糖尿病护理计划.docx

1、糖尿病护理计划糖尿病护理计划 护理计划 隐藏 窗体顶端窗体底端常见的护理问题有：知识缺乏；营养失调：低于机体需要量；潜在并发症感染； 潜在并发症酮症酸中毒；焦虑。 一、知识缺乏 【相关因素】 新确诊的疾病。 信息来源受限。 缺乏学习动力。 文化程度低。 【主要表现】 对所患疾病忧心忡忡、悲观失望、焦虑不安。 不能遵循饮食治疗原则。 拒绝接受胰岛素治疗。 施行运动疗法时易发生低血糖。 【护理目标】 病人能够描述糖尿病的症状及一般治疗方案。 能合理控制饮食。 能适当运动。 能自我监测血糖、尿糖。 【护理措施】 提供一个安静没有干扰的学习环境。 向病人及家属讲述糖尿病的概念、治疗及愈后。 教会病人及

2、家属根据标准体重、 热量标准来计算饮食中的蛋白质、 脂肪和碳水化合物的 含量，并教会病人怎样分配三餐食物及合理安排膳食结构。 教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等。 介绍尿糖试纸的使用方法，教会病人怎样监测血糖、尿糖，怎样留四次四段尿等。 向型糖尿病病人讲述使用胰岛素的指征及意义。 指导使用胰岛素的病人自己注射胰岛素，根据尿糖计算和调整胰岛素的剂量。 指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。 【重点评价】 对所学知识掌握的程度，如饮食控制、运动疗法等。 对要求掌握的知识有无错误认识，如尿糖的测定和结果和判断等。 营养失调： 二、营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 体内胰岛素不

3、足，葡萄糖不能充分利用，脂肪、蛋白质分解加速。 由于肾小管容量超负荷出现尿糖。 不适当地控制饮食。 【主要表现】 体重低于标准体重的20%以下【男性标准体重（kg）=身高（cm）-100，女性标准体重 （kg）=身高（cm）-105】 。 儿童、青少年发育迟缓。 【护理目标】 能说出导致营养失调的原因。 能摄入足够的营养素。 营养状态有所恢复，体重增加，直至恢复理想体重。 【护理措施】 与营养师一起根据端正人的理想体重及工作性质， 参照原来的生活习惯等因素， 计算出 每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓励病人按时按 量进餐。 孕妇、 乳母及伴有肺结核等消耗性疾病

4、的病人可酌情增加蛋白质的含量， 达 ） （ 左右，儿童糖尿病病人2-4g/（）蛋白质，每日总热量也应相应增加。 创造良好的进餐环境。 在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查。 如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生。 【重点评价】 病人的体重变化。 儿童、青少年的发育情况。 血糖水平。 潜在并发症感染 三、潜在并发症 感染 机体防御机制减弱。 高血糖有利于某些细菌生长。 末梢血液循环不良。 营养不良。 【主要表现】 呼吸系统感染：合并肺结核；肺炎。 泌尿系统的感染：肾盂肾炎等。 皮肤感染：化脓性感染；真菌感染，如足癣、甲癣、体癣等。 口腔系统感染：牙周炎。 败血症。 术后感染。 肝胆系

5、统感染。 【护理目标】 能复述正预防感染的措施。 无感染发生。 【护理措施】 指导病人合理控制饮食及适当体育锻炼。 严格执行无菌技术操作。 嘱病人尽量少去人多的公共场所，并限制探视的人数及次数。 定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。 指导病人皮肤保健： 经常用中性肥皂和温开水洗澡。 避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害。 皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。 如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染。 原有伤口不愈合或有伤口感染应立即就医。 指导病人足部保健： 尽早向医生报告足部的问题，每次就诊时请医生检查病人的足部。 每日以温水洗脚，不宜泡得太久，晾干后

6、涂用少年洗剂使皮肤免于裂开，注意不要涂于 足趾缝间。 趾甲前端应剪平锉光，防止其向内生长。 穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。 指导病人牙保健： 保持口腔卫生，按时刷牙。 定期检查牙齿。 嘱病人戒烟、禁酒。 【重点评价】 病人的个人卫生情况。 体温的变化。 感染的早期征象。 潜在并发症酮症酸中毒 四、潜在并发症 酮症酸中毒 【相关因素】 胰岛素治疗中断或不适当减量。 饮食不当。 感染。 应激情况，如创伤、手术、妊娠、分娩等。 【主要表现】 有疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮、多尿等症状。 出现酮体时可有食欲不振、恶心呕吐、腹痛等。 严重时可出现呼吸深大，有烂苹果味，倦怠、嗜睡、

7、头痛、意识模糊，以至昏迷。 【护理目标】 病人能复述出酮症酸中毒的的症状、体征及诱因。 不发生酮症酸中毒。 【护理措施】 安慰体贴病人， 鼓励病人讲出心中的感受， 以消除紧张因素， 保持思想乐观、 情绪稳定。 密切观察病情变化，监测病人尿糖、尿酮、血钾的水平，观察病人呼吸的频率和深度， 有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心、呕吐，三多一少的症状是否加重等，出现 异常情况，应立即通知医生，遵医嘱给予处理。 准确及时地记录24h 出入水量。 指导病人合理地控制饮食，避免饮食不当、创伤等诱发酮症酸中毒的因素。 预防感染。 【重点评价】 血糖、尿糖及酮体水平。 生命体征是否平稳，神志有无改变。

8、24h 出入水量。 焦虑 【相关因素】 健康状况改变和角色的转换。 环境和日常生活发生改变。 长期的检查和各种治疗措施。 终身疾病的困扰。 【主要表现】 失眠、疲劳、虚弱感、心率加快、血压升高、恶心、尿频、坐立不安等。 感到忧郁、无助、恐惧、哭泣、易怒、丧失信心。 健忘，思想不能集中，不愿面对现实。 【护理目标】 能描述焦虑的症状。 能描述减轻焦虑程度的方法。 焦虑感减轻或消失。 【护理措施】 认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。 主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。 耐心向病人解释病情， 使病人认识到糖尿病目前虽不能根治， 但坚持治疗一样可以正常 生

9、活、工作、学习。 指导病人摆脱焦虑情绪的方法：增加健身运动；音乐疗法；病情许可，适当地户 外活动；培养有益的兴趣与爱好。 增加家人探视的次数，必要时留家人陪伴。 【重点评价】 焦虑减轻的程度。 控制焦虑的应对技巧是否有效。 急性肾功能衰竭病人标准护理计划 急性肾功能衰竭是各种原因引起双侧肾在短时间内排泄功能急剧降低而引起的临床综合征。治疗原则是治疗原发病、预防感染和血液透析。常见的护理问题有：排尿异常；体液过多；潜在并发症-高钾血症；潜在并发症-急性肺水肿；体液不足；潜在并发症-出血。 排尿异常 【相关因素】 肾缺血继发于败血症、休克或严重的血容量不足等。 肾毒素引起肾小管变性、坏死。 溶血反

10、应。 肾血管损伤。 【主要表现】 尿量改变：少尿期，每日少于400ml，多尿期，每日大于2500ml。 尿比重低，常低于。 尿外观混浊，有时呈酱油色。 【护理目标】 绝对卧床休息，可减少代谢产物生成。 准确记录24h尿量，并观察尿的颜色，留置导尿管病人监测每小时尿量并监测尿比重。 指导病人正确留取尿标本。 遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗效果及副作用。 【重点评价】 监测尿量，每小时17ml应及时报告医生。 尿的比重和颜色。 体液过多 【相关因素】 肾小球滤过率降低。 摄入过多。 【主要表现】 全身凹陷性水肿，皮肤变薄发亮，皮下积水。 尿少。 胸水或腹水，气促，不能平卧。 【护理目标】 维持正常液

11、体量、皮下水肿消退、尿量增加。 【护理措施】 限制摄入： 水：前一日尿量再加500ml。 钠：每日不超过3g。 钾：尿少者严格限制钾的摄入。 监测体重每日2次。 准确记录24h出入水量。 遵医嘱使用利尿剂，并观察尿量变化及药物的副作用。 尽量避免肌肉或皮下注射。 【重点评价】 病人水肿消退情况。 尿量。 体重的变化。 潜在并发症-高钾血症 【相关因素】 肾小球滤过率降低。 酸中毒。 摄入过多。 【主要表现】 恶心呕吐，手麻，心率变缓。 心电图改变：QRS波群变宽，T波高尖，P-R间期延长。 【护理目标】 血清钾在正常范围。 【护理措施】 严密观察病情变化，测血压、脉搏、呼吸，每2h1次，有条件

12、者可行床旁心电监护。 提供低钾饮食。 不输库存血，及时纠正酸中毒。 发现病人有恶心、手麻木或脉搏慢等现象，应立即抽血监测血钾，如血清钾浓度在L以上者，立即遵医嘱做如下处理： 静脉给钙剂或5%苏打。 静脉给高渗糖水加胰岛素。 联系血液透析。 【重点评价】 有无高血钾的症状及体征。 潜在并发症-急性肺水肿 【相关因素】 体液过多。 输液速度过快。 【主要表现】 呼吸急促，烦躁不安，不能平卧，咳嗽，出冷汗，甚至咳粉红色泡沫痰。 双肺满布湿罗音。 脉搏增快。 【护理目标】 病人不发生急性肺水肿。 病人出现急性肺水肿能被及时发现和处理。 【护理措施】 严格控制输液量和速度，有条件者可监测中心静脉压。 备

13、齐急救药品及物品。 经常巡视病房，密切观察病情变化，如发现病人有呼吸急促等临床表现时，应立即通知医生，同时做好如下处理： 协助病人端坐位，双腿下垂于床沿，以减少静脉回心血量。 高浓度给氧。 给心痛定10mg或硝酸甘油舌下含服。 建立静脉通路，按医嘱正确使用扩血管剂，并根据病情调节滴速。 痰多者应吸痰，保持呼吸道通畅。 【重点评价】 是否出现了急性肺水肿。 出现急性肺水肿的先兆症状及体征是否能被及时发现和处理。 体液不足 【相关因素】 肾功能恢复期而肾小管功能尚未恢复引起多尿、失水。 【主要表现】 口渴，皮肤弹性差。 尿量多、比重低。 头晕、心慌。 血钾、血钠、血钙偏低。 【护理目标】 病人水和

14、电解质平衡。 【护理措施】 准确记录24h出入水量。 鼓励病人增加摄入量，以补充大量水分、钾、钠、钙盐。 口服困难者遵医嘱静脉输液。 监测血压、脉搏、呼吸，每4h1次。 每日了解血液电解质情况，防止病人有脱水现象。 【重点评价】 尿量的变化。 精神状态、皮肤弹性情况。 潜在并发症-出血 【相关因素】 原发病。 肝素使用过量。 血液透析穿刺处包扎过松。 【主要表现】 柏油样便。 皮肤、牙龈机械刺激出血。 血液透析穿刺处敷料渗血。 【护理目标】 病人不出现出血。 出现出血能被及时发现和处理。 【护理措施】 透析病人回病房后，应及时观察病人穿刺侧肢体的血运情况，敷料是否干燥及有无渗血情况。 应激止血

15、措施： 熟练包扎技巧。 掌握肢体动脉指压法止血方法。 常用物品齐全，如纱布、棉花、绷带、鱼精蛋白、明胶海绵等。 注射后应延长按压时间约5-7min，防止皮下出血。 监测血压、脉搏并观察大便颜色。 防止机械损伤，以免引起出血不止。 【重点评价】 有无出血。 发生出血时能否被及时发现和处理。急性心肌梗死病人标准护理计划 急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维

16、持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：疼痛；恐惧；焦虑；自理缺陷；活动无耐力；心输出量减少；知识缺乏；便秘；潜在并发症-心力衰竭；（10）潜在并发症-心源性休克；（11）潜在并发症-心律失常；（12）潜在并发症-心脏骤停。 疼痛 相关因素 心肌缺血、缺氧。 主要表现 胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 护理目标 病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。 能识别引起疼痛的因素。 能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。 护理措施 遵医嘱给

17、予镇痛处理。 向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。 重点评价 病人疼痛缓解的程度。 恐惧 相关因素 胸闷不适、胸痛、濒死感。 因病房病友病重或死亡。 病室环境陌生/监护、抢救设备。 主要表现 心情紧张、烦躁不安。 护理目标 病人能说出恐惧感觉。 安全感和舒适感增加。 能采取应对方法。 护理措施 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 设法减少清除促进因素： 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 介绍治疗成功

18、的病例，增强病人战胜疾病的信心。 护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 进行健康指导和教育。 关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 重点评价 病人的安全感和舒适感。 焦虑 相关因素 身体和心理上的异常感觉。 环境和日常生活发生改变。 社会经济状况的影响。 主要表现 精神沮丧、郁闷。 护理目标 病人能描述焦虑的症状。 能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。 护理措施 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 提供安全和舒适的环境，促进

19、病人对治疗护理的信赖： 允许病人说话、呻吟。 及时缓解病人疼痛。 提供表达情感的机会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 指导病人作缓慢深呼吸。 创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 重点评价 病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。 心理上的舒适程度。 自理缺陷 相关因素 疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 主要表现 日常生活不能自理。 护理目标 病人卧床期间，生活需要得到满足。 恢复到原来的日常生活自理水平。 护理措施 心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 将呼叫器放在病

20、人手边，听到铃响立即给予答复。 提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。 重点评价 病人生活需要是否得到满足。 自理能力。 活动无耐力 相关因素 疼痛/不适。 氧的供需失调。 焦虑。 虑弱/疲劳。 心律失常。 强制性活动受限。 主要表现 活动耐力降低，体力不支。 病人拒绝主动和被动活动。 护理目标

21、病人的活动耐力在逐渐增加。 在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。 能参与所需求的身体活动。 进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。 护理措施 心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序： 第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。 第1周后：可下地床边

22、活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周：可出院。 第2-3个月：可恢复正常生活。 多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 保证病人充足的睡眠。 心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。 按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。 若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 合理安排每日的活动计划，在两

23、次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： 最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 重点评价 病人的活动耐力增加程度。 活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。 心输出量减少 相关因素 心肌梗死。 主要表现 心悸、气促。 血压下降，脉压差小。 护理目标 病人心输出量改善表现为生命体征稳定。 护理措施 尽可能减少或

24、排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 控制水钠摄入量和输液速度并记录。 监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 重点评价 病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。 知识缺乏 相关因素 新出现的疾病，未接受过有关教育。 与年龄及文化层有关。 主要表现 对疾病缺少认识。 对治疗、危险因素缺少认识。 护理目标 病人能描述心绞痛的症状。 能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。 能说出健康自护的方法及要求。 护理措施 针对病人的顾虑给予解释和教导。 根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 教导病人和家属体力活动前的活动后休息

25、的重要性。 给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 重点评价 病人对疾病知识的了解程度。 便秘 相关因素 活动减少。 饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 体位改变。 环境影响，缺少隐蔽性。 虚弱。 主要表现 大便干结，超过2d未解大便。 护理目标 病人能运用缓解便秘的有效方法。 能有规律排便。 护理措施 安排合适的排便时间及允许排便的体位。 消除或减少便秘的促成因素。 向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 根据病情指导病人合理饮食

26、，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。 保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。 不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 重点评价 病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。 潜在并发症-心力衰竭 相关因素 梗死面积过大、心肌收缩力减弱。 输入的液体过多、过快。 主要表现 咳嗽、气短、心悸、紫绀。 严重者出现肺水肿表现。 护理目标

27、 病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。 发生急性左心衰竭后能及时控制症状。 护理措施 向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施： 立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。 给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。 严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。 根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 严格掌握输液滴速，控制液体入量。 准确记录24h液体出入量。 重点评价 病人的生命体征情况。 潜在并发症-心源性休克 相关因素 心肌梗死、心输出

28、量减少。 主要表现 血压下降。 面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。 护理目标 及早发现早期症状。 抢救措施配合得当。 护理措施 严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 注意保暖。 保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 重点评价 病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。 潜在并发症-心律失常 相关因素 心肌缺血、缺氧。 电解质失衡。 主要表现 室性早搏。 快速型心律失常。 缓慢型心律失常 护理目标 及时发现并记录心律失常。 积极配合采取各种有效措施。 护理措施 给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏

29、、呼吸及心电图改变，并做好记录。 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 重点评价 病人生命体征及心电示波情况。 抗心律失常药物疗效。 潜在并发症-心脏骤停 相关因素 梗死面积过大。 饮食不当。 不能按要求卧床休息。 排便用力。 心律失常。 主要表现 意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。 护理目标 避免诱发心脏骤停的因素。 及时发现，密切配合抢救。 护理措施 尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 如出