体检中心质量控制标准.docx

1、体检中心质量控制标准体检中心质量控制标准健康体检质量控制标准（试行）为了加强医疗机构健康体检质量管理，建立和完善健康体检质量管理和质量控 制体系，规范健康体检工作，对健康体检工作质量进行科学、正确的评估，提 高我市健康体检质量和服务水平，特制定健康体检质量控制标准。一、资源配置 （必备条件）1、 场地及建筑有相对独立的体检场所及候检场所，建筑总面积不少于 400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。2、 人员结构及资质（1） 至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职 从事主检工作。（2） 每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。（3）

2、 从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫 生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效 的执业证书。（4） 至少具有10名注册护士。（5） 至少具有1名健康管理师。3、 专业设置至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、 检验科及心电图检查室。4、 执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可。二、 质控管理1、 有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装 订成册。2、 有专（兼）职工作人员负责质量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷。3、 定期进行质量检查，定期对健康体检过程中的医疗缺陷进

3、行统计、分析，定 期召开质控会议，对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题 整改落实，并有记录。4、 及时上报医疗安全不良事件，并有记录。5、 建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救 ，并有记录。&建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理，反馈意见及处理意见记 录真实。三、 服务体系1、 体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行。2、 设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容等，方便受检者进行体检。3、 体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流，有基本的便民设施。4、 发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个 人对体检工作

4、的满意度95%四、安全管理1、 具备完善的各类应急预案。2、 抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐备 处于有效期，应定期检查并有记录。3、 体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中能够有效保护受检者隐 私。五、 仪器设备管理1、 具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管理符合相关要求，医疗 器械、消耗品的购置和使用符合国家相关规定。2、 有专人对各种仪器设备进行定期校正及维护，并有记录。六、 信息化管理1、 具有并应用信息化健康体检系统。2、 配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案。七、 体检报告质量管理1、体检报告及时、完整、规

5、范、准确。体检报告至少含有个人基本信息、各科 体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、 体检小结及疾病解释等内容。八、 疾病通知、危急值报告及传染病报告管理1、 设有专人负责疾病通知、危急值报告及传染病报告。2、 对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录。3、 及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定。九、 健康管理1、 开展健康管理工作，建立健康档案。2、 开展健康咨询和健康教育讲座，健康干预措施合理。十、医院感染管理1、 设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施。2、 院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、

6、职业暴露防护、医务 人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。3、 工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准 预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法，消毒、灭 菌等。十一、实验室质量管理1、 检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，遵照实施并记录。2、 检验项目符合卫计委医疗机构临床检验项目目录（2013年版）范围3、 检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录，实验室环境能够保证 检验设备正常运行。4、 检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有 效通风。5、 开展实验室室内质量控制及参加室间质评活

7、动。6有生物安全管理程序，制定并落实样本管理制度。十二、影像质量管理1、 具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行，至少包括设备定期 检测制度，胶片质量评估制度，诊断质量评估制度，影像资料自查、互查制度， 并有执行记录。2、 放射科相关资质符合要求。3、 具有放射卫生防护管理制度，包括医用射线装置使用、检修与维护制度 ，受 检者防护制度，放射设备安全操作规程，并有相关记录。4、 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度。5、 放射检查项目设置合理，严格按照卫生部办公厅关于规范健康体检应用放 射检查技术的通知（卫办监督发2012148号）执行。十三、继续教育、科研课题、科研论文管理1、 医

8、护人员继续教育培训、考核符合相关规定。2、 申报科研课题，撰写科研论文，为当地卫计委制定决策提供帮助。附件重庆市健康体检质量考核评分表考核单位： 间： 年者：考 核 内 容 及 分 值考核评价内容检杳 方法评分 标准扣 分 及 理 由得 j分、资 源 配 置（ 必 备 条 件）（2 0 分）1场地及建筑（1）有相对独立的体检场所及候检场所（2分）（2）建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查至 使用面积不少于6平方米（3分）现场 查看健康 体检 场所 不是 相对 独立 不合 格， 扣2 分； 建筑 面积 或使 用面 积低 于基 本标 准低 限为 不合 格， 并扣 3分2、人员结构及资质 抽

9、查（1） 至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任 相关职资格的执业医师专职从事主检工作（2分） 岗位（2） 每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职 人员务任职资格的执业医师（1分） 医（3） 从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师 师执发现 无资 质、非卫 技人 员执资格证书，并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术 资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效的执业证书（3分）（4） 至少具有10名注册护士（ 1分）（5） 至少具有1名健康管理师（1分）业证 书、医 师资 格证 书 等复 印 件， 心电 图需 要心 内科 或影 像专 业医 师出报 告， 特殊 岗位 需持 证卜 岗

10、业、无本 机构 注册 证书 不合 格，并扣 相应 分值3、专业设置：至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻 喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室（3分）现场 查看必设 诊疗 科目 不齐 全为 不合 格， 并扣3分4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执 业许可（4分）现场 查看无卫 生行 政部 门颁 发的“健 康体 检” 执业 许可不合 格， 并扣 4分、质量 控 制 管 理（30分）1、有健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操 作规程等（8分）现场 查看 相关 资料， 并抽 查相 关记 录每缺 少一 种资 料扣2分2、设有质量与安全管理小组，有专（兼）职人员负责质

11、 量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷，有记录（5 分）无质 量与 安全 管理 组织 不得 分，无相 关工 作记 录扣3分3、定期进行质量检查，有记录，定期对医疗缺陷进行统 计、分析（3分）未定 期进 行质 量检 查扣2 分， 无医 疗缺 陷统 计、 分析 扣1 分4、定期召开质控工作会议，对科室存在冋题进行分析、 讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录 （5分）未定 期召 开质 控工 作会 议或 无记 录扣5分， 未对 存在 问题分 析、讨 论、 提出 整改 措施扣3分5、建立漏诊、误诊登记，及时米取补治措施进行相应补 救，并有记录（2分）无相 关记 录扣2分6建立单位、科间和个

12、人反馈意见登记，并及时处理， 反馈意见及处理意见记录真实（5分）无相 关记 录扣5分7、及时上报医疗安全不良事件，并有记录（2分）未及 时上 报医 疗安 全不 良事 件或 未记 录扣2分、服 务 体 系（8 分）1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价 标准执行（2分）现场 查看，并抽 查相 关记 录体检 套餐 设置 不合 理扣1 分， 体检 项目 价格 未严 格按 照国家物 价标 准执 行扣1分2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容， 方便受检者进行体检（2分）无体 检中 心布 局图、体检 流程 图、 健康 宣教 内容 扣2 分3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分

13、流（2 分）服务 流程 不规 范扣2分4、有基本的便民设施（1分）无基 本的 便民 设施扣1分5、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合 理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度 95% （1 分）未发 放客 户意 见征 求表 或未 及时 处理 并回 复客 户提 出的 合理 意见 扣1分四、安 全 管 理（6分）1、具备完善的各类应急预案（2分）现场 查看， 并抽 查相 关记录无各 类应 急预 案扣2分2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并 有记录；抢救药品齐备处于有效期，应定期检查并有记 录。（2分）抢救 设 备、 抢救 药品 不齐 备扣1 分， 无定 期检 查记 录扣1

14、分3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中 能够有效保护受检者隐私（2分）体检 医师 未严 格执 行各 项诊 疗技 术操 作规 范扣2分五、仪 器 设 备 管 理（4分）1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管 理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国 家相关规定（2分）现场 查看， 并抽 查相 关记录无健 康体 检要 求的 仪器 设备 扣1 分， 仪器 购置 和使 用不 符合国家 相关 规定扣1分2、各种体检设备定期校正及维护，有记录（2分）无相 关记 录扣2分六、信 息 化 管 理（2 分）1、具有并应用信息化健康体检系统（1分）现场 查看无信 息化 健康 体

15、检 系统扣1分2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制 度及网络安全预案（1分）未配 备专（兼 ）职 信息 系统 维护人 员， 无信 息化 管理 制度 及网 络安 全预 案扣1分七体检报告及时、完整、规范、准确，体检报告至少含有个 人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学 影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解 释等内容（3分）现场 抽查3份 体检 报告体检 报告 资料 不全 或不 规范扣3分（3 分）八、疾 病 通 知、危 急 值 报 告 及 传 染 病 报 告 管 理（5 分 ）1设有专人负责疾病通知、危急值报告、传染病报告（1 分）现场 查看， 并抽 查相

16、 关记录无专 人负 责疾 病通知、危急 值报告、传染 病报 告扣1分2、对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结 果，并有随访记录（3分）无高 危异 常检 查结 果登 记、 通知、随访 记录 扣3 分3、及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定（1 分）传染 病上 报不 符合 国家 相关 规定扣1分九、健 康 管 理（3分1、建立健康档案（1分）查看 相关 资料未建 立健 康档 案扣1分2、开展健康咨询、健康教育讲座，有记录（2分）未开 展健 康咨)询、健康 教育 讲座 或无 相关 记录扣2分十、医院感染控制(6分1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关 工作记录及改进措施（2

17、分）现场 抽查，并查 看相 关记 录无相 关工 作记 录及 改进 措施扣2分2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔 离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用 品管理等需严格遵守相应管理制度。（2分）无相 关制 度扣1 分， 未严 格执 行相 关制 度扣1分3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义， 医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确 使用，锐器伤后的紧急处理方法等（2分）根据 抽查 情况 扣分十一、实验室质量管理(6分1、检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，遵照 实施并记录（1分）现场 查看， 并抽 查相 关记录检验 科无 质量 管理 制度 及

18、检 验项 目作 业指 导书 或未 遵照)实施扣1分2、检验项目符合卫计委医疗机构临床检验项目目录 （2013年版）范围（1分）检验 项目 不符 合卫 计委医 疗机 构临 床检 验项 目目录（20 13年 版） 范 围扣 1分3、检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记 录，实验室环境能够保证检验设备正常运行（1分）无相 关制 度及 记录扣1分4、检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验 区有生物安全标识，有效通风（1分）检验 科布 局不 合理 或标 识不 清晰扣1分5、开展实验室室内质里控制及参加室间质评活动（1 分）未开 展实 验室 室内 质量 控制 及室 间质评活 动扣1分6有生

19、物安全管理程序，制定并落实样本管理制度（1 分）无相 关程 序及 制度扣1分十、影 像 质 量 管 理（4分）1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执 行（1分）现场 查看， 并抽 查相 关记录无健 康体 检医 学影 像质 量保 障的 相关 制度 或未 严格 执行 扣1 分2、放射科相关资质符合要求（1分）放射 科相 关资 质不 符合 要求扣1分3、具有放射卫生防护管理制度及放射设备安全操作规程（1分）无放 射卫 生防 护管 理制 度及 放射 设备 安全 操作 规程 扣1 分4、医学影像诊断报告规范（1分）医学 影像 诊断 报告 不规 范扣1分十三、继续教育、科研能力(3分1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定（1分）现场 查看， 并抽 查相 关记录继续 教育 培训、考核 不符 合相 关规 定扣1分2申报科研课题（1分）近2 年无 工作 人员 申报 科研 课题扣1分3、撰写科研论文（1分）近1 年无 工作 人员 撰写 并发 表科 研论 文扣1分