社区常见病用药原则.docx

1、社区常见病用药原则1.1 脑血管病及其用药1.1.1 缺血性脑血管病及其用药脑血管病具有高发病率、高致残率和高死亡率特点，对缺血性脑血管病的治疗不仅要追求急性期的安全、有效、及时，同时还要重视危险因素的干预，做好一级预防和二级预防工作。现重点介绍短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和脑血栓形成的药物治疗。 1.1.1.1短暂性脑缺血发作的药物治疗 1抗血小板药 ：对TIA 尤其是反复发生TIA 的患者应首先考虑选用抗血小板药(见第4章-心血管系统疾病用药)。(1)环氧酶抑制药：大多数TIA患者首选环氧酶抑制药阿司匹林(ASA)。剂量为一日50150mg

2、，顿服。 (2)酸磷酸二酯酶抑制药：酸磷酸二酯酶抑制药的缓释制剂双嘧达莫(DPA)(200mg)，联合应用小剂量阿司匹林(25mg)，可加强其药理作用，一日2次。(3)有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用二磷酸腺苷受体拮抗药(ADP)氯吡格雷，常用剂量为一日75mg。 (4)频繁发作TIA时，也可考虑选用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制药奥扎格雷静脉注射。 2抗凝药；抗凝治疗目前不作为TIA 的常规治疗，但临床上对于伴发房颤和冠心病的TIA 患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA患者、椎-基底动脉TIA患者及抗血小板治疗无效的患者可考虑选用抗凝治疗。通常选用低分子量肝素(见第4章

3、-心血管系统疾病药)，也可选用普通肝素(见第4章-心血管系统疾病用药)，但应密切监测凝血功能。3降纤药：对存在血液成分的改变(如纤维蛋白原含量明显增高的患者)或频繁发作但以其他治疗无效的患者可考虑选用降纤酶。 4扩容药：心功能不全者禁用。可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。5钙通道阻滞药：血压低者慎用，可扩张脑血管，防止脑动脉痉挛。可选用如尼莫地平、氟桂利嗪。6其他药：川芎嗪、银杏叶提取物等具有活血化淤、改善微循环、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩晕。偶尔也可选用罂粟碱。1.1.1.2 脑梗死的药物治疗脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以

4、分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗(特别注意血压的调控)的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1 个月)，恢复期(26 个月)和后遗症期(6 个月以后)。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在1.5；48 小时内接受过肝素治疗(aPTT 超出正常范围)。 血小板计数100109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg； 妊娠期妇女。 3)溶栓药物治疗方法： 尿激酶：100万150万IU，溶于氯化钠注射液100200ml中，持续静脉滴注30min。(见第4

5、章-心血管系统疾病用药) 阿替普酶(t-PA)：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉注射10% (1分钟)，其余剂量连续静脉滴注，60分钟滴完。静脉溶栓治疗首选t-PA，无条件采用t-PA时，可用尿激酶替代。4)溶栓治疗时的注意事项： 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2小时内每15分钟测定一次，随后6小时内为每半小时测定一次，此后，每1小时一次，直至24小时。如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用-受体拮抗药，如拉贝洛尔。亦可选用压宁定等。如收缩压230m

6、mHg或舒张压140mmHg，可静脉滴注硝普钠。 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg，连续10日，以后改为维持量75100mg。 (2)降纤治疗 脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液黏滞度增高。可选用降纤酶。可显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成，适用于合并高纤维蛋白原血症患者。但应注意监测纤维蛋白原水平，降至1.3g/L以下时,出血倾向会增加。(3)抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。可选用普通肝素、低分子量肝素。抗凝治疗的原则为：1)一般急

7、性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝药。 2)使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 小时内使用抗凝药。 3)如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝药： 心源性梗死(如人工瓣膜、心房颤动，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。 缺血性卒中伴有活性蛋白C 或S 缺乏、蛋白C 抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子量肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。 (4)抗血小板药：大多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早(最好48 小时内)开始使用阿司匹林，溶栓

8、的患者应在溶栓24 小时后使用阿司匹林。具体可参见TIA的治疗。 (5)扩容治疗：对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死(如分水岭梗死)可酌情考虑扩容治疗，如低分子右旋糖酐，但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。 4其他药物：川芎嗪、银杏叶提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等，对缺血性卒中的预后有所帮助。常用的还有胞二磷胆碱、尼麦角林、氢化麦角碱、吡拉西坦、茴拉西坦、奥拉西坦、尼莫地平等。曲克芦丁、己酮可可碱等有时也可选用。 5二级预防：(1)高血压：应用抗高血压药的原则是既要有效和持久地降低血压，又不至于影响重要器官的血流量。各类型的抗高血压药均可选择(第4章-心血管系统

9、疾病用药)。(2)高血脂：羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)降脂药不仅能有效降低TCHO及LDL水平，还能稳定斑块，从而减少卒中的发生。(3)高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。叶酸与维生素B和B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平。一般人群应以饮食调节为主，对高半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸2mg(第6章-血液系统疾病用药)和维生素B6 30mg、B12 500g予以治疗。1.1.1.3 脑栓塞的药物治疗脑栓塞(cerebral embolism)强调不同病因不同治疗，最好能去除栓子来源。非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源

10、性栓塞患者二级预防可使用华法林抗凝治疗，剂量为一日24mg，国际标准化比值(INR)应控制在2.03.0 之间。1.1.1.4 腔隙性脑梗死的药物治疗腔隙性脑梗死(lacunar infarction)以预防为主，服小剂量阿司匹林，一次75150mg，一日1次。积极控制血压、血糖、血脂。急性期治疗以改善血液循环为主。一、抗高血压药的分类按照中国2005年高血压指南分为6类：利尿药、肾上腺素 受体拮抗药、钙通道阻滞药(CCB)、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)、血管紧张素受体拮抗药(ARB)和 受体拮抗药(2007年ESC/ESH公布的指南中已不将 受体拮抗药列为一线治疗高血压药物)。1利尿药

11、：通过利尿排钠，降低容量负荷，改善增高的血压。主要具有降压作用的排钾类利尿药有噻嗪类(如氢氯噻嗪、氯噻嗪)及袢利尿药(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)；兼有排钾及扩血管作用的利尿药(如吲达帕胺)；以及排钾、保钾双重作用的固定复方制剂与规格(如氢氯噻嗪/阿米洛利)。2肾上腺素受体拮抗药：通过降低心率及交感活性使心排血量降低从而起到降压作用。常用于高血压治疗的受体拮抗药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔和拉贝洛尔等。3钙通道阻滞药(CCB)：通过拮抗平滑肌上的L-型钙离子通道从而发挥扩血管(二氢吡啶类)以及降低心排血量(非二氢吡啶类)的降压作用。二氢吡啶类CCB包括：硝苯

12、地平、非洛地平、尼群地平、氨氯地平、左-氨氯地平、尼卡地平和拉西地平等。非二氢吡啶类具有降压作用的药物：缓释地尔硫卓和缓释维拉帕米。4血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：通过抑制ACE酶使血管紧张素减少，增加缓激肽生成而降压。主要药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、咪哒普利等。(见4.9.1血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)5血管紧张素受体拮抗药(ARB)：通过拮抗血管紧张的AT1受体有可能继而激活AT2受体发挥降压作用。主要药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦等。(见4.9.2. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)6受体拮抗药：通过拮抗血管平

13、滑肌上的1受体，使血管扩张而降压。主要药物：多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪、乌拉地尔、酚苄明、妥拉唑林等。7固定复方制剂与规格：通过不同降压机制药物的小剂量联合起到协同降压、不良反应下降作用。主要药物：复方降压片、复方利血平/氨苯蝶啶片(降压0号)、氯沙坦/氢氯噻嗪、缬沙坦/氢氯噻嗪、厄贝沙坦/氢氯噻嗪、培垛普利/吲达帕胺、复方罗布麻等。二、高血压治疗药物选用原则1抗高血压药物的使用应当针对在有明确高血压或伴有靶器官损害及相关临床疾病的高血压患者。2降压治疗中本着个体化的原则，例如以容量增高为主的高血压或老年人以CCB和利尿药作为优先初始治疗，交感活性增高无代谢综合征的患者以肾上腺素受体拮抗药作为

14、初始治疗，有 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活或有蛋白尿的高血压患者以ACEI或ARB作为基础治疗。3高血压的治疗要本着时间治疗学原则，对非杓型(夜间高负荷血压)以及凌晨血压增高的患者可以选择长效、控释剂型抗高血压药物或改变服药时间，以保证全天的血压控制。4高血压分层治疗：(1)低危、中危组：患者通常无临床症状，常规以生活方式干预为主导治疗，当无效时可考虑药物治疗。如有代谢综合征可考虑首选ACEI或ARB。如无代谢综合征，但有心率偏快，可使用肾上腺素受体拮抗药。(2)高危和极高危组： 无危险因素但血压水平在3级(180/110 mmHg)或有12个危险因素而血压水平在2级(1601

15、79/100109mmHg)，通常在生活方式的干预基础上采用抗高血压药物治疗。治疗原则是要使血压值达标(140/90 mmHg)。一般应用2种以上药物的联合治疗。也可以应用固定复方制剂与规格。 有心脏靶器官损害(左室肥厚)，血压在1、2级水平的高危患者，超声心动图显示左室肥厚及左室舒张功能不全，但LVEF50%。通常应用ACEI或ARB联合非二氢吡啶类的钙通道阻滞药，或在肾上腺素受体拮抗药的基础治疗上联合CCB治疗。 有肾脏靶器官损害(蛋白尿或微量白蛋白尿)，血压在1、2级水平的高危患者，常伴有夜尿增多现象，尿常规或尿蛋白/肌酐比异常，或24小时尿蛋白排泄异常，eGFR 60 ml/min。临

16、床药物治疗以ACEI 或ARB作为基础抗高血压药物，通常采用双倍剂量，在血压没有达标时(130 /80 mmHg)可联合应用CCB。 有血管靶器官损害(颈、股等动脉内膜增厚或斑块)，血压在1、2级水平的高危患者，多数为高龄，血压以收缩压增高、脉压增大为特征。治疗方案以CCB联合ACEI或ARB为首选。 高危和极高危患者需要长期治疗。选择依从性好、不良作用小、降压质量高的药物(长效、高谷/峰(T/P)比值、高平滑指数)尽可能减少血压的波动，避免增加不良的代谢异常，以达到较好的改善靶器官损害，延缓疾病的进展，降低心血管发生和死亡的风险。5联合用药的原则：根据中国2005年高血压指南、2007年ES

17、C/ESH指南及美国JNC7指南，在以下情况下需要联合治疗:(1)2级以上高血压(160/100mmHg ，无危险因素及相关疾病)。(2) 高危以上高血压患者( 有3个以上危险因素及有靶器官损害和有相关心血管疾病)。(3)单药治疗血压仍未达标者。联合降压方式及方案：具有2种方式。第一种是固定复方制剂与规格的联合。它具有使用方便，临床依从性好的特点，但存在调节剂量不方便的缺点。新型2种药物的固定复方制剂与规格有氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪等。我国传统的多种药物组合的固定复方制剂与规格，如复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压片、珍菊降压片，也可用于单药控制不良的高血压。第二种是药物临

18、时组合的联合。它具有可根据疾病的和血压的程度调整剂量和品种特点，主张的联合是以联合机制协同、不良反应减少为原则。具体药物联合方案为： ACEI/ARB噻嗪类利尿药、 CCBACEI/ARB、CCB噻嗪类利尿药、CCB受体拮抗药三、特殊情况的处理(1)老年高血压：降压治疗对80岁以上的高龄老年高血压也是有益的。单纯收缩期高血压，小剂量利尿药或CCB是有效的，必要时可加ACEI/ARB。降压治疗时注意直立性低血压的发生。对于年龄65岁以上的老年人，收缩压降至140mmHg以下是困难的，因此建议收缩压目标为150mmHg。(2)高血压并发糖尿病：糖尿病的血压目标130/80mmHg，首选ACEI或A

19、RB，往往需要联合治疗，必要时加CCB或利尿药。(3)高血压肾脏病：血压目标为130/80mmHg，首选ACEI或ARB，必要时加CCB或襻利尿药。(4)高血压合并妊娠：选用硫酸镁、甲基多巴降压治疗是安全的，二氢吡啶CCB，肾上腺素受体拮抗药也是有效的。肼苯哒嗪静脉用药可用于高血压危象。(5)高血压危象(hypertensive crisis)：按照2005年中国高血压指南，高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症(Hypertensive emergencies)的特点为：血压严重升高(180/120mmHg)并伴发进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死

20、、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症(Hypertensive urgencies)是高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象治疗原则： 持续监测血压和尽快应用适合的抗高血压药，通常应采用静脉药物，如受体阻滞药乌拉地尔静脉制剂与规格，有心衰症状者可采用硝普钠静脉制剂与规格治疗，老年人或有冠心病的患者可考虑首选硝酸酯类静脉制剂与规格。 控制血压降低的速度，尽可能不要降得过快、过低，避免患者出现不耐受的症状。第一小时血压下降约25%左右。在以后的26小时内血压降至约160/100110mmHg。在2448小时内逐渐降

21、至原血压水平。 降压的幅度可维持在1级高血压水平(140159/9099mmHg) 对急性缺血性卒中，没有明确的临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将收缩压迅速降至100mmHg 左右(如能耐受)血脂调节药血脂异常通常指血浆中胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高，俗称高脂血症(hyperlipidemia)，实际上高脂血症也泛指包括高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。血脂异常是心脑血管病发病的危险因素，而许多有关降低胆固醇防治心脑血管病的研究结果表明，降低血浆胆固醇可降低冠心病、脑卒中事件发生的危险性。一、血脂异常分类血脂异常分类主要有三种。1继发性或原发性高脂

22、血症：区分血脂异常是否是继发性意义重大，有继发性病因者应针对病因治疗。2高脂蛋白血症的表型分型法：世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如、a、b、和V型。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型(表1)。表1血脂异常的临床分型分 型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症增高增高增高增高降低a、b、V3高脂血症的基因分型法：随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。二、调血脂治疗的目标根据2007年中国成人血脂异常防治指南，对血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值见表2。由于

23、血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性5中危：10年危险性510高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15极高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTC6.22mmol/L(240 mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160 mg/dl)TC5.18mmol/L(200 mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130 mg/dl)TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100m

24、g/dl)TC3.11mmol/L(120 mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)TC6.99mmol/L(270 mg/dl)LDL-C4.92mmol/L(190 mg/dl)TC6.22mmol/L(240 mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160 mg/dl)TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100mg/dl)TC4.14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/L(80mg/dl)TC 6.22mmol/L(240 mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160 mg/dl)TC5.18m

25、mol/L(200 mg/dl)LDL-C3.37mmol/L(130 mg/dl)TC4.14mmol/L(160 mg/dl)LDL-C2.59mmol/L(100 mg/dl)TC3.11 mmol/L(120 mg/dl)LDL-C2.07 mmol/L(80 mg/dl)三、血脂调节的药物临床上供选用的调脂药物可分为：(1) 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）；(2)贝丁酸类（贝丁酸类）；(3)烟酸类；(4)其他。他汀类(Statins)能显著降低TC、LDL-C和Apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病

26、事件减少有关。大多数人对他汀类药的耐受性良好，有0.52的病例发生 ALT及AST升高，且呈剂量依赖性。胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。他汀类和贝丁酸类合用可能会增加发生肌病的危险。在启用他汀类药物时，要检测ALT及AST和肌酸激酶(CK)，治疗期间定期监测复查。贝丁酸类亦称苯氧芳酸类药物，此类药物主要降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。贝丁酸类单用或与他汀

27、类合用时也可发生肌病，应用时须监测肝酶与肌酶，以策安全。烟酸类：烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。已知烟酸增加Apo AI和Apo A的合成。烟酸有速释剂和缓释剂两种，临床主要应用缓释剂型。其他胆酸螯合剂：主要阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。此类药物的绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和TG4.52mmol/L(400mg/dl)；相对禁忌证为TG2.26mmol/L(200mg/dl)。胆固醇吸收抑制剂与规格：胆固醇吸收抑制剂与规格依

28、折麦布(ezetimibe)口服后有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，减少胆固醇向肝脏的释放，加速LDL的代谢。其安全性和耐受性良好。最常见的不良反应为头痛和恶心。 普罗布考：此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC、LDL-C降低，但也明显降低HDL-C。主要适应于高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常见的不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等；亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高；最严重的不良反应是引起心电图QT间期延长，但极为少见，因此有室性心律失常或心电图QT间期延长者禁用。1、消化性溃疡及其药物治疗消化性溃疡(peptic ulcer)指胃肠道黏

29、膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。胃、十二指肠溃疡是常见的消化性溃疡，另外，在胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD )患者还可见食管消化性溃疡，在Meckel憩室患者还可见回肠远端的消化性溃疡。多数消化性溃疡患者表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状，极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。消化性溃疡诊断主要依赖于内镜检查和上消化道造影。内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法，并可通过活体组织检查协助鉴别良恶性溃疡以及幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)的检测。上消化道造影检查可见到腔外龛影等溃疡征象。确诊后一般采取综合性治疗，目的是缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神应激、消除有害环境因素、药物治疗等。对于内科治疗无效的顽固性溃疡或出现并发症的患者要考虑手术治疗。 一般药物治疗主要包