心内科工作手册最终稿1129.docx

1、心内科工作手册最终稿1129心内科科工作手册第1章 质量与安全管理（一）、科室质量与安全管理小组组成 （二）、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 （三）、科室医疗质量与安全管理工作制度 （四）、科室质量与安全管理小组工作计划 （五）、科主任岗位资质要求及岗位职责（六）、临床医生分级管理措施及各级医生职责（七）、心脏介入室各级医务人员工作职责第2章 科室工作制度（一）、急危重病人组织抢救及报告制度（二）、医嘱制度（三）、出院指导与随访管理制度（四）、转科、转院管理制度（五）、住院时间超过30天患者管理与评价制度（六）、心内科医师查房制度（七）、心内科住院总医师查房制度（八）、心内科室大查房（教学

2、查房）制度（九）、心内科病例讨论制度（十）、心内科值班医师岗位要求（十一）、心内科会诊制度（十二）、心内科抢救及抢救室管理工作制度（十三）、心内科门诊管理制度（十四）、CCU工作制度（十五）、监护病房的业务管理（十六）、CCU消毒隔离规定（十七）、CCU转出病人的终末处理（十八）、交接班制度（十九）、CCU预防血管相关性感染的规定（二十）、CCU各种通道更换的规定（二十一）、CCU保洁制度（二十二）、心内科科研管理条例（二十三）、心内科在职研究生管理办法（二十四）、心血管内科进修人员教学管理条例（二十五）、心血管内科本科室教学管理条例 （二十六）、湖南省株洲市中心医院心血管内科专科医生培训计划

3、（二十七）、心内科危急值报告及登记制度 第三章 心内科医疗技术管理相关制度（一）、临床新技术新项目准入管理制度 （二）、医疗技术风险预警机制及处理程序（三）、心内科医疗损害处置预案（四）、湖南省株洲市中心医院心内科医疗事故处理预案（五）、高风险诊疗技术操作资格授权管理制度 第四章 应急预案（一）、停电和突然停电的应急预案及程序 （二）、停中心吸引应急预案及程序（三）、停中心供氧应急预案及程序（四）、停水应急预案（五）、失窃的应急预案及程序（六）、消防紧急疏散患者应急预案及程序（七）、手术中突然停电的应急预案及程序（八）、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序（九）、吸氧时中心吸氧装置出现故障的应

4、急预案及程序（十）、吸痰时中心吸引装置出现故障的应急预案及程序（十一）、心脏介入诊疗并发症应急预案与工作流程第五章 常见操作规程（一）、电除颤（二）、心肺复苏术（三）、气管切开术第六章 疾病诊疗规范（1）、急性左心功能衰竭服务流程（2）、急性心肌梗死急诊服务流程（3）、恶性心律失常急诊服务流程（4）、急危重病人抢救流程（5）、过敏反应抢救流程（6）、成人无脉性心脏骤停抢救流程（7）、高血压危象抢救流程（8）、致命性快速性心律失常抢救流程（9）、缓慢性心律失常抢救流程第一章 质量与安全管理科室质量与安全管理小组组成为健全医院医疗质量与安全体系管理，医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织，即

5、心内科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下： 组 长：科室主任郭书红 副组长：科副主任陈卿、科室副主任曾维理、科室副主任吴健、科室副主任谢喜仁、护士长胡红玉 组 员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成科室医疗质量与安全管理小组下属：医疗技术管理小组组 长：科室副主任陈卿 副组长：科室副主任谢喜仁、科室副主任曾维理、科室副主任吴健、护士长胡红玉 组 员：唐江主治医师、何勇主治医师药事管理小组组 长：科室主任郭书红 副组长：科室副主任曾维理、科室副主任陈卿 组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、副主任医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师文章、主治医

6、师阳毅临、主治医师卢艳艳、主治医师唐亮、抗菌药物管理小组组 长：科室主任郭书红 副组长：科室副主任曾维理、科室副主任陈卿 组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、副主任医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师文章、主治医师符孝磊、主治医师卢艳艳、主治医师刘公理医院感染管理小组 组 长：科室副主任郭书红副组长：科室护士长胡红玉组 员： 副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、主治医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师何勇、监护室护士马慧锋临床路径与单病种管理小组组 长：科室副主任陈卿 副组长：副主任医师曾维理组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、主治医师谢秋平、主治医师朱科、主治医师文章病案质量控制管

7、理小组组 长：科室副主任曾维理组 员：副主任医师谢喜仁、主治医师李晶曦、主治医师文章、副主任医师何勇临床输血管理小组组 长：科室副主任郭书红副组长：科室护士长胡红玉组 员：副主任医师陈卿、主治医师曾维理、主治医师文章、主治医师李晶曦、主治医师符孝磊医师定期考核与培训（三基）管理小组组 长：科室副主任郭书红科室副主任曾维理、科室副主任陈卿 组 员：副主任医师谢喜仁、副主任医师吴健、副主任医师谢秋平、主治医师查丽黄、主治医师文章、主治医师符孝磊、主治医师卢艳艳、主治医师刘公理护理质量与安全管理小组组 长：护士长胡红玉 副组长：田艳珍、盛欢、吴萍组 员：李定翠、向兰英、邵翠翠、朱江、杨红辉、袁安文、

8、马慧峰、谭恒、贺月平、张睿、周靖科室质量与安全管理小组护理质量与安全管理小组临床输血管理小组病案质量控制管理小组临床路径与单病种管理小组医院感染管理小组抗菌药物管理小组药事管理小组医疗技术管理小组医师定期考核与培训（三基）管理小组 科室医疗质量与安全管理小组职责分工1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。 2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学

9、科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。 7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。 8、科室

10、病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率90%。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照湖南省住院病历书写规范和湖南省住院病历书写质量评分标准进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。 科室质量与安全管理小组管理工作制度一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长，与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室

11、二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、

12、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。七、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 科

13、室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。2014年科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠

14、纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心

15、制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是

16、进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、真确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患

17、者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。心内科科主任岗位资质要求及岗位职责 1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。 2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3、根据

18、医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 4、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。 5、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。 6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。 8

19、、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。 9、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。 10、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。 11、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。 12、应具备的基本条件和任职资格：（1）、工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。（2）、工作能力：对本专业临床及行政管理工作，

20、具有全面的组织管理能力。 （3）、副主任协助主任负责相应的工作。 临床医生分级管理措施及各级医生职责临床主任医师、副主任医师职责（三级医师）1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究

21、工作。心血管内科主治医师职责（二级医师）1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、

22、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。心血管内科住院医师职责（一级医师）1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要

23、特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员每天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，按门诊、急诊工作制度进行工作。心血管内科总住院医师职责1、在科主任领

24、导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。3、负责组织和参加科内疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时，代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。5、组织病员出院及死亡病例讨论，做好病死率、治愈率、感染率、床位周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。6、负责各级医师排班及书写各种手术通知单。心血管内科实习医师职责1、实习医师必须遵守学校和医院的各项规章制度，屈行实习

25、医师工作职责，不迟到、不早退，严格请假制度，实习期间无寒、暑假，其他法定节日随实习科室安排。2、在上级医师的指导下，每个实习医师应负责管理68张病床，对病员必须关心爱护，经常了解病人的病情变化、思想情况，不允许有因个人学习而损害病人健康的行为。3、实习医师接到新病人后，应在上级医师的指导下，采集病史，体格检查，并在次日查房前完成病历，提出诊断和处理意见。4、实习医师应根据病人病情需要，填写化验单、x线检查申请单及一舶医嘱、处方，且必须经上级医师检查并签字。各种检查报告及时贻上保持病史资料的完整、清晰。5、实习医师必须经常深入病房，了解病情，记载病情记录。6、实习医师应遵守病房、门诊的各项规章制

26、度，实行24小时负寅制，并参加病房的夜间值班、节假日值班及危重病人的抢救值班。7、实习医师分管的床位需请他科会诊时，实习医师应陪同会诊医师前往。对再入院或转科者，实习医师应复习以往的病历，根据人院经过和检查结果，再写入院或转科记录。8、在上级医师指导或允许下，实施各种诊治操作及手术，未经允许不得擅自单独进行。9、实习医师在完成治疗工作的同时，亦应学习护理知识，协助护士做治疗(包括：抽血、补液、灌肠等)以及手术前皮肤准备等。10、实习医师要参加科室的病例讨论、临床病理讨论、学术报告、死亡病例讨论、教学查房等。11、实习医生在学习和丁作中必须谦虚谨慎、艰苦踏实若因不负责任而造成差错或事故，应视情节

27、轻重给予批评和处分。心血管内科进修医师职责1、在进修期间要服从医院及科室的领导，遵守各项规章制度，培养良好的服务态度和工作作风（特别是请假制度，应按规定办理请假手续，休假后应按时到院）。2、在上级医师指导下，负责管理一定数量的病床。3、自已分管的病床收住新病人后，要和上级医院一起及时检查病人，并认真书写病历和各项记录。4、除每天随同上级医师查房外，要经常巡视病人。对急症、危重病人应随时向上级医师汇报。未给予处方权的医师，所开的各种申请单、医嘱和处方，经上级医师签字后方能生效。5、根据技术水平情况经科主任审查并请示医务科批准，给予处权后，方能单独处理病人，同时有责任带好实习医师。6、在上级医师指

28、导下，完成可以胜任的检查、治疗及手术操作。7、病人出院、转院或转科应及时和上级医师一起检查和处理病人，交待有关事项，及时完成病历书写，并请上级医师审阅签字。心脏介入室各级医务人员工作职责1、心脏介入室在科主任领导下，由分管科副主任具体负责。科主任负责每月的工作人员安排；2、科主任负责心脏介入的重大决策、日常工作人员安排；3、分管副主任具体负责心脏介入工作，参与介入治疗的讨论及介入治疗术者的安排，遇疑难高风险危重病人应向科主任汇报；4、心脏介入室轮值医师由具有一定介入经验的主治医生或高年资住院医师担任，负责组织手术讨论、手术安排、报告发放及急诊排班；心脏介入室专职护士负责介入手术护理、介入耗材的

29、保管、手术记账、手术资料的保管。第二章 科室工作制度急危重病人组织抢救及报告制度1、凡遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作必须按照本制度执行。对于一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理。2、医院成立由主管院长、医监办主任、急诊科主任、麻醉科主任和有关科室负责人共同组成的急救委员会，负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。各科室和参加医疗抢救的人员必须听从指挥，服从安排，不允许以客观情况为理由而延误抢救时机。否则，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分。3、当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方

30、面应及时报告：正常工作时间向医监办，非正常工作时间或节假日向医院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救；医监办或总值班人员应及时向主管院长或院长或值班院领导报告，并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。院内其他相关科室应全力协助。4、医监办须按期安排急救“二线班”。选派责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师轮流担任。在担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医监办或医院总值班室报告，及时给予调整。5、急诊科值班人员必须坚守岗位，履行职责。急诊二线值班人员和救护车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限10分钟内赶到值班室或

31、急诊科接受抢救任务。凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给予严肃处理。 6、危重患者抢救工作的主持者为：（1）科室（副）主任。（2）医疗专业组组长。（3）科室（副）主任或医疗专业组组长不在现场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科室主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科室主任须及时协调高级职称医师参加抢救。7、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医监办和医疗安全办。8、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。9、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并