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1、5妇产科部分功 血【概述】功能失调性子宫出血（简称功血）为妇科常见病，它是由于调节生殖器神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄，50%患者发生于绝经期前，育龄期占30%，青春期占20%，常表现为月经周期长短不一，经期延长，经量过多或不规则阴道出血。可分为无排卵性和排卵性两类，无排卵性功血约占85%。无排卵性功血主要发生于青春期和更年期妇女。【临床表现及诊断】一、临床表现无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现，最常见症状：子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不多或增多，甚至大出血。出血期间一般无腹痛，出

2、血量多或时间常时常继发贫血，大量出血可至休克。异常子宫出血包括：月经过多：周期规则，经期延长（7日）或经量过多（80ml）。子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量增多。子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常。月经过频：月经频发，周期缩短，21日。二、诊断1、病史：注意患者年龄及月经史，尤须询问以往月经的周期、经期、经量有无异常，有无口服避孕药史或其他激素，是否有内科出血病史。2、临床表现：月经周期紊乱，行经时间超过半月以上，甚或数月断续不休；亦有停闭数月又突然崩下不止或淋漓不尽；常有不同程度的贫血。3、检查：（1）、体格检查：排除生殖器官及全身性器质性病变。（2）、辅助检查：1

3、）、子宫内膜取样：诊段性刮宫：子宫内膜活组织检查。2）、超声检查：了解子宫大小、形状、子宫内膜厚度等。3）、宫腔镜检查：直视下选择病变区进行活检可诊断各种宫腔内病变。4）、基础体温检查：呈单相型，提示无排卵。5）、激素测定：于妊娠第21日测定血孕酮值。6）、妊娠试验：排除妊娠及相关疾病。7）、宫颈细胞检查：排除宫颈癌。8）、感染病原体检测：对年青性活跃者应检测淋病双球菌、解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体。9）、血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况。10）、血凝功能测定：血小板、出、凝血时间等。三、鉴别诊断：1、异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等。2、生

4、殖器官肿瘤：如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。3、生殖器感染：如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎和生殖道淋病双球菌、支原体、衣原体感染。4、激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。5、全身性疾病：如血液病、肝肾衰竭、甲亢或甲状腺功能减退等。【治疗】一、一般治疗：加强营养，补充铁剂，维生素C和蛋白质，严重者需输血。保证休息，流血时间长给予抗生素，预防感染，提高患者对本病的认识。二、药物治疗：青春期少女应以止血和调整周期为主，促使其积极配合治疗，卵巢恢复功能和排卵。更年期妇女止血后以调整周期，减少经量为原则，使用性激素治疗时应周密计划，制定合理方案，尽可能使

5、用最低有效剂量，并需严密观察，以免性激素应用不当而引起出血。1、止血（1）、联合用药：口服避孕药：于月经周期第一天口服复方避孕药1日1次，共21日，停药7日，共28日为一周期，用于出血量不多，轻度贫血的患者。急性大出血可在雌孕激素联合的基础上加用雄激素，如三合激素2ml肌注，每8-12小时一次，血止后递减（每3日减量一次）至维持量，共21日停药。（2）、雌激素：适用于青春期出血与内源性雌激素不足者。口服结合雌激素2.5mg，每4-6小时一次，有效者2-3日内血止。待血止后逐渐减量，每3日递减13直至维持量1.25mg每日一次，连服20日。现在多采用苯甲酸雌二醇2mg im，每6-8h一次，可达

6、到快速止血，血止后再用乙烯雌酚逐渐减至维持量。无论应用何种雌激素，最后7-10日加用孕激素，使子宫内膜转化，用黄体酮10mg im，每日1次，或甲羟孕酮6-10mg po，每日1次，共7-10日停药。雌孕激素同时撤退，有利于子宫内膜同步脱落，一般在停药后3-7日发生撤药性出血。（3）、孕激素：又称“药物性刮宫”，适用于体内已有一定雌激素水平的患者。用药剂量按临床出血量的多少而定：1、若为少量不断出血，可用黄体酮;2、对出血量多的患者，可用妇康片：首剂5mg（8片），8小时1次，2-3日血止后每隔3日递减13量，直至维持量每日2.5-5mg，持续用至血止后21日停药，停药后3-7日发生撤前性出血

7、。（4）、雄激素：有拮抗雌激素作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血，而减少出血量。适用于绝经过渡期功血。单独应用效果不佳。（5）、宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。在宫腔内放置含孕酮或左炔诺孕酮的宫内节育器。（6）、其它：安络血和止血敏，可减少微血管通透性，有减少出血量的辅助作用，但不能用于赖以止血。2、调整月经周期：常用的调整月经周期的方法有：（1）、雌、孕激素序贯法：即人工周期，适用于青春期功血。倍美力0.625mg每晚一次连服21天，最后10日加用孕激素，用甲羟孕酮6-10mg po，每日1次，二者同时用完，停药后3-7日出血，于出血第5日重复用药，一般连续使用3

8、个周期。用药2-3个周期后，患者常能自发排卵。（2）、雌孕激素联合法：适用于高龄和更年期功血。常用低剂量给药如口服避孕药自血止周期撤药性出血第5日期每晚一片，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程。（3）、后半周期疗法：适用于青春期或活检为增殖期子宫内膜功血。于月经后半期（撤药性出血的第16-25日）服用甲羟孕酮10mg，每日一次或肌注黄体酮20mg，每日一次，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程。3、促排卵：青春期一般不提倡适用，对有生育要求的患者可针对病因使用。三、手术治疗：（1）、刮宫术：能明确诊断，又能迅速止血，对青春期功血应慎重。（2）、子宫内膜切除术：适用于经量

9、多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血。（3）、子宫切除术：经各种治疗无效，并了解了所有治疗功血的可行办法后，可由患者及家属知情选择接受子宫切除。四、中医治疗：出血期治疗：脾虚证：治宜补气摄血，固冲治崩，方固本止崩汤或固冲汤。肾虚证：1、肾气虚证：治宜补肾益气，固冲止血，方加减苁蓉兔丝子汤加党参、黄芪、阿胶；2、肾阳虚证：治宜温肾益气，固冲止血，方右归丸加党参、黄芪、田七；3、肾阴虚证：治宜滋肾益阴，固冲止血，方左归丸合二至丸或滋阴固气汤；血热证：（1）、虚热证：治宜养阴清热，固冲止血，方上下相资汤；（2）、实热证：治宜养阴清热，固冲止血，方上下相资汤；血瘀证：治宜活血化

10、瘀，固冲止血，方逐瘀止血汤或将军斩关汤。止血后治疗：以复旧为主，结合澄源。【附】排卵性月经失调排卵性月经失调较无排卵性功血少见，多发生于生育年龄妇女。有排卵，但黄体功能异常。常见有两型：黄体功能不足，子宫内膜不规则脱落。黄体功能不足：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或过早衰退导致子宫内膜分泌不良和黄体缩短。一、孕激素分泌不足临床主要表现为月经周期缩短。根据月经周期缩短、不孕或早孕时流产，妇查无引起功血的生殖器官器质性病变；基础体温双相型，但高温相小于11日；子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日。治疗：1）、促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素；氯米芬：月经第5日每日口服氯米芬

11、50mg，连用5日。2）、促进月经中期Lh峰形成：在监测到卵泡成熟时，绒促性素5000-10000U一次或两次肌注，以加强月经中期Lh排卵峰。3）、黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG1000-2000U，共5次。4）、黄体功能替代疗法：自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共10-14日。5）、黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗：溴隐亭每日2.5-5.0mg。二、子宫内膜不规则脱落：月经周期有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。临床表现：月经周期正常，但经期延长，9-10日，且出血量多。诊断：经期延长，基础体温双相型，但下降缓慢。在月经周期第5-6日诊

12、刮，病检为确诊依据。治疗：1）、孕激素：排卵后第1-2日或下次月经前10-14日开始，每日口服甲羟孕酮10mg，连服10日，有生育要求者肌注黄体酮注射液，无生育要求者也可口服单相口服避孕药，自月经周期第5日开始，每日一片，连续21日为一周期。2）、绒促性素：用法同黄体功能不足。子宫肌瘤【概述】子宫肌瘤是由于子宫平滑肌组织增生而成的良性肿瘤，常多发，大小不一，球形或不规则分叶状，多见30-50岁妇女，病因不清，有证据提示雌激素是肌瘤发生和生长的主要促进因素。【临床表现及诊断】一、临床表现1、典型症状为月经改变，周期缩短，经期延长，经量增多。压迫症状，可出现尿频，排尿困难，尿潴留；2、阴道分泌物增

13、多；3、不孕；4.继发性贫血症状和体征，肌瘤较大时可及下腹包块；5、妇科检查：子宫增大，形态不规则，粘膜下肌瘤脱出时见红色、光滑包块位于颈管内或阴道内。二、辅助检查1、B超可了解其位置、大小、形态、数目及有无变性；2、宫腔镜，可诊断粘膜下肌瘤；3、腹腔镜，可诊断浆膜下肌瘤；三、鉴别诊断1、妊娠子宫；2、卵巢肿瘤；3、子宫腺肌病；4、子宫恶性肿瘤，如子宫肉瘤，子宫颈癌等；5、卵巢巧克力囊肿。【治疗】一、治疗原则：根据患者年龄、生育要求，症状及肌瘤部位，数目全面考虑。二、治疗措施1、观察随诊。肌瘤症状，特别是近绝经妇女，可每3-6月随访一次，若继续增大或症状明显可考虑进一步治疗。2、药物治疗。肌瘤

14、小于2月妊娠子宫，症状轻，近绝经期或全身情况不宜于手术者。（1）、雄激素：丙酸睾丸酮25mg肌注,每周1-2次，经期25mg次，三次，每月总量一般低于300mg。（2）、促性腺激素释放激素，激动剂（6nRha）：术前辅助治疗3-6个月，待症状控制，肌瘤缩小后手术，减少出血。对绝经患者提前渡过到绝经，如达菲林3.75mg，每月一次，皮下注射，其它药物，米非司酮，抗雌激素药及孕激素用于术前准备及提前绝经。3、手术治疗：子宫大于10周妊娠大小，月经过多伴贫血，有膀胱直肠压迫症状或肌瘤生长较快，保守治疗失败颗考虑手术治疗，手术途径可经腹、阴道或腹腔镜及阴道镜下手术。【中医诊治】一、病因病机：1、气滞血

15、瘀：情志内伤，肝气郁结，阻滞经脉，血行受阻，气聚血凝，积而成块；或经行产后，血室正开，风寒侵袭，血脉凝涩不行，邪气与余血相搏结，积聚成块，逐而增大而成癥瘕。2、痰湿瘀结：脾阳不振，饮食不节，脾失健运，水湿不化，凝而为痰，痰浊与气血搏结，凝滞气血，痰湿瘀结，积聚不散，日久而渐生癥瘕。3、湿热瘀阻：经行产后，胞脉空虚，正气不足，湿热之邪内侵，与余血相结，滞留于冲任胞宫，气血循环不利，湿热瘀阻不化，久而渐生癥瘕。4、肾虚血瘀：肾藏经，主生殖，妇人以血为本，气血之根在于肾，若先天肾气不足或后天伤肾，肾虚则气血瘀滞而为肾虚血瘀；或淤血久积，化精乏源，亦可成肾虚血瘀，阻滞冲任胞宫，日久渐成癥瘕。二、辨证论

16、治：（一）气滞血瘀：1、证候分析：气血瘀结，滞于胞宫冲任，积结而久，结为肿块。经脉气血循环行受阻，气机紊乱，则胀满疼痛，月经先后不定，经行难净。经期凝血下行，则经血量多有块，色黯。精神抑郁，胸闷不舒,面色晦暗,肌肤甲错,及舌质紫暗,或瘀斑,脉沉弦涩,皆为气滞血瘀之征。2、治法:行气活血,化瘀消癥。3、方药:香棱丸或大黄庶虫丸。(二)痰湿瘀结证:1、证候分析:痰湿内结,阻滞胞宫冲任,血行受阻,痰湿瘀血积于下腹,日久成块。痰湿内聚则结块不坚，聚于胞宫则固定难移。瘀血阻碍气机，血失统摄，则经行量多，淋漓难净。经间湿邪下注则带下量多。痰湿瘀血内滞，经脉气血循行不利，则胸脘痞闷，腰腹疼痛。苔白厚腻，脉弦

17、滑或沉涩皆为痰湿瘀结之征。2、治法：化痰除湿，活血消癥。3、方药：苍附导痰丸合桂枝茯苓丸。（三）湿热瘀阻证：1、证候分析：湿热之邪与余血相搏结，瘀阻胞宫冲任,久则结为癥瘕邪正交争,病势进退,则热痛超伏。经脉阻滞,触之痛剧。邪热内扰,血失统摄,则经行量多,经期延长。湿热下注,邪热熏灼,损伤带脉,则带下量多,色黄或赤白混杂。邪热留恋伤津,则身热,口渴,心烦,便结,叟黄。舌黄脉弦滑数亦为湿热瘀结之象。2、治法:清热利湿,化瘀消癥。3、方药:大黄牡丹汤加木通,茯苓。(四)肾虚血瘀证:1、证候分析:先天肾气不足或房劳多产伤肾,肾虚血瘀,胞脉阻滞,故经来腹痛,婚久不孕或流产,下腹结块;腰酸膝软,头晕耳鸣;

18、舌黯,脉弦细均为肾虚血瘀之征。2、治法:补肾活血,消癥散结。3、方药:补肾祛瘀方或益肾调经汤。妊娠期高血压疾病(简称妊高征PIH)【概述】是妊娠期特有的疾病,本病命名强调生育年龄妇女发生高血压,蛋白尿症状与妊娠之间的关系。妊娠20周血压高达140/90mmhg,或较基础压高30/15mmhg,两次间隔4小时,伴有微量尿蛋白或轻度水肿。重可有头痛,眼花和胸闷,甚至抽搐。【临床表现及诊断】一、分类与临床表现1、妊娠期高血压:妊娠期首次出现血压140/90mmhg,并于产于12周恢复正常;尿蛋白(-);少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。2、子痫前期轻度:孕20周后出现血压140/9

19、0mmhg,尿蛋白(+);可伴有上腹部不适,头痛等症状。重度:血压160/110mmhg,尿蛋白(+),24小时尿蛋白定量2.0克;血清肌酐106mol/l血小板25ml/小时;(3)膝键反射存在。4、降压药物（1）、心痛定:钙拮抗,10mg口服,3次/日,每日总量不超过60mg。（2）、拉贝洛尔:为水杨酸氨衍生物,对肾上腺能受体有拮抗作用.剂量100-220mg每日总量不超过360mg。(3)、尼莫地平:20mg口服,2-3次/日,或20-40mg加入5GS250mL静脉点滴。每日1次，每日总量不超过360mg。（4）、硝普钠：50mg加入5%GS1000ml，缓慢静脉注射，用药不宜超过72

20、小时。但对胎儿有影响，不宜在妊娠期使用。5、扩容：一般不用。仅用于严重的低蛋白血症，贫血，可选用人血清蛋白，血浆。全血等。6、一般不用。仅用于全身性水肿，急性心衰，肺水肿等,常用利尿剂呋噻咪，甘露醇等。7、适时终止妊娠：终止妊娠是治疗本病的有效措施。（1）、终止妊娠指征：、子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者;、子痫前期患者孕周已超过34周;、子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎已成熟者;、子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。、子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。(2)、终止妊娠方式:、引产:宫颈成熟者.先行破膜,羊水清亮

21、静滴缩宫素,尽量缩短产程。第一产程保持产妇安静和充分休息;第二产程会阴侧切,胎吸,低位产钳助产尽程;第三产程预防产后出血。、剖宫产:适用于有产科指征者,宫颈不成熟,不能短时间内经阴道分娩,引产失败,胎盘功能减退,胎儿宫内窘迫者。（3）、延长妊娠指征:、孕龄不足32周治疗好转,无器官功能障碍或胎儿情况恶化。、孕龄32-34周,24小时尿蛋白量5g;轻度胎儿宫内生长受限;胎儿监测指标良好等。三、子痫的处理:立即左侧卧位减少误吸,开放气道,建立静脉通道。1、处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。2、护理：保持环境安静，避免一切声光刺激；氧气吸入，防止舌咬伤；防窒息；防止

22、坠地受伤；密切注意患者一般情况，观察血压、呼吸、心率、脉搏，记录出入量。3、密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合症、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。【中医诊治】一、病因病机：（一）、肝风内动：素体阴虚，孕后赖精血以养胎，肾精益亏，肝失所养，心火偏亢，风火相煽，遂发子痫。（二）、痰火上扰：阴虚热盛，灼其精液，炼液成痰；或脾虚湿盛，聚液成痰，痰火交枳，上蒙请窍，发为子痫。二、辨证论治：（一）、肝风内动：1.证侯分析：肾精不足，肝阳上亢，则颜面潮红。心火偏旺，则心悸而烦。热扰神明，则昏不知人。风火相煽，筋脉挛急，则手足抽搐。舌红苔薄黄，脉弦滑数，均为心肝二经热级生风

23、之侯。2.治法：平肝熄风。3.方药：羚角钩藤汤。（二）、痰火上扰1.证侯分析：心肝热盛，灼精伤液，炼液成痰，痰火上扰清阳，则昏不知人，气粗痰鸣。痰阻经脉，精血输送受阻，肝失濡养，肝风内动，则四肢抽搐。舌红苔黄腻，脉弦滑，乃属痰热内盛之征。2.治法：清热，豁痰，开窍。3.方药：牛黄清心丸加竹沥。【预防】一、建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。二、加强健康教育，自觉产前检查。三、指导孕妇合理饮食与休息：进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬菜水果，减少动物脂肪及过量的盐，保持心情愉快和足够休息。四、补钙预防妊娠高血压疾病。异位妊娠【概述】受精卵着床于子

24、宫体腔以外者，称异位妊娠，以输卵管妊娠最常见，其次是卵巢妊娠，腹腔妊娠，宫颈妊娠，常见病因为：慢性输卵管炎，输卵管发育或功能异常，盆腔子宫内膜异位症，宫内节育器等也可引起异位妊娠。【临床表现及诊断】一、临床表现1、停经、腹痛和不规则阴道流血为典型三大症状。2、异位妊娠破裂，可有大量腹腔内出血，表现为面色苍白，四肢厥冷，脉搏快，血压下降等休克表现。3、腹部检查，下腹部有明显压痛，反跳痛，肌紧张。出血多时有移动性浊音。4、盆腔检查，阴道后穹窿饱满，触痛，宫颈着色，有抬举样痛，子宫稍大，质软，小于停经月份，一侧附件区可触及大小形态不定，界限不清，触痛明显之包块。二、辅助检查1、后穹窿穿刺或腹腔穿刺抽

25、出暗红色不凝血液即可确诊。2、B超可见子宫以外妊娠囊。3、血 HCG增高，低于正常宫内妊娠 HCG水平。4、诊断性刮宫。仅用于阴道流血多不能排除宫外孕者。刮出物有绒毛组织可确诊宫内孕，但应排除宫内、宫外同时妊娠情况。5、腹腔镜检查。适于输卵管妊娠未破裂或流产型，或与病因不明急腹症相鉴别。有内出血伴休克者禁忌此种检查。三、鉴别诊断1、流产。2、急性输卵管炎。3、急性阑尾炎。4、黄体破裂。5、卵巢囊肿蒂扭转。【治疗】一、治疗原则，一经确认，应积极采取治疗措施。二、治疗措施：1、有明显腹腔内出血，抗休克同时，急诊手术，切除病变输卵管。2、无子女且输卵管有保留可能者行保守手术。3、未破裂或内出血不多者

26、，可在腹腔镜霞完成。4、未破裂或内出血不多要求保留生育功能者、病灶直径3cm，血-HCG3000U/L可行化学药物治疗，甲氨喋呤50mg肌注，每周1次，可用3次。【中医诊治】一、病因病机：（一）、气虚血瘀：素禀肾气不足，或房事不节，人流堕胎，损伤肾气；或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，中气不足。气虚运血无力，血行淤滞，以致孕卵不能及时运达子宫，而成异位妊娠。（二）、气滞血瘀：素性抑郁，或忿怒过度，气滞而致血瘀；或经期产后，余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀气滞。气滞血瘀胞脉不畅，孕卵阻滞而不能运达子宫，而成异位妊娠。二、中医治疗：（一）、未破损期：1、症候分析：停经妊娠，故有早孕反应；孕卵在输卵

27、管着床发育，胞络淤阻，气血运行不畅，故患者附件有包块、压痛；孕卵滞于宫外，生长受阻，则阴道出血淋漓；脉弦滑为妊娠之征。2、治法：活血化瘀，消癥杀胚。3、方药：宫外孕号方加蜈蚣、全蝎、紫草、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。（二）、已破损期：1、休克期：（1）、证侯分析：孕卵停滞于子宫以外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓；亡血心神失养，故烦躁不安；脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之象。（2）、方药：生脉散合宫外孕号方加人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地 山萸肉 车前子 牛膝 赤芍 丹参 桃仁。2、不稳定型：（1）、证侯分析：脉络破损，络伤血溢，离经之血血瘀于少腹，则腹痛拒按；血蓄少腹，日久不去，则淅成包块；瘀血内阻，新血不得归经，故阴道出血；气随血泄,气血虚弱,则头晕神疲;气血骤虚,脉道不充,故脉细缓。(2)、治法:活血化瘀佐养气。(3)、方药:宫外孕号加党参,黄芪。3、包块型:(1)、证候分析:络伤血溢于少腹成瘀,瘀积成癥,故腹腔血肿包块;癥块阻滞气机,则下腹坠痛;舌质黯,脉细涩为瘀血内阻之象。(2)、治法:活血化瘀,消癥。(3)、方药:宫外孕号方。盆腔炎女性内生殖器官及其周围