QS申请书式样.docx

1、QS申请书式样附件2：食品生产许可证申请书（示范文本）产品类别及申证单元 饮料（瓶装饮用水） 企业名称 全称(应与营业执照严格一致。盖章，不盖章、复印章无效）注册地址 （与营业执照上登记注册的住所一致） 生产地点（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出）邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 （申请企业没有电子邮件的,可以不填） 申请日期 年 月 日国家质量监督检验检疫总局监制填写说明1、填写要实事求是，不得弄虚作假。2、该申请书用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3、企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4、产品名称及

2、其品种按照食品生产许可证实施细则或相应审查细则的有关规定填写。5、年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6、企业提交食品生产许可证申请书时，应当同时提交以下材料： （1）企业营业执照、食品卫生许可证、企业代码证和企业负责人（法定代表人）身份证复印件各一式三份； （2）企业厂区布局图、生产工艺流程图（需标注关键设备和参数）各一份； （3）经质量技术监督部门备案的企业产品标准一份；（4）企业质量管理文件一份；（5）需要提供的其他相关证明（如HACCP证书、进出口卫生注册（登记）证、矿泉水开采许可证、取水许可证等，一式三份）。7、该申请书封面必须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管

3、理部门核发的营业执照名称相一致。8、该申请书一式三份（公章复印无效）。质检总局、省局和市（地局）各存一份。9、该申请书用于首次许可证申请、期满换证申请和扩项申请。企业基本情况企业名称应与营业执照登记的企业名称一致食品生产许可证编号首次申请企业不需填写此项，期满换证申请时填写；扩项时填写并注明已取证产品类别法定代表人或负责人姓名及身份证号码与营业执照登记内容一致经济性质与营业执照登记内容一致营业执照编号有效期内营业执照编号卫生许可证编号有效期内卫生许可证编号企业代码有效期内企业代码证编号建厂时间企业总人数专业技术人员数占地面积 米2建筑面积 米2固定资产（现值）万元流动资金万元年产总值万元年销售

4、额万元年缴税金额万元年利润万元主导产品名称瓶装饮用水、瓶装饮用矿泉水、果蔬汁饮料是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）否是，证号是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）否是，证号申报产品情况产品名称及其品种瓶装饮用水(饮用天然矿泉水、饮用纯净水)牌天然矿泉水，牌饮用纯净水产品执行标准瓶装饮用水执行标准项目总投资 万元（注册）商标批量投产时间商标注册号年设计能力（吨）申证产品生产线设计能力年实际产量（吨）申证产品上年度产量生产值申证产品上年度产值 万元年销售额申证产品上年度销售额万元年缴税额 万元年利润 万元质量技术监督部门受理申请意见同意/不同意, 年 月 日（印章）审查结论符合/不符

5、合出厂检验方式自行检验/委托检验审查组长：签名年 月 日市（地）质量技术监督部门审定意见同意/不同意。年 月 日（印章）省级质量技术监督部门审定意见同意/不同意。年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述（应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地12企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度专业123王李张*男男女394336总经理销售经理质检主任工程师无

6、工程师大学大专大专食品工程市场营销化学分析企业主要生产设备、设施一览表 (一)序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1234567与设备名称一致粗滤设备多介质过滤器活性碳过滤器精滤设备5um精密过滤器超滤设备杀菌设备臭氧发生器紫外线环境杀菌系统瓶(桶)及盖的清洗消毒设备自动灌装线中二氧化氯消毒设备瓶盖消毒设备管道设备清洗消毒设施管道反冲洗设备车间空气净化设施空气净化间及系统自动灌装封盖设备无菌灌装设备18001200180012005um 3SPLUF-12050-AB8-ZWXGZP-240-11ARY-3BGZ65-50-125WGH-1000GZP-450-85

7、B11111111111完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好完好生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间生产车间广州水处理科技有限公司(中国)广州科技有限公司(中国)广州科技有限公司(中国)北京科技有限公司(中国)北京科技有限公司(中国)北京科技有限公司(中国)深圳食品机械有限公司深圳食品机械有限公司深圳食品机械有限公司浙江净化设备有限公司深圳食品机械有限公司2001.02.202001.02.202001.02.202000.03.172001.01.202001.01.202001.02.202001.02.202001.02.202000.03

8、.172000.08.172001.03.162001.03.162001.03.162001.03.282001.03.282001.03.182001.04.082001.04.082001.04.082001.03.082001.03.08企业主要生产设备、设施一览表 (二)序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期8910灯检设施生产日期和批号标注设施打码机去离子净化设备(适用瓶装饮用水,如离子交换、反渗透或蒸馏装置等)RO膜反渗透水处理系统40W-3KX-AXPL-10T/H111完好完好完好生产车间生产车间生产车间深圳食品机械有限公司北京印刷机械有限公司广州食

9、品科技有限公司2001.02.232001.02.232001.01.222001.03.012001.03.052001.03.25企业主要原材料、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂及国别1234自来水PC饮用水桶聪明盖二氧化氯消毒剂18.9L55.50.1m-PE2%90000吨12000只12000只1500kgGB5749-1985QB2460-1999Q/L102-1998HG/T2777-1996城市生活饮用水管网所（中国）塑料制品有限公司(中国)塑料制品科技有限公司(中国)科技环保有限公司企业主要检测仪器、设备一览表序号名 称型号规格精度等级数量完

10、好状态检定有效截止期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期1234567891011双人超净工作台无菌室高压灭菌锅生化培养箱干燥箱显微镜分析天平电子磅秤(净含量检测)PH计浊度仪电导率仪SZX-22平方米340LRH-150BYMT-52DL1100TG328AET30PHS-3CSZD-1DDS-11A_0.511.1mg50g1.01PH0.02us/cm11111111111良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好良好2004.122004.122004.122003.112003.112003.112003.112003.112004.112004.12检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室检验室厂(中国)自制厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)厂(中国)2000.122000.122000.102000.102000.102000.101999.101999.121999.121999.121999.092001.03.122001.03.252001.03.262001.02.262001.02.262001.02.262001.01.162001.02.162001.02.242001.01.31 附件3食品生产许可证核发工作流程图