海门市职工基本医疗保险办法.docx

1、海门市职工基本医疗保险办法第一章 总 则 第一条 为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本市行政区域内的各类企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工（以下统称用人单位及其职工）以及上述用人单位的退休（含退职，下同）人员适用本办法。 自由职业者应当按规定参加医疗保险。 第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市职工医疗保险工作，组织实施职工医疗保险制度，负责职工医疗保险工作的管理和监督检查。 市人力资源和社会保障行政部门所属的职工医疗

2、保险基金管理中心（以下称经办机构）具体经办医疗保险业务。 第四条 基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。 第五条 本市在实行基本医疗保险（以下简称一类医保）的基础上，建立大病补充医疗保险制度，对国家公务员实行医疗补助。鼓励有条件的企业建立补充医疗保险制度。 第六条 属于本办法规定范围内的单位和个人应当参加一类医保。 用人单位在本办法施行前已按本市原规定参加二类医保(住院基本医疗保险)或三类医保（住院医疗费用统筹）的，应

3、改按本办法规定参加一类医保。确有困难的，在征求本单位工会和职工代表意见，并报市人力资源和社会保障行政部门会同市发展改革与经济信息化委员会、市地方税务局、市总工会等部门审核同意后，暂可继续参加或改为参加二类医保。本办法施行后新参加医疗保险的人员，必须按本办法规定参加一类医保。 按本办法规定参加医疗保险的人员必须同时参加大病补充医疗保险。 第七条 结合基本医疗保险制度的建立，卫生等相关部门应积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为参保人员提供优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗服务的需要。第二章 医疗保险费的征缴 第八条 医疗保险基金应当以收定支，收支平衡，略有结余。 第九条 医疗保险基

4、金由下列各项构成： （一）用人单位缴纳的医疗保险费； （二）职工个人缴纳的医疗保险费； （三）医疗保险费的利息； （四）医疗保险费的滞纳金； （五）依法纳入医疗保险基金的其他资金。 第十条 一类医保费由用人单位和职工个人共同缴纳，二类医保费由用人单位缴纳。用人单位和职工应当按照规定按时足额缴纳医疗保险费。 第十一条 用人单位参加一类医保的，按全部职工工资总额的8%缴纳医疗保险费，职工个人按本人工资收入的2%缴纳医疗保险费；用人单位参加二类医保的，按全部职工工资总额的6%缴纳医疗保险费，职工个人不缴费。 用人单位及其职工参加医疗保险时，其已退休的人员应当同时参加医疗保险。退休人员参加医疗保险的，

5、应在参保时一次性缴清医疗保险费，具体标准由市人力资源和社会保障行政部门另行公布。 第十二条 职工本人工资收入低于本市当年社会保险最低缴费基数的，以本市当年社会保险最低缴费基数为缴费工资，按规定的缴费比例缴纳医疗保险费。职工本人工资收入高于本市上年职工平均工资300%以上的部分，不计入缴费工资基数。 用人单位全部职工平均工资低于本市当年社会保险最低缴费基数的，以本市当年社会保险最低缴费基数为缴费工资。 无法确定职工本人工资收入的，以本市上年职工平均工资为缴费工资基数，缴纳医疗保险费。 第十三条 用人单位及其职工在2007年7月1日后参加医疗保险，参保职工连续缴纳医疗保险费至退休时满20年（240

6、个月），按照国家规定办理了退休手续的，享受退休人员的医疗保险待遇，用人单位和退休人员本人均不再缴纳医疗保险费。 用人单位及其职工在2007年6月30日前参加医疗保险、参保职工连续缴纳医疗保险费至退休时满5年（60个月），且包含本人在本市实施多层次医疗保险制度（2003年4月）前参加本市企业职工基本养老保险的缴费年限男满25年（300个月）、女满20年（240个月），按照国家规定办理了退休手续后，享受退休人员的医疗保险待遇，用人单位和退休人员本 人均不再缴纳医疗保险费。 参保职工符合国家规定的退休条件但缴费年限不满上述规定的，用人单位或本人必须在参保职工退休时按照市人力资源和社会保障行政部门公布

7、的医疗保险缴费基数和单位缴费比例一次性补缴不足年限的费用。 第十四条 在本市人力资源和社会保障事务代理机构代理社会保险事务的个体工商户、个体劳动者、失业人员、自由职业者（以下统称自由职业者）参加医疗保险的，以其实际劳动报酬为基数，按单位和个人的合计费率缴纳医疗保险费。自由职业者的实际劳动报酬低于本市当年社会保险最低缴费基数的，以本市当年社会保险最低缴费基数为缴费工资。 自由职业者的医疗保险费应于参保年度的上一年12月底前一次性缴纳。年中参保人员须在参保时一次性缴足当年应缴纳的全部费用。自由职业者被用人单位录用的，可退还单位缴费之月起至年底预缴的医疗保险费。 第十五条 自由职业者在本办法施行前已

8、按本市原规定参加二类医保和三类医保的，应当自本办法施行之日起改参加一类医保。自由职业者改参加一类医保确有困难的，在由本人提出书面申请后，暂可继续参加或改为参加二类医保。自由职业者在本办法施行后首次参加医疗保险的，必须按本办法规定参加一类医保。 第十六条 本办法施行后参加医疗保险的自由职业者连续缴纳医疗保险费至退休时满20年（240个月），按照国家规定办理了退休手续的，享受退休人员的医疗保险待遇。 自由职业者符合国家规定的退休条件但缴费年限不满前款规定的，必须在退休时按照市人力资源和社会保障行政部门公布的医疗保险缴费基数和单位缴费比例一次性补缴不足年限的费用。 自由职业者在本办法施行前已参加本市

9、一类、二类或三类医保的，其医疗保险最低缴费年限及补缴不足最低年限部分医疗保险费的办法仍按自由职业者首次参加医疗保险时本市有关规定执行。 第十七条 2007年6月30日前参加本市二类医保或三类医保的单位及其个人以及自由职业者在按本办法规定改为参加一类医保后，应按下列规定补缴医疗保险费： （一）用人单位及其职工和退休人员整体上由二类医保或三类医保改为参加一类医保的，参保人员原参加二类或三类医保的实际缴费年限可计算为医疗保险的缴费年限，但参保人员退休前的一类医保实际缴费年限不得少于5年（60个月）。未满5年的，必须在改参加一类医保时按市人力资源和社会保障行政部门公布的医疗保险缴费基数和一类医保单位缴

10、费比例一次性补缴不足年限的差额部分费用； （二）自由职业者由二类医保或三类医保改为参加一类医保的，原参加二类或三类医保的实际缴费年限可计算为医疗保险的缴费年限，但自由职业者退休前的一类医保实际缴费年限不得少于15年（180个月）。未满15年的，必须在改参加一类医保时按市人力资源和社会保障行政部门公布的医疗保险缴费基数和一类医保单位缴费比例一次性补缴不足年限的差额部分费用； （三）用人单位及其职工已整体参加二类医保或三类医保，其中部分人员要求改参加一类医保的，按本条第（二）项规定的办法补缴医疗保险费； （四）参保人员按本条第（一）、（二）、（三）项规定补缴医疗保险费后，其医疗保险及养老保险的缴费

11、年限未达本办法第十三条第二款规定的，还须按本办法第十三条第三款规定补缴医疗保险费。 第十八条 2007年7月1日后参加二类医保或三类医保的单位及其职工以及自由职业者在改为参加一类医保至退休时，其一类医保的实际缴费年限不得少于20年（240个月）。未满20年的，必须在改参加一类医保时按市人力资源和社会保障行政部门公布的医疗保险缴费基数和一类医保单位缴费比例一次性补缴不足年限的差额部分费用。 第十九条 参加二类医保或三类医保的人员在退休后改参加一类医保的，以改参加一类医保时适用的本市退休人员医疗保险费一次性缴纳标准中的一类医保与二类医保或三类医保间的差额一次性补缴医疗保险费。 第二十条 原参加三类

12、医保的单位和个人改参加二类医保的，依照本办法第十七条、第十八条、第十九条原则补缴医疗保险费。 第二十一条 用人单位应当按时向经办机构如实申报职工工资情况，经办机构按照规定核定用人单位缴纳医疗保险费的工资基数。 第二十二条 用人单位应当按时、足额向市地方税务机关缴纳医疗保险费。 职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。 第二十三条 用人单位及其职工以及自由职业者参加医疗保险的，必须连续不间断缴纳医疗保险费。参保人员因各种原因中断缴费的，经办机构从次月起暂停其享受医疗保险统筹基金支付的待遇。参保人员中断缴费后续保的，须按续保时适用的本市上年在岗职工平均工资和规定的缴费比例一

13、次性补缴中断期间的医疗保险费。参保人员按规定补缴中断期间的医疗保险费后，其续保前的缴费年限可计入连续缴费年限。 按本办法规定补缴的医疗保险费列入医疗保险统筹基金，不划个人账户，也不补办医疗费用报支手续。 参保人员中断缴费6个月后续保的，自办理续保缴费手续6个月后方可享受由统筹基金支付的各项待遇。 第二十四条 参保人员医疗保险关系变动的，用人单位或本人应自变动之日起30日内按以下办法到经办机构办理相关手续： （一）参保人员在本市范围内变动工作单位的，应及时接续医疗保险关系。缴费有间断的，必须补缴间断期间应缴纳的医疗保险费，间断缴费期间发生的医疗费用由本人负担； （二）参保人员调离本市的，凭有关调

14、动（流动）证明办理医疗保险关系转移或注销手续，其个人医疗账户实际余额随同转移或一次性支付给本人； （三）外地参保人员流动到本市就业的，其在其他统筹地区的医疗保险关系与本市医疗保险关系续接办法按国家和省有关规定执行； （四）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系的，应及时到人力资源和社会保障事务代理机构办理医疗保险关系接续手续。不接续医疗保险关系的，经办机构暂停其享受医疗保险待遇。 （五）参保人员经市人力资源和社会保障行政部门批准退休的，应及时到经办机构办理医疗保险待遇变更手续，从办理变更手续的次月起，享受退休人员的医疗保险待遇； （六）参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的，用人单位应及时到

15、经办机构办理注销手续，其个人医疗账户的实际余额，按规定支付给其法定继承人。 第二十五条 用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的，应按规定清偿欠缴的基本医疗保险费；在处置资产时，应为职工和退休人员提取足额的基本医疗保险费用，缴至市医疗保险经办机构统一管理。提取标准：在职职工由市人力资源和社会保障部门根据分流人员的不同情况分别确定，退休人员按市人力资源和社会保障行政部门公布的一次性缴费标准提取。退休人员原已补足缴费年限的，不再计提。 第二十六条 医疗保险基金实行全市统筹，纳入社会保险基金财政专户，由市财政部门实行收支两条线管理。 第二十七条 医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制

16、度和内部审计制度。 第三章 个人医疗账户 第二十八条 经办机构为参保人员建立个人医疗账户，制发统一的职工医疗保险证、职工医疗保险病历和医疗保险卡。 第二十九条 职工个人医疗账户资金根据医保类别和不同年龄分别按照职工本人缴费工资的一定比例从单位和职工个人缴纳的医疗保险费中划入。 参加一类医保的职工个人医疗账户计入比例为：40周岁及以下的为3%；41周岁至50周岁的为4%；51周岁及以上的为4.5%。退休人员的个人医疗账户资金按其本人养老金（退休金）的5%计入，退休人员按此办法计入的个人医疗账户资金全年低于480元的，按480元计入。符合原劳动人事部劳人险19833号文件规定条件的建国前参加革命工

17、作的老工人的个人医疗账户资金在原划入标准的基础上每人每年增加200元。 退休人员个人医疗账户资金最低计入数额今后随医疗消费水平的变化由市人力资源和社会保障行政部门予以调整。 参加二类医保的人员个人医疗账户不计入资金。 个人医疗账户资金，由市医疗保险经办机构于每年年初一次性预划，年末时，根据单位和个人实际缴费情况予以调整。 因用人单位未足额缴费经稽核补缴的，按补缴基本医疗保险费的30%，平均划入在职职工个人账户，其余部分划入社会医疗统筹基金。 第四章 医疗保险待遇 第三十条 首次参加医疗保险的职工、自由职业者和退休人员，自办理参保缴费手续之日起6个月后开始享受由统筹基金支付的各项待遇。 未按本办

18、法规定足额缴纳或未足额补缴医疗保险费的退休人员，不享受医疗保险待遇。 第三十一条 基本医疗保险统筹基金和参保人员个人医疗账户资金划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人账户分别支付。 第三十二条 基本医疗保险基金支付参保人员的医疗费用，应当符合国家和省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。 第三十三条 参保人员个人医疗账户资金可以支付下列医疗费用： （一）门诊、急诊的医疗费用； （二）到定点零售药店购药的费用； 参保人员个人医疗账户资金不足支付的部分由本人自付。 参保人员个人医疗账户历年结余资金

19、3000元以上的部分，可用于支付住院期间发生的医疗费用中由个人负担的费用。 第三十四条 医疗保险统筹基金支付参保人员下列医疗费用： （一）住院治疗的医疗费用； （二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观5日内的医疗费用； （三）恶性肿瘤患者放射治疗费用和化学药品治疗费用，肾功能不全患者血液透析、腹膜透析液费用，肾移植后服用抗排异药物的费用； （四）门诊统筹费用； （五）大病补充医疗保险费用； （六）国家和省规定的其他费用。 第三十五条 医疗保险基金不予支付参保人员的下列医疗费用： （一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）; （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其

20、他责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的； （八）参加本统筹地区以外的社会医疗保险已报支部分的费用； （九）其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。 第三十六条 职工因工伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。属于生育保险支付范围内的医疗费用，按照生育保险的有关规定执行，未参加生育保险的，由用人单位参照生育保险的有关规定支付。 第三十七条 参保人员的住院医疗费用，在规定的起付标准以上至支付限额的，由医疗保险统筹基

21、金和个人按比例支付，起付标准以下的费用由个人自付，支付限额以上的费用，通过大病补充医疗保险的办法解决。 (一)参保人员每次住院医疗费用的起付标准：在一级医疗机构住院治疗的，在职人员400元，退休人员300元；在二级及二级以上医疗机构住院治疗的，在职人员500元，退休人员400元。参保人员长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。 参保人员每次住院医疗费用的起付标准今后随医疗消费水平的变化由市人力资源和社会保障行政部门予以适当调整。(二)参保人员起付标准以上、支付限额（全年累计5万元）以下的医疗费用，统筹基金按以下比例支付： 1.在职人员：1万元以下的为85%，1万元至5万元的为90%； 2.退

22、休人员：1万元以下的90%，1万元至5万元的为95%。 第三十八条 参保人员个人医疗账户资金用完后，在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，可按下列办法结付： （一）普通门（急）诊医疗费用 参保人员在个人账户结余资金用完后发生的门（急）诊医疗费用年累计在5000元以内的，医疗保险统筹基金根据其实际发生费用，在自付1000元后，按60%的比例支付。5000元以上部分由参保人员个人负担。 （二）特殊病门诊医疗费用 非住院的恶性肿瘤患者专门用于抗肿瘤的放射治疗和化学药品治疗费用，肾功能不全患者血液透析、腹膜透析液费用，器官移植后服用抗排异药物的费用，由统筹基金按80%的比例支

23、付。 第三十九条 参加二类医保的人员住院管理及医疗费用结算办法，按照一类医保参保人员的有关规定执行，但不享受本办法第三十八条第（一）款规定的待遇。 第四十条 参保人员一年中超过最高支付限额的医疗费用，以参加大病补充医疗保险的途径予以解决，具体办法为：参保人员（含退休人员）按每人每年80元、统筹基金按每人每年50元的标准于每年年初一次性缴纳大病补充医疗保险费。参保人员一年中累计医疗费用在5万元以上、25万元以下且符合基本医疗服务范围和支付规定的，属于非住院的恶性肿瘤患者放射治疗费用和化学药品治疗费用，肾功能不全患者血液透析、腹膜透析液费用，肾移植后服用抗排异药物的费用，由大病补充医疗保险经办机构

24、按80%比例予以支付，其他疾病的住院医疗费用，由大病补充医疗保险经办机构按90%比例予以支付。 大病补充医疗保险费今后随医疗消费水平的变化由市人力资源和社会保障行政部门予以适当调整。 第五章 医疗管理及医疗费用结算 第四十一条 基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度和处方外配零售药店定点制度。参保人员可选择定点医疗机构就医、购药，也可按规定持处方在定点零售药店购药。 第四十二条 定点医疗机构和定点零售药店的资格认定和管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门作出规定。 经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，根据基本医疗保险的有关规定明确双方的责任、权利和义务。 定点医疗机构不得发生大

25、额超剂量处方、重复检查、延长住院、推诿病人、分解服务次数和服务收费等不规范医疗行为；定点零售药店不得发生出售假药、劣药、以物代药、以药换药等不依照处方调剂的不规范行为。 第四十三条 参保人员患病应在定点医疗机构就诊治疗。除急诊和抢救外，在非定点医疗机构就医发生的费用，医疗保险基金（包括个人医疗账户资金和社会统筹基金，下同）不予支付。急诊、危重病人在附近医疗机构抢救所发生的医疗费用由经办机构按规定审核报销。 第四十四条参保人员在本市定点医疗机构就诊时，一律凭职工医疗保险证、职工医疗保险病历和医疗保险卡，划卡办理门诊挂号或住院登记手续。 定点医疗机构在参保人员就诊时，应认真进行身份和证件识别。对人

26、、证不符或所持证卡无效的就诊者，医务人员不得让其持证就医，所发生的费用基本医疗保险基金不予支付。 第四十五条 工作或居住在异地的参保人员，应在当地选择1至2所具有医疗保险定点资格的一级或一级以上医疗机构，经所在单位同意并报经办机构审核后作为定点医疗单位；参保人员探亲或因公出差患病急诊时，应在附近一级或一级以上医疗机构就诊。 工作或居住在异地的参保人员以及本市参保人员探亲或因公出差到外地期间患病需住院治疗的，应在办理住院手续之日起的3日内报本市经办机构登记备案。 第四十六条参保人员因病情需要转本市定点的市外三级或专科医疗机构就诊的，应由本人或其直系亲属提出申请，报经办机构核准后方可转院诊治（危急

27、病人可于转院后5个工作日内补办核准手续）。所发生的医疗费用，符合基本医疗保险服务范围和支付标准的，个人先负担10%，然后由经办机构按规定审核报支。 工作或居住在异地的参保人员以及本市参保人员探亲或因公出差到外地期间在三级医疗机构就医的，其医疗费用报支办法按照本条前款规定执行。 第四十七条 基本医疗保险的医疗服务范围（包括诊疗项目、服务设施）和费用结算标准，由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、财政、物价等部门根据国家和省、南通市的有关规定，制定具体管理办法。 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理用药，规范医疗行为，提高服务质量。参保人员因病情需要使用属于自

28、费范围或个人应先负担部分费用的检查、治疗项目和药品，经治医师须事先告知就诊者并经参保人员本人或其亲属签字同意。 第四十八条 参保人员符合基本医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，按下列规定结算支付： （一）在本市定点医疗机构发生的一般门诊费用，由个人医疗账户资金支付的，通过医疗保险卡按实结算。个人医疗账户资金不足支付以及属于自费范围的非基本医疗费用，由本人用现金支付。 （二）在本市定点医疗机构发生的住院基本医疗费用，纳入社会统筹基金结算的，实行“定额管理、按月预结、年终考核”的办法，由经办机构与定点医疗机构按规定结付，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。 （三）转市外就诊以及异地就医发

29、生的医疗费用，由个人先行垫付后，凭病历资料、费用明细和有效票据到经办机构核报。经审核可以报支的医疗费用，按照规定的支付范围，分别从个人医疗账户和社会统筹基金中列支。 第四十九条 参保人员在当年发生的医疗费用必须在当年12月31日前到经办机构办完报支手续。逾期办理的，其医疗费用计入办理报支手续年度发生的总额中。参保人员跨年度住院发生的医疗费用，根据其办理出院手续的日期计入所在年度。第六章 组织管理和监督 第五十条 医疗保险实行行政管理、基金管理与事务经办分开管理的体制。 第五十一条 市人力资源和社会保障行政部门的职责是： （一）贯彻执行医疗保险的法律、法规、政策和有关规定； （二）组织实施医疗保

30、险制度； （三）研究制定医疗保险的政策和发展规划； （四）指导医疗保险经办机构的工作； （五）监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付； （六）监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况； （七）法律、法规规定的其他事项。 第五十二条 经办机构的职责是： （一）按照规定核定参保单位和个人缴纳医疗保险费的基数并通知地方税务部门； （二）按照规定建立和管理基本医疗保险个人账户； （三）按照规定支付和管理医疗保险基金； （四）编制医疗保险基金预算、决算； （五）按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议，审核支付医疗保险费用，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行管理

31、； （六）为参保单位和个人提供免费的医疗保险查询、咨询服务； （七）上级规定的其他职责。 第五十三条 经办机构所需经费，全额列入财政预算，由财政拨付。 第五十四条 人力资源和社会保障、卫生、药品监督管理、物价等部门应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的管理和监督检查。 第五十五条 财政、审计部门依法负责对经办机构的医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督。 第七章 法律责任 第五十六条 用人单位不按照规定缴纳医疗保险费，致使医疗保险基金未能按照规定划入个人账户，职工和退休人员不能享受相关医疗保险待遇的，依照国务院劳动保障监察条例第二十一条第一款规定，用人单位应当赔偿职工和退休人员由此造成的损失。 第五十七条 用人单位不按照规定缴纳医疗保险费，或者不按照规定代扣代缴医疗保险费的，由市人力资源和社会保障行政部门责令