新 农业机械事故处理文书表格0903do c.docx

1、新 农业机械事故处理文书表格0903do c附件1：装订线 年 第 号农机事故案卷事故类别 肇 事 人 肇事机械 肇事时间 肇事地点 伤亡人数 经 办 人 立案单位 立卷时间 中华人民共和国农业部制附件2：卷内目录序号名 称日期页 号备 注1234567891011121314151617181920附件3：农机事故案件登记表第 号案 由案件来源接报时间接报方式农机名称型号号牌报案人姓名（名称）性别报案（联系）电话住址（或单位）附 注接报记录：受案人意见签 名： 年 月 日领导批示意见签 名： 年 月 日附件4：农机事故认定书（简易程序）第 号事故时间： 年 月 日 时 分 事故地点：当事人姓

2、名联系方式驾驶证号农机名称及号牌农机事故事实当事人：责任及调解结果当事人： （专用章）事故处理人员： 年 月 日 注：有下列情形之一或者调解未达成协议及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼：1.当事人对农机事故认定有异议的；2.当事人拒绝在事故认定书上签名的；3.当事人不同意由农机事故处理人员调解的。附件5：农机事故不予立案（调解）通知书第 号 :对你（单位）提出的 一案，经本机关审查认为： 。 根据农业机械事故处理办法第 条 的规定，决定不予立案（调解）。特此通知。 （专用章）年 月 日附件6:移送（交）案件通知书第 号 ：本机关接到报案/受理的 一案，经核查，不属于农

3、机事故/不属于本机关管辖范围/涉嫌犯罪，根据有关规定，现将该案件移送（交）你机关处理。随函附送以下材料和物品，请查收。1.现场勘查笔录2.询问笔录3.扣押物品、清单 （移送单位印章）年 月 日 移送（交）案件通知书（回执） ：你机关移送（交）的 一案的以下材料和物品，已收到：1.现场勘查笔录2.询问笔录3.扣押物品、清单 （案件接收单位印章）年 月 日附件7：农机事故立案登记表农机立字20第号事故时间年 月 日 时 分事故地点农机名称型号号牌报案内容初步调查内容办案人意见事故处理人员： 年 月 日领导批示意见签名： 年 月 日附件8：农机事故现场勘查笔录事故时间年 月 日 时 分天气:事故地点

4、农机名称型号号牌勘查时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分勘查人员单位：勘查人员姓名： 现场勘查人员: 记录人：当事人或见证人:备注：第 页 共 页农机事故现场勘查笔录（续页）现场勘查人员: 记录人：当事人或见证人:备注：第 页 共 页附件9：农机事故现场图农机事故名称：事故时间年 月 日 时 分绘图时间年 月 日 时 分事故地点天气 北说明：勘查人员： 绘图人员：当事人或见证人：附件10：农机事故勘查照片事故时间： 年 月 日 时 分天气： 地点： 摄影人员： 摄影时间： 年 月 日 时 分附件11：于 年 月 日收到 农机事故处理人员：农机事故当事人陈述材料姓名： 性别： 民族：

5、出生日期： 身份证号码： 籍贯： 文化程度： 农机名称/机型： / 登记日期： 号牌号码： 驾驶证名称/号码： / 领证日期： 保险凭证号： 户籍所在地： 现住址： 联系方式： 经我自行请求（应农机事故处理人员的要求），现将农机事故经过陈述如下： 当事人： 年 月 日附件12： 询 问 笔 录 第 次询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点： 询问人： 工作单位： 记录人： 工作单位： 被询问人姓名： 曾用名： 性别： 民 族： 出生日期： 文化程度： 户籍所在地： 现住址： 被询问人身份证件名称及号码： 联系方式： 问：我们是 省 县农机安全监理机构的事故处理人员（出示证件）

6、，现对你进行询问。对我们的提问，你有如实回答的义务和陈述、申辩的权利；与本案无关的问题，有权拒绝回答，有要求我们办案人员和负责人回避的权利，对以上告知你听清楚了吗？答： 问：你提出回避申请吗？答： 问：我们对你作的本次笔录，是否要求保密？答： 被询问人：年 月 日第 页 共 页询问笔录（续页）询问人： 被询问人：记录人： 年 月 日 第 页 共 页附件13：农机事故视听材料目录序号内容摘要录音、录像承办人及制作时间附件14：扣押决定书农机扣字20第号 当事人联系方式地址鉴于当事人肇事后企图逃逸拒不停止存在重大事故隐患农业机械的作业或者转移，依据农业机械安全监督管理条例第四十一条，本机关决定对当

7、事人驾驶(所有)的 及 进行扣押,扣押期限为 日。当事人对本决定不服的,可以自收到本决定之日起60日内，向 局（委员会）或 人民政府申请行政复议，或者自收到本决定之日起3个月内，向 人民法院提起行政诉讼。事故处理人员： 当事人签名或盖章： （农业机械化主管部门印章） 年 月 日注：1.决定书中应注明扣押物品数量。2.此决定一式二份（存档、当事人各一份）。附件15：扣押物品清单扣押时间： 年 月 日 时 分扣押地点：编号物品名称数量规格领取人签名领取时间备 注当事人： 事故处理人员:注：此清单一式二份（存档、当事人各一份）。附件16：证据登记保存清单当事人： 时间： 地点： 因你（单位）涉嫌 一

8、案，依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款，本机关需要对你（单位）的下列物品先行登记保存：序号物品名称数量规格领取人签名领取时间备 注事故处理人员：当事人签名或盖章： （印章）年 月 日注：此清单由农机安全监理机构按上述格式制作，一式两份（存档、收件人各一份）。附件17：农机事故抢救费支付（垫付）通知书第 号 ：农业机械驾驶操作人 驾驶操作的 ，在 发生农机事故。根据有关规定，请你单位在接到本通知后为受伤人员 向 医院支付（垫付） 费用。收据由你单位暂存。 特此通知。 （印章）年 月 日农机事故处理人员：电话或通讯地址：附件18：检验、鉴定委托书被委托单位联系人联系电话委托内容： （印章

9、）年 月 日附件19：领导批示农机事故调查报告书 事故处理人员：年 月 日注:本文书不局限于一页。附件20：农机事故认定书农机认字20第号农机事故发生时间： 天气：农机事故发生地点：当事人、事故机械、事故现场等基本情况：农机事故发生经过：农机事故证据及事故形成原因分析：当事人导致农机事故的过错及责任或者意外原因：事故处理人员： （专用章） 年 月 日当事人对农机事故认定有异议的，可以自农机事故认定书送达之日起3个工作日内，向上一级农机安全监理机构提出书面复核申请。复核申请应当载明复核请求及其理由和主要证据。对农机事故损害赔偿的争议，当事人可以请求农机安全监理机构调解，也可以直接向人民法院提起民

10、事诉讼。各方当事人一致请求农机安全监理机构调解的，应当在收到农机事故认定书或者上一级农机安全监理机构维持原农机事故认定的复核结论之日起10个工作日内向农机安全监理机构共同提出书面调解申请。附件21：农机事故认定复核受理通知书农机受字20第号 :因当事人 对 农机事故一案，提出农机事故认定复核申请，根据农业机械事故处理办法第三十四条规定，决定予以受理。自即日起三十日内对该案作出复核结论。复核审查期间，任何一方当事人就该事故向人民法院提起诉讼并经人民法院受理或案件已进入刑事诉讼程序的，复核终止。特此通知。 （印章）年 月 日注：一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。附件22：农机事故认定复核不予

11、受理通知书农机受字20第号 :对你（单位）提出复核申请的 农机事故一案，经本机关审查认为： 。根据农业机械事故处理办法第三十四条规定，决定不予受理。特此通知。 （印章）年 月 日注：一式多份,交申请人各一份,一份附卷。附件23：农机事故认定复核结论农机复字20第号复核申请人基本情况：申请的基本事实、理由： 经本机关复核认为： （印章）年 月 日注：一式多份,交各方当事人各一份,一份附卷。附件24：委 托 书委托人：姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 联系方式： 受委托人：姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 联系方式： 姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 住址： 联系方式： 现委

12、托上述受委托人代表我方参与 农机事故一案处理工作。代理人： 代理事项及权限为： 代理人： 代理事项及权限为： 委托人： 受委托人：年 月 日附件25:农机事故损害赔偿调解申请书 ：当事人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 农业机械名称： 型号： 号牌号码： 现住址： 联系电话： 当事人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 农业机械名称： 型号： 号牌号码： 现住址： 联系电话： 我们于 年 月 日 时在 发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。请求事项： 申请人： 年 月 日附件26:农机事故损害赔偿调解通知书第 号 :你们申请调解的 农机事故损害赔

13、偿纠纷，本机决定予以调解。请你们于 年 月 日 时到 参加调解。 无正当理由未参加调解的，本机关将终结调解。特此通知。（专用章）年 月 日附件27：农机事故损害赔偿调解记录开始时间： 年 月 日 时 分结束时间： 年 月 日 时 分调解地点： 农机安全监理机构调解人员： （1）当事人（或代理人）：姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 联系方式： 现住址或单位： （2）当事人（或代理人）：姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 联系方式： 现住址或单位： （3）当事人（或代理人）：姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 联系方式： 现住址或单位： 各方意见、调解过程及调解结果： （本文书可续页）附件28：

14、农机事故损害赔偿调解书事故时间年 月 日 时事故地点农机名称型号号牌当事人姓名性别年龄住址或单位一、农机事故事实及责任情况详见事故认定书二、经调解，双方达成如下协议：经农机安全监理机构主持调解达成协议，各方签字生效后，任何一方不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。当事人或代理人：主持调解人员：（专用章）年 月 日附件29：农机事故损害赔偿调解终结书第 号事故时间： 年 月 日，事故地点： 当事人 与 发生农机事故，经本机关调解，因 未能达成协议。根据农业机械事故处理办法第四十三、四十四条规定，本机关于 年 月 日终止调解。对于损害赔偿争议，当事人可以依法向人民法院提起民事诉讼。 （专用章）年 月 日 附件30：送达回证 案 由受送达人姓名或名称送达单位送达地点送达文书及文号送达人签章收到日期收件人签章备注附件31：农机事故遗留物品清单事故时间： 年 月 日 时 分事故地点：编号物品名称数量规格领取人签名领取时间备 注见证人： 事故处理人员：附件32：农机事故相关材料粘贴纸