临床质控小组活动记录.docx

1、临床质控小组活动记录 肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 014 年1 月 5 日主持人:何彦辉参加人员:效果评价:、终末病历甲级率、,但归档不及时,应归档123份,按时归档1份,按时归档率82。,未达10。运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象,首次病程与住院志书写较前好转,能在规定时间内完成。李广庆问题突出,按规定罚款50元。2、对存在跌倒、坠床与压疮风险得患者进行检查,均有病情评估与风险警示标志并履行了告知,医护人员对该项患者安全指标知晓率达%,较上个月有较大进步、3、重点检查了医生交班本与护士交班本。医生交班本1月2号,刘立坡医师未签名,

2、交班本眉栏填写齐全,内容完整,重点突出。个别未使用医学术语、总体较上个月有改进。4、检查了会诊登记本、会诊申请书、与会诊病历。未发现问题、5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分,抢救记录登记本漏登(李广庆),抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范与流程,努力提高抢救水平本月科室质控活动情况:(一)医疗运行指标分析:1、主要质量与安全指标现状:1)门诊人次2人次,出院人次23人次。2) 病历甲级率90.5%,按时归档率82、3)临床主要诊断与病理诊断符合率9%4)核心制度落实率9%)三级医师查房率1007)上级医师对治疗方案核准率98)平

3、均住院日15天9)输血患者经血传播病原体检查达10%,输血治疗知情同意书签属率10%、输血申请单合格率10%,输血适应症合格率10%1)住院患者抗菌药物使用率1%11)抗菌药物使用前标本送检率66、62)高危患者跌倒、坠床分析按评估率5%13)健康知识教育知晓率0%14)医务人员手卫生依从性90、存在得问题:1)住院病历归档率低,未达10%。2)抗菌药物使用前标本送检率低、3)健康知识教育知晓率低,未达00%4)医务人员手卫生依从性差,未达95、原因分析:1)病人多,大夫少,工作忙,病历不能按时完成。2)认识不足,缺乏对病历按时归档重要性得认识。3)对抗菌药物使用认识不足,标本送检率低。4)对

4、手卫生重要性认识不足,检查力度不够。5)护士少,健康知识不足。)医院奖惩措施落实不到位4、整改措施:1)加强教育,提高质量意识、2)提高工作效率,保证病历按时归档。)加强手卫生重要性教育,提高手卫生依从性。4)加强健康知识学习,提高健康知识教育知晓率、5) 落实奖惩措施,奖勤罚懒。(二)诊疗质量督查1、本月重点对住院超过30天得患者进行了检查,检查结果如下:病历1:陆美英,女,45岁,诊断:子宫颈癌。因行放射治疗,放射计划为5周,因治疗所需,故住院延长,不存在过度治疗、病例2:李占军,男,8岁,肺癌晚期,患者不能正常进食且癌痛明显,需营养支持与姑息治疗,住院延长,不存在过度医疗。病历3:李成明

5、,男,63岁,小细胞肺癌局限期化疗后,因行放射治疗,放射计划为5周,因治疗所需,故住院延长,不存在过度治疗。、重点检查了危急值管理制度执行情况。1)检查结果:自2014-11至2013131共接到检验科危急值报告15人次,内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常,肾功能异常等,登记完整,记录齐全。抽查危急值病历1本。 2)存在得问题: (1)个别病历中,病程记录未记录,处理后未复查 ()个别危急值,检验科未报告、 3)原因分析:(1)、对危急值报告制度落实不足,认识不清(2)、全院未达成共识,管理部门检查监督不到位 4)改进措施: (1)认真学习危急值报告制度与处置流程,提高认识(2)加强检

6、查监督力度(3)落实奖惩(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)、终末病历质量:检查方法:1)根据河北省住院病历书写规范进行检查, 2)有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在得问题:1)病历首页漏填药物过敏史。 )出院医嘱不具体,(药物用法,用量,疗程) )存在错别字,存在拷贝现象, )上级医师查房为体现教学意义、原因分析:1)书写不认真,责任心不强。 2)质控医师检查力度不够。 3)奖惩制度执行不到位、整改措施:1)加强教育,认真书写病历,提高病历质量。 2)质控医师加强检查力度,及时发现问题解决问题。 3)落实奖惩,每份问题病历罚款20元。2、运行病历质量:1)检查方法:随机抽取每位医师运行

7、病历一份,结果如下:2)存在得问题:1)医嘱与病程记录打印不及时; 2)医师及上级医师签字不及时; )检验回报单粘贴不及时,异常结果不分析; 4)病情评估不及时。3)原因分析:)病人多,工作忙,不及时书写病历、 )主治医师与科主任未尽责任。 3)质量与安全意识不强。 4)奖惩措施不到位。)改进措施:1)坚强质量与安全教育,提高质量与安全意识; )加强主治医师责任,提高检查瞧力度; 3)提高工作效率、 4)落实奖惩措施,没发现一本不合格病历罚20元(四)合理用药对013年12月份抗生素使用情况进行了专项检查,并对检查结果进行了分析,提出整改措施,为下一步抗生素管理工作明确了方向一、检查结果:1、

8、01年1月份,出院人数13人,抗生素使用人数人;治疗用药18人;预防用药0人标本送检人数12人;一联用药15人;二联用药2人;三联及以上用药1人;抗菌药物使用率 14%,达到规定得指标、 2、抽查每个医师一份1月份使用抗生素得病例如下:第一份:韩红霞女,岁住院号6337 诊断:宫颈癌;肺部感染; 医师:路志涛第二份潘友芳,男71岁住院号661诊断:肺癌,肺部感染医师:李广庆第三份:毛田,女84岁住院号5338诊断:肺癌肺部感染医师:穆铁军第四份:刘文芳 ,女48岁住院号654864诊断菌血症,结缔组织病,医师:胡锦阔第五份:周瑞祥,男岁住院号659诊断 肺占位,肺炎;医师:刘立坡二、结果分析:

9、、优点:(1)抗生素使用率小于40%,符合控制指标、(2)标本送检意识增强。(3)抗生素没有越权限使用现象。(4)符合分级使用原则。2、缺点:(1)标本送检率低,送检率仅为66。7%。(2)联合使用抗生素指证不严格,路志涛联合使用头孢哌酮与左氧氟沙星(3)不同部位感染首选抗生素掌握不严格。李广庆治疗肺部感染首选头孢唑林钠。()抗生素使用剂量,方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天两次用药。3、整改措施:1)、认真学习抗菌药物使用原则,掌握抗菌药物使用方法、)、认真学习抗生素使用管理规定,做到合理用药,分级用药。3)、提高送检率,争取做到有样必采,有样必送。)、严格掌握预防性应用抗菌药物使用指征与方法

10、,非细菌感染不用抗菌药物、降低抗生素使用率、（五）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):小组对21年1月1日至013年2月31日所有输血病例进行了检查,本月共人进行了输血,其中输注悬浮红细胞4单位,洗涤红细胞6单位,机采血小板人份;质量控制小组人员对日常工作中发现得问题进行了梳理,总结如下:1优点:1)输血指征掌握准确;2)输血申请填写合格3)输血前病原检测齐全4)血样采集与血样送达符合规范,输血前检查核对规范,输血记录书写合乎规范,5)输血效果评估及时准确、6)未出现输血不良反应。2、存在得问题:1)血

11、液从血库取回后到输到病人身上时间长,大于半小时;部分护士不知道输血速度如何调整 2)互助献血,病人家属不理解。急诊患者不能及时输血。3)签署输血同意书时,大夫沟通不到位。4)出现输血不良反应时,应急预案与流程不熟知。、原因分析:1)输血相关制度掌握欠佳,执行不力。2)与患者沟通能力有待提高、输血得目得、输血得风险与患者家属交代欠清楚。4、整改措施:1)认真学习临床输血相关规章制度,掌握相关知识。2)加强检查监督,提高执行力。)加强学习,提高语言表达能力,提高与患者沟通能力4)落实奖惩制度,奖勤罚懒、(六)临床路径与单病种管理:无(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制

12、措施落实、分析、改进等):1、院感方面存在得主要问题:1)院感病例存在漏报现象,部分医务人员对院感诊断标准掌握欠佳。)医务人员手卫生依从性差,严格掌握手卫生、3)病人得标本采集、保存时间不规范,阳性率低。)多重耐药菌消毒隔离措施、标准预防措施执行不到位。5)医疗垃圾与生活垃圾偶有混装,各类登记本登记不及时。2、原因分析:1)重视程度不够,检查力度小。)部分医护人员对相关规定不熟悉。3)未落实奖惩措施。3、改进措施1)提高认识,加大检查力度2)认真学习院感相关规章制度、)检查中出现得问题,要问责并进行处罚。(八)护理质量督查:本月检查护理质量,具体情况汇总如下:1、存在得问题:1)、一级护理得患

13、者护理不够到位。)、护理记录应用医学术语不当。3)、医护人员进出治疗室不戴口罩。4） 工作人员有在室内聚堆现象。5）交班报告书写不够规范。)体温单血压书写不规范、7)、疗室物品放置不合理。8)、护理人员有衣帽不整洁现象。 9)、对重危患者交班重点不突出。2、分析原因:1、护士责任心不强,各项制度落实不到位。 、治疗室管理制度落实不到位。3、护理交班书写观念不清,重点不够突出。3、改进措施: 、护士长应该严格落实各项规章制度,分工明确。2、加强护士责任心。3、对新聘护士进行护理文书书写培训。4。定期检查护理交班报告,重点突出。5、加强入院安全教育,坚决杜绝将输液患儿报出病区。、严格无菌技术规范要

14、求,进行打包操作衣帽整洁,进无菌更换专用鞋。7、加强抢救药品管理,近期及时更换、三、医疗投诉或纠纷无四、其她质量指标突发情况 无组长审阅签名: 记录者签名:二月份科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专项质控、质量对策即改进目标与措施):一、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长

15、住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（六）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):(六)临床路径与单病种管理:(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):(八)护理质量督查:二、手术质量外科科室必写(包括住院重点手术得总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物得使用等情况得分析)四、

16、医疗投诉或纠纷五、其她质量指标突发情况医疗安全(不良)事件等组长审阅签名: 记录者签名:三月份科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专项质控、质量对策即改进目标与措施):二、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量

17、(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（七）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):(六)临床路径与单病种管理:(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):(八)护理质量督查:三、手术质量外科科室必写(包括住院重点手术得总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物得使用等情况得分析)五、医疗投诉或纠纷六、其她质量指标突发情况医疗安全(不良)事件等组长审阅

18、签名: 记录者签名:第一季度科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):本季度工作完成情况、以及完成后得成效与未完成得主要原因、下一步打算,体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进;诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进;术前讨论、手术方案质量持续改进;对临床用血制度与规范与用血申请流程、用血流程与输血管理流程落实情况、存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析,改进服务能力与质量水平;护理质量督查等、)组长审阅签名: 记录者签名:四月份科室质控活动记录日期: 年 月日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(

19、对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专项质控、质量对策即改进目标与措施):三、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（八）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输

20、血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):(六)临床路径与单病种管理:(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):(八)护理质量督查:四、手术质量外科科室必写(包括住院重点手术得总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物得使用等情况得分析)六、医疗投诉或纠纷七、其她质量指标突发情况医疗安全(不良)事件等组长审阅签名: 记录者签名:五月份科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动

21、情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专项质控、质量对策即改进目标与措施):四、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（九）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):(六

22、)临床路径与单病种管理:(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):(八)护理质量督查:五、手术质量外科科室必写(包括住院重点手术得总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物得使用等情况得分析)七、医疗投诉或纠纷八、其她质量指标突发情况医疗安全(不良)事件等组长审阅签名: 记录者签名:六月份科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专

23、项质控、质量对策即改进目标与措施):五、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（十）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):(六)临床路径与单病种管理:(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、

24、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):(八)护理质量督查:六、手术质量外科科室必写(包括住院重点手术得总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物得使用等情况得分析)八、医疗投诉或纠纷九、其她质量指标突发情况医疗安全(不良)事件等组长审阅签名: 记录者签名:第二季度科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):本季度工作完成情况、以及完成后得成效与未完成得主要原因、下一步打算,体现持续改进诊疗工作(包括:感控制度落实情况分析、改进;口头医嘱及时补记;临床检查适宜性分析、评价、改进;诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进;

25、术前讨论、手术方案质量持续改进;对临床用血制度与规范与用血申请流程、用血流程与输血管理流程落实情况、存在问题整改记录;对科室质量与安全指标总结分析,改进服务能力与质量水平;护理质量督查等。)组长审阅签名: 记录者签名:七月份科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专项质控、质量对策即改进目标与措施):六、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、

26、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（十一）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):(六)临床路径与单病种管理:(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):(八)护理质量督查:七、手术质量外科科室必写(包括住院重点手术得总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后

27、并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物得使用等情况得分析)九、医疗投诉或纠纷十、其她质量指标突发情况医疗安全(不良)事件等组长审阅签名: 记录者签名:八月份科室质控活动记录日期: 年月 日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专项质控、质量对策即改进目标与措施):七、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长住院、

28、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（十二）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理预案落实情况等检查、分析、整改):(六)临床路径与单病种管理:(七)感控制度落实情况(感控管理现状、分析、改进;主要部位感染控制措施落实、分析、改进等):(八)护理质量督查:八、手术质量外科科室必写(包括住院重点手术得总例数、死亡例数、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物得使用等情况得分析)十、医疗

29、投诉或纠纷十一、其她质量指标突发情况医疗安全(不良)事件等组长审阅签名: 记录者签名:九月份科室质控活动记录日期: 年 月 日主持人:参加人员(亲笔签名):效果评价(对上月质控活动改进措施得落实与成效进行评价及反馈):本月科室质控活动情况(质量现状、分析质控发现得问题及发生得原因,包括重点突出问题得专项质控、质量对策即改进目标与措施):八、医疗质量(重点环节、核心制度、关键项目)(一)医疗运行指标分析(包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药占比等质量指标与患者安全类指标)(二)诊疗质量督查(包括超长住院、危急重症管理、危急值管理、等核心制度执行情况等)(三)病历质量(包括运行病历与终末病历)(四)合理用药(包括抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物及其她辅助用药等):（十三）输血管理(对临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程、控制输血感染方案、输血不良反应及处理