearMedicineCouncilJNuclMed.I992i33:2047bballsJM,BruynR.ArchDcId,l996;75:444CornrdPA,RickwoMAMKBrjUr.I.I998;自I:I52l5Ransley

22、PG.DhillonHI(.GordotlI,etaIJu.I990;144:584l6RickwoodAMK.GodlwallaSYBrJUrol,l997;80:793I7SangWonHan.SeungEonLee.JangHwanKim.et8IJUm1.1998160:984I8MaizelsM,MitchelIB.Ka豁E,etalJur0】,【994;152:2324【9palmerLS,MnlzelsM,CarlwrightPC.alJUm1.【998l59:22220HdlIsyYI.TippBM,LambertR.I.JUm1.1998;160:14462lBaskinI.S.ZdericSA.JUm1.1994ilS2:fil822BouachrineH.I.emelte11.DidierFUta1BrJUro1.】996;78:93623ElderJSJUro1.1992;148:l750收稿日期:1999.0804789mj