手术室安全质量目标.doc

1、手术室质量与安全目标 一.严防手术患者、手术部位及术式错误。 1. 建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。 2. 手术病人接送程序严格遵守广东省卫生厅编写的护理工作管理规范的手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。 3. 建立与实施手术前确认制度，设立广东省护理文书规范中的手术专科护理单。 4. 按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。 5. 按照术前准备单内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。6. 按照手术安全核对单内容，在

2、麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。 二、严防手术物品遗留体内。1. 建立手术物品清点制度及工作指引。 2. 按照手术护理记录单中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。3. 器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。4. 及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。 5. 关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口

3、。6. 清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。 7. 如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在手术护理记录单的“术中特殊记录”栏中记录备案。 三、严防病人意外伤发生。 1、防坠床：建立手术病人安全运送工作指引，择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须有手术医生、麻醉医生、护士共同护送；建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术室间，低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，

4、并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。 2、防管道脱落：严格遵守临床护理技术规范中的各管道护理原则；建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 四、严防手术患者低体温。 1、病人进入手术间1小时室温应调至2628，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在2224之间。 2、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。 3、设有液体加温（恒温）箱，温度设定为37。专人管理，定期清洁。 4、输入液体应加温至37一38左右方可输入。新鲜

5、全血和成分血应严格掌握温度，以37左右为宜。 5、如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37一38后方可供应手术台上使用。 6、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。 五、手术体位安全舒适。 1、建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。 2、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。 3、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。 4、在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆

6、放过程。 5、建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。 6、截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。 7、建立术前访视评估和术后随访机制。 六、提高用药安全。 1、注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰；看起来或听起来类似的药物分开放置；手术室不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。 2、有误用风险的药品要严格管理。 3、手术台上所有的药物、盛药物的容器（如注射器、杯子、碗）必须有明确的标签、标签上注明药物名称，浓度，剂量。在第一种药物未做好标示

7、前，不可加第二种药物上台。 4、所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量（如24小时内不使用，注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间），并有准备抽取药物者与核对者签名。 5、每台手术病人设立术中输液卡，记录输液时间、输液名称、量、及加入输液中的药物名称、剂量，双人核对并签名 七、手术植入物安全。 1、所有植入物使用必须符合医疗器械和药品准入制度及相关规定。建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证。 2、外来器械（包括厂商提供骨科植入物专

8、用手术器械）必须在手术开始的24小时前送到手术室，手术室接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌。 3、植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。 4、一般情况下快速灭菌、等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性病人需要骨钉、钢板等）时应记录备案后，才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完个的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视为特例，而不是操作常规。对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施，以便日后改善。 5、植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两分，一份留病历（粘

9、贴在手术护理记录单或其它指定位置），另一份保存于设备科或药械科。 6、可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用剩余部分，不可再包装使用。例如：可吸收吻合器、可吸收闭合夹。八、安全、正确留置手术标本。 1、标本储存间应具有独立功能，有专人负责标本留置的监测和保管。 2、设立手术标本存放专柜，建立标本留置、送检的制度及操作流程。 3、器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。 4、标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。 5、冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴

10、上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科，并与病理科做好签收手续，立即送检。 6、建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。 九、安全、正确使用电外科设各。 1、建立电外科设备管理制度，专人保管、维修，建立操作规程，使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修、保养。 2、手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套筒，以备电刀笔不用时存放。 3、对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。 4、对体内存放有心脏起搏器、金属植入物（钢板等）、人工电子耳蜗、脑部深层刺激器、

11、脊椎刺激器等植入物的病人，应使用双极电凝器。 5、使用电外科设备后应在手术护理记录单上做好记录。 十.严防手术室的医院感染。 1、新建、改建和扩建手术室，应遵循医院洁净手术部建筑技术规范的要求及相关法规，根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区、清洁区、污染区。各区域之间有清晰的标志，不同区域之间应设隔断门。 2、手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处理，无集中处理的手术室，清洗、消毒及监测工作应符合卫生部2009年消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范及清洗消毒及灭菌效果监测标准：凡进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触皮

12、肤、粘膜的诊疗器械、器具应进行消毒；被阮毒体、气性坏疽及不明原因传染病病原体污染的器械有特殊处理流程。 3、预防性应用抗生素应在全身麻醉诱导期或手术开始前0.5-1小时内输注完毕。 4、贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人 的无生命物体（包括医疗器械）后。 5、医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 6、对特殊感染和耐药菌感染的患者，手术安排和术后手术间和用物按有关规定处理。 7、手术病人皮肤准备时，毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除，毛发的去除最好用电动发剪。根据手术病人年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。 8、手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。人工关节、人工椎体，钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术， 手术室洁净度应达到百级以上的标准，人工关节置换手术间净面积应不小于40m2。