超重和肥胖监测评估表.docx

1、超重和肥胖监测评估表-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可- -内页可以根据需求调整合适字体及大小-超重和肥胖监测评估表(总9页)肥胖监测评估表总参石家庄干休所肥胖患者初诊登记表姓名 性别 年龄 联系电话 登记日期 病史询问 肥胖发生时间 肥胖程度增加情况 每日主食量 甜食、零食习惯 活动量及睡眠 其它易引起肥胖的疾病 家庭肥胖史 职业 家庭经济状况 1、好 2、中等 3、差 月经情况及生育史 既往治疗经过 体格检查 身高 cm 体重 kg BMI kg/m2 腰围 cm 臀围 cm WHR 体脂含量 % 血压 mmHg 甲状腺 向心性肥胖 紫纹 多毛 黑棘皮病 痤疮 乳房发育、溢乳情况

2、实验室检 血常规 生化 OGTT及同步真胰岛素 腹部B超 性激素全套 妇科B超 甲功 血F、ACTH（8：00、16：00） 骨密度（有条件者可选做） 诊断 治疗方案 1、单纯生活方式干预 2、生活方式干预药物（请注明具体药物）中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系表 分类体重指数（kg/m2）腰围 (cm) 男： 85女： 80男：85-95女：80-90男：95女：90体重过低*体重正常 - 增加高超重 - 增加高极高肥胖28高极高极高* 相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；* 体重过低可能预示有其他健康问题。肥胖患者复诊登记表姓名 性别 年龄 联系电

3、话 登记日期 治疗经过 饮食情况 运动量及睡眠 药物治疗 体格检查 身高 cm 体重 kg BMI kg/m2 腰围 cm 臀围 cm WHR 体脂含量 % 血压 mmHg 其他 实验室检查 生化 OGTT及同步真胰岛素 腹部B超 其他 治疗方案中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系表 分类体重指数（kg/m2）腰围 (cm) 男： 85女： 80男：85-95女：80-90男：95女：90体重过低*体重正常 - 增加高超重 - 增加高极高肥胖28高极高极高* 相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；* 体重过低可能预示有其他健康问题。表 1 中国成人超重和肥

4、胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病*危险的关系。分类体重指数（kg/m2）腰围 (cm) 男： 85女： 80男：85-95女：80-90男：95女：90体重过低*体重正常 - 增加高超重 - 增加高极高肥胖28高极高极高* 相关疾病指高血压，糖尿病，血脂异常和危险因素聚集；* 体重过低可能预示有其他健康问题。表2 体重指数速查表 体重指数(BMI)=个体的体重(公斤)身高(米)的平方(kg/m2)标准体重（kg) （身高cm-100)或身高cm105图3 肥胖症防治流程表4 肥胖患者复诊登记表姓名 性别 年龄 联系电话 登记日期 治疗经过 饮食情况 运动量及睡眠 药物治疗 体格检查 身高 cm 体重 kg BMI kg/m2 腰围 cm 臀围 cm WHR 体脂含量 % 血压 mmHg 其他 实验室检查 生化 OGTT及同步真胰岛素 腹部B超 其他 治疗方案