绿风内障.docx

1、绿风内障眼 科绿风内障（原发性闭角型青光眼）诊疗方案 原发性青光眼是一种常见的致盲性眼病，多双眼发病。按房角的开闭情况分为闭角型和开角型。闭角型者有非常浅的前房和狭窄的房角为重要的解剖特点，眼压急性或慢性增高，可急性发病，有剧烈的眼胀痛和急剧视力下降，也可症状不明显，隐匿发病，慢性进展。一、诊断（一） 疾病诊断1. 中医诊断标准：参照【中医眼科学】（曾庆华主编，人民卫生出版社，2003年）。本病急性发作期，其证多实多热，病属肝胆，重在辨别风、火、痰郁之主次；缓解期或慢性期，证候多虚实互见，病属肝肾或肝胃，重在辨别阴虚、阳虚之轻重，兼火、兼风、兼饮之各异。本病若治之不力或误治，每有失明之虞。2.

2、 西医诊断标准：参照全国高等医药院校七年制教材【眼科学】（葛坚主编,人民卫生出版社，2005年）本病的参考诊断标准如下：双眼或先后发病，中老年者，女多于男，与家族史及情绪波动有关。临床前期，前房浅，房角窄。前驱期，有头痛、眼眶周痛、鼻酸、虹视及视力模糊。急性期，眼压突然上升以上，眼剧痛、头痛、恶心呕吐、视力明显下降，光感甚至失明；混合充血，角膜水肿呈雾状，前房浅，虹膜纹理不清，瞳孔放大，对光反应消失，视乳头充血模糊，视网膜中央静脉曲张，动脉搏动。慢性期，急性发作后，进入缓解期，但如未经治疗，反复发作，房角粘连，眼压升高，瞳孔中等大，房水流畅系数小于0.19虹膜节段性萎缩，视乳头凹陷及萎缩，杯盘

3、比C/0.6，双眼杯盘比差0.2以上，视力下降，视野缺损。绝对期，眼压持续升高，视力为零，瞳孔放大，虹膜萎缩，伴有并发性白内障。具备项或兼有、6项均可诊断。（二） 证候诊断肝经实热证候：发病急剧，头痛如劈，眼珠胀痛欲脱，连及目眶，视力急降，甚至失明，抱轮红赤或白睛混赤浮肿，黑睛呈云雾状混浊，瞳神散大，瞳神内呈淡绿色，眼球变硬，甚至坚硬如石。伴有恶心，呕吐或恶寒发热，溲赤便结，舌红苔黄，脉象弦数。辨析：辨证，以发病急剧，头痛如劈，痛连目眶，抱轮红赤，黑睛混浊，瞳神散大，眼珠坚硬，视力急降，恶心呕吐为辨证要点。病机：肝胆火炽，热盛动风，风火相扇，交攻于上，故骤然发病，头目胀痛，痛连目眶，抱轮红赤，

4、黑睛混浊；肝胆风火攻冲瞳神，玄府闭塞，气血津液不畅，致气滞血郁，神水瘀积，而眼珠胀硬，视力急骤下降。.肝郁气滞证候：患侧头额痛甚，目赤胀痛难忍，瞳神散大，视力下降，眼珠变硬，善急易怒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐，泛恶，口苦，舌红苔黄，脉象弦数。辨析：辨证：以眼胀痛，头额痛甚，瞳神散大，眼珠变硬，胸闷嗳气为辨证要点。病机：情志内伤，肝失疏泄，气郁化火，上攻目窍，玄府闭塞，而致眼胀痛，头额痛，瞳神散大，眼球变硬等症。肝阳上亢证候：头目胀痛，瞳神散大，视物昏矇，观灯光有虹晕，眼珠变硬，心烦失眠，眩晕耳呜，口燥咽干，腰膝酸软，舌红少苔，或舌蜂少津，脉弦细而数或细数。辨析：辨证：以头目胀痛，瞳神散大，视物

5、昏花，心烦失眠为辨证要点。病机：肝肾阴虚，则肝阳偏亢，阳亢风动，上扰清窍，神水阻滞，发为本证；阴虚血少，瞳神失养，以致视物昏花；虚火上扰心神，则心烦失眠。痰火动风证候：起病急骤，头眼剧痛，瞳神散大，色似淡绿，眼珠胀硬，胸脘满闷，恶心呕吐，动辄眩晕，溲赤便结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。辨析：辨证：以头眼剧痛，眼珠胀硬，恶心呕吐为辨证要点。病机：因脾湿生痰，肝郁化火，痰引火动，火盛风生，肝风夹痰火而流窜经络，上壅头目，阻塞清窍，以致气血津液郁滞不行而发为本证。饮邪上犯证候：眼珠胀痛，瞳散视昏，头痛上达巅顶，干呕吐涎沫，食少神疲，手足不温，舌质淡，苔白润，脉沉弦。辨析：辨证：以头痛眼胀，瞳散视昏，食少神

6、疲，手足不温为辨证要点。病机：肝胃虚寒，寒饮中阻，阻遏气机，肝气夹痰饮上逆，循足厥阴经脉上冲头目，阻遏清窍，故致头痛眼胀，瞳散视昏，干呕吐涎脾虚湿盛证候：眼球时而胀痛或头痛，头重如裹，身重无力，食少纳差，小便不利，舌质淡，体胖，脉细弦。辨析：辨证：以时而眼胀头痛，食少纳差，舌质淡，脉细弦为辨证要点。病机：七情所伤，最易伤气，肝郁气滞，郁久化火，气火横逆而犯脾胃，脾失健运，使眼内水液排泄不畅，故眼胀痛，食少纳差；脾虚运化无力，气血生化乏源，故舌质淡。.心肺气虚证候：眼症不明显，视物渐模糊，或术后眼压稳定；但视力渐降。兼头晕，心悸，怔忡，乏力，形寒，失眠，舌淡苔白，脉细弱。辨析：辨证：以视力渐降，

7、头晕，心悸，舌淡，脉细弱为辨证要点。病机：肺主气，心主血，气血是互相作用的，所谓血载气，气帅血，就是这个道理。若血虚不能养心，气虚不能推动血液运行，致血行不畅，故心悸，怔忡；目依靠血的供给，气血不足，目失所养故视力渐降。二、治疗方案中医治疗 ：本病治重在肝。在急性发作期，清热、泻火、平肝、熄风、理气、降逆、化饮等法，视其脉证，或一法独进，或数法合施，勿拘一端。俟病势得缓，治宜培补肝肾为主，佐用泻火、平肝、熄风等法。（一)辨征选方肝经实热治法：清热泻火，平肝熄风。方药：绿风羚羊饮（医宗金鉴)加减。羚羊角粉（冲服)，玄参，黄芩，知母，车前子，茯苓，大黄，桔梗，细辛，防风。若热盛者，加龙胆草、钩藤，

8、以增强清肝熄风之力；呕吐甚者，加竹茄、法半夏、天竺黄，以降逆止呕。肝郁气滞治法：疏肝清热，降逆和胃。方药：丹桅逍遥散合左金丸加减。柴胡，当归，白芍，茯苓，白术，甘草，薄荷，生姜，丹皮，桅子，黄连，吴茱萸。着郁滞较甚，加香附、青皮、金铃子；目痛甚且红赤较剧者，加石决明、草决明、夏枯草；呕逆较剧者，加旋覆花、代赭石以增强降逆止呕之力。.肝阳上亢治法：滋阴潜阳；平肝熄风。方药：羚羊钩藤汤（通俗伤寒论)加减。羚羊角粉（冲)，钩藤，桑叶，菊花，生熟地各，白芍，川贝母，茯神，竹茹，怀牛膝，生石决明。若阴虚明显者，加女贞子、五味子、山茱萸；火盛者，加知母、黄柏、夏枯草：心烦不寐者，加栀子；生牡蛎、炒枣仁。.

9、痰火动风治法：泻火逐痰，平肝熄风。方药：将军定痛丸加减。大黄，黄芩，白僵蚕，陈皮，天麻，桔梗，青礞石，白芷，薄荷，半夏。痰火盛者加芦荟、桔络、制胆甫星，以增强降火逐痰之功；胸脘满甚者去桔梗、白芷，加泽泻、炒莱菔子、白芥子。.饮邪上犯治法：温化寒饮，降逆止痛。方药：吴茱萸汤（审视瑶函)加减。姜制吴茱萸，人参，炙甘草，川芎，茯苓，白蓝，广陈皮。呕逆较甚者，加半夏、细辛以增强化饮降逆之力；头痛甚者，应用川芎、吴茱萸；胸闷纳差者，加苍术、白蔻仁；四肢逆冷者，加熟附片、桂枝。脾虚湿盛治法：健脾利湿。方药：五苓散（伤寒论)加减。猪苓，茯苓，白术，泽泻，赤芍，牛膝。若食少纳差者，加焦三仙、薏苡仁、陈皮。心肺

10、气虚治法：养心益气。方药：炙甘草汤合生脉散（内外伤辨惑论)加减。炙甘草，生姜，党参，生地，麦冬，五味子，当归，川芎。若失眠多梦者加酸枣仁、远志、柏仁。（二）中药治疗 中成药1.龙肝泻肝丸：每次服，每日次。本方清利肝胆湿热，用治本病肝胆湿热证。 2.逍遥丸：每次服，每日次。治疗本病的肝郁气滞证。（三）针灸疗法：体针：分实证和虚证。实证：急性发作，剧烈头痛，眼痛，眼部充血严重，眼压甚高等症状，宜清肝泻火，熄风止痛。取穴：攒竹、太阳、风池、合谷、行间，同时配合耳针。头痛剧烈加头维、灸百会穴；呕恶严重加内关、足三里。采取强刺激手法，留针时间宜长，并每隔分钟，捻动提插，以加强刺激。剧痛时，攒竹、太阳刺出

11、血，百会采取灸法。虚证：多见于慢性或单纯性病例；眼压偏高，疼痛轻微，眼内充血不显。治以滋阴平肝、理气通络。取穴：睛明、合谷、三阴交、行间。偏头痛加太阳，视力不良加四白、光明。手法采取平补平泻)若头痛如裂，目痛如脱，急剧发作时，可急泻内迎香穴出血。其改善症状立杆见影，对保护视力具有较好的作用。耳穴：取目、目、眼、降压点、神门、肾、肾上腺、内分泌、肝、肝阳、肝阳，等穴针刺或埋针。天为个疗程。（四）静脉滴注中药注射剂 根据病情，辩证选择中药注射剂。（五）护理 执行眼科护理常规，辩证施护，并进行健康指导。西医治疗：（一) 药物治疗缩瞳剂：常用1毛果芸香碱（匹罗卡品)溶液、水杨酸盐毒扁豆碱（依色林)溶液

12、或队眼膏，其作用机理在于开放房角及改善房水流畅系数，使眼压降低。肾上腺素能药：常用可乐定溶液、1左旋肾上腺素滴眼液及1盐酸地匹福林滴眼液等。其作用机理与减少房水形成及改善房水流畅系数有关。肾上腺能受体阻滞剂：其降压机理主要是减少房水生成。常用的有：噻吗心安滴眼液、1心得安溶液以及新药卡替洛尔，贝他根、贝他舒滴眼液等。碳酸酐酶抑制剂：这类药物可抑制房水产生，从而降低眼压。常用的为醋氮酰胺（乙酰唑胺)，可每日次或每小时一次口服，首剂。高渗剂：其作用机理在于使血液渗透压增高，从而使眼内液体被引出眼球外而迅速降低眼压。常用的有甘油及甘露醇，前者用生理盐水配成溶液，按每公斤体重m口服，但糖尿病病人禁用。

13、后者为水溶液，按每公斤体重静脉点滴。（二) 手术治疗手术治疗的机理在于防止瞳孔阻滞、建立新的眼外或眼内房水排出途径、减少房水生成等。常见的手术方式有：虹膜周边切除术、小梁切除术、巩膜咬切术、虹膜嵌顿术、睫状体分离术、睫状体冷凝术以及近年来新施行的房水引流物植入术等。（三) 激光治疗如激光虹膜切除术及激光小梁成形术等。中西医结合治疗：闭角型青光眼在临床前期、前驱期的治疗为预防性治疗，以手术为主。 急性发作期的治疗应紧急降低眼压，解除症状，保护视力。临床一般采用西药为主，中药为辅。西药全身用药：碳酸酐酶抑制剂：如醋氮酰胺、二氯苯磺胺等。高渗剂：甘露醇溶液，静滴；山梨醇溶液静滴或甘油盐水口服（糖尿病

14、患者禁用甘油)。局部用药：球后封闭：普鲁卡因球后注射，用于止痛。点药：毛果芸香碱溶液（匹罗卡品)；水杨酸毒扁豆碱溶液（依色林液)，因本品刺激性大，使眼充血加重，且引起恶心，很少用。也可用肾上腺素能b受体阻断剂，如噻吗心安滴眼液，每日次，每次滴。心得安溶液，每日次，每次滴，本药与毛果芸香碱联合应用效果更好。 用于其它药物治疗失败的闭角型青光眼，但副作用较多，且不宜久用。此期中医治疗常用泻火降逆法，同时由于急性期组织水肿及房水排出障碍，故应加利水消肿药。缓解期、慢性期的治疗是一个长期的维持治疗；一般以西药滴眼液控制眼压和手术控制眼压，保存视力，同时也可服用中药（按辨证施治)。三、疗效评价： 临床治愈：症状消失、视力稳定、眼压正常、视野无继续缺损、视神经无继续损害。 好转：症状消失、视力稳定、眼压正常。 未愈：症状反复出现、视力渐进性下降、眼压高于正常、视野进一步缺损、视神经进一步损害。四、难点分析绿风内障急性发作期多实多热症，较易诊断，难点在非急性发作期，病人偶因劳累、生气致头痛、眼部不适、休息后缓解，易漏诊，日久发展到一定程度急性发作，不能缓解，所以此病早期应及时就诊普查，以防造成失明。