四川省住院病历质量评分标准.docx

1、四川省住院病历质量评分标准四川省住院病历质量评分标准项目分值基本要求 扣分标准 扣分分值病案首页10分 1、基本项目填写完整准确。2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。5、入院时情况、出院情况按要求填写。6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。9、医师签名体现三级医师

2、负责制，应由各级医师亲自签名。10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。1、首页空白2、门（急）诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填写错误或漏填4、出院诊断填写错误、漏项5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类9、诊断符合情况未按实际情况填写10、入出院情况填写错误或遗漏11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全12、药物过敏空白或填写有错误13、Hbs-Ab填写错误或漏填14、HCV-Ab填写错误或漏填15、HIV-Ab填写错误或漏填16、血型填写错误17、血型漏填18、输血品种或输血量

3、填写错误或漏填19、输血反应填写错误或漏填20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写21、随诊、随诊期限未按实际情况填写22、麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填23、切口愈合错填或漏填24、手术操作名称错填25、手术操作名称漏填26、手术时间错填或漏填27、手术者填错或漏填28、病人基本信息或首页其他项目填写不全29、医院感染错填或未填30、损伤和中毒的外部原因错填或未填31、首页无主治医师及住院医师签名32、首页无（专业组长）科主任、主（副主）任医师签名33、传染病漏报34、入院时间填错或漏填35、出院时间填错或漏填36、确诊时间填错或漏填单项否决（丙级病历）5分5分单项否决（乙级病历）3分2

4、分/项2分/项2分/项1分/项2分/项2分2分2分2分5分单项否决（乙级病历）2分2分2分1分1分2分1分/项5分/项5分/项1分/项2分/项1分/项5分/项2分2分2分/项单项否决（乙级病历）3分3分3分入院记录20分1、主诉要突出病人主要症状+部位+时间，概括准确、描述清楚。2、现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本次疾病（1）、起病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因。（2）、主要发病症状、发生的部位、性质、程度及病情变化的发展情况。（3）、伴随发病症状：发生的时间、特点、病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状。（4）、诊治经过：曾作过何种特殊检查，诊断

5、，治疗以及结果疗效。（5）、一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。（6）、描述必须符合规范性语言要求。内容完整，要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。 有鉴别诊断资料。3、既往史：包括与本病有关的各种过去病史(含过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况。4、个人史：与本病有关的出生、经历、职业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。婚姻史(女病人应有月经史，已婚者应有婚育史)。5、家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成员的健康状况。6、体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有关的阳性体征和阴性体征要有记录。7、入院记录必须有上级医师（包括

6、住院总医师以上）检查修改，签名。首次上级医师（主治医师以上）查房发现入院记录与查房内容有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名。8、入院诊断：（1）、主要诊断(病因、解剖、病理生理)。（2）、次要诊断(包括并发症)。（3）、待诊或诊断不肯定者应有修正诊断。（4）、诊断明确时，可无修正诊断。9、诊疗计划：根据诊断订出进一步检查计划，并提出主要治疗方案 (治疗原则、主要措施、主要药物等)。10、再次入院记录注明本次住院次数，按再次入院记录要求书写。11、表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏。1、无入院记录（入院24小时以上）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成3、无主诉4、主诉

7、描述错误或与现病史不符5、现病史陈述者未填6、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（拆分出来的一条）7、发病的时间未记录8、起病缓急描述不清9、未描述发病的前驱症状或欠缺10、未描述发病可能的原因、诱因或欠缺11、未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺12、未描述疾病性质或欠缺13、未描述疾病持续时间或欠缺14、未描述疾病轻重程度或欠缺15、未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺16、未描述疾病演变发展情况或欠缺17、未描述疾病持伴随症状或欠缺18、未描述疾病伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺19、未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状20、未描述发病后到入院

8、前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺。21、未描述发病以来一般情况或欠缺22、未描述既往一般健康状况23、未描述既往疾病史24、未描述既往传染病史25、未描述既往接种史26、未描述既往手术外伤史27、未描述既往输血史28、未描述既往食物或药物过敏史29、未描述个人史30、描述个人史有欠缺31、未描述婚育史32、描述婚育史有欠缺33、未描述家族史34、描述家族史有欠缺35、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史36、无体格检查37、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项38、查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征39、无专科体格检查40、专科检查记录内容有欠缺41、入

9、院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清42、入院记录无入院初步诊断43、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏44、入院记录无记录的医师签名45、再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）5分3分/项1分单项否决（乙级病历）2分2分2分2分2分2分2分3分3分3分2分2分3分/项2分2分2分2分2分2分2分2分2分5分2分2分1分2分1分3分单项否决（乙级病历）2分/项2分/项单项否决（乙级病历）2分2分5分3分5分2分病程记录25分1、首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、日常病程记录应及

10、时记录病情发展和变化（主要症状和体征）的分析判断，处理措施及治疗效果等。危急重病人随时记录，一般病人每天或隔日记录一次；病情稳定慢性病人每周记录2次。凡下病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。3、病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见。4、重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。5、有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等）和重要操作后病人情况(注：胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等)，均应有记录。6、入院三天内应有上级医生意见，病程记

11、录要及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见），能反映三级医师查房意见。7、长期住院病人每月应写一次阶段小结。8、治疗用药或手术适应症选择合理。9、更改重要医嘱要记录原因。10、要记录诊治过程中向患者及家属交待的及他们的意愿。11、交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。12、新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。13、有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检查、麻醉等）均有病人同意书记录。14、有抢救医嘱时应有抢救记录。15、自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。16、死亡病历

12、有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见。1、未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录2、首次病程记录无病例特点3、首次病程记录无诊断依据4、首次病程记录无鉴别诊断5、首次病程记录无诊疗计划6、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体7、入院48小时内无主治医师首次查房记录8、病程记录无经治医师签名9、病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记录）及时完成病程记录10、病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录11、病程记录病重患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次）及时完成病程记录

13、12、病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全13、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见14、重要的治疗措施未记录或记录不全15、病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析16、无重要辅助检查记录17、无对检查结果异常的分析18、无对检查结果异常的相应处理意见19、检查不当20、重要操作未记录或记录不规范、不完善21、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明22、抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南23、修改诊断时，未记录修改理由24、无病危（重）通知书25、病危（重）通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份

14、交患方保存，一份归病历）26、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师查房记录27、未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录28、抢救记录无标题29、抢救病人无抢救记录30、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称）31、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录32、疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小节意见）33、死亡病人无死亡病例讨论记录34、死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体讨论意见及

15、主持人小结意见）35、无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录36、有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项是否向患者说明，操作医师签名）37、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成38、交（接）班记录未按规定书写39、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录40、无阶段小结41、阶段小结未按规定书写42、会诊病人无会诊记录（会诊单）43、会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名）

16、44、常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请24小时内完成45、急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录）46、输血病人无输血治疗知情同意书及签名47、输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见及签名、医师签名并填写日期）48、输血病人未做输血前相关九项检查49、输血记录单填写不全50、无特殊检查、特殊治疗知情同意书51、特殊检查、特殊治疗知情同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名

17、、医师签名）52、无特殊检查、特殊治疗记录53、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名54、重要病情变化未向患者及其法定代表人或授权委托人告知55、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字56、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字57、无出院前一天记录58、住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名59、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书单项否决（乙级病历）3分单项否决（乙级病历）3分单项否决（乙级病历）5分单项否决（乙级病历）5分/项5分6分8分5分/项3分/项3分/项3分/项3分/项

18、3分/项3分/项3分3分/项5分/项2分/项3分单项否决（乙级病历）2分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）2分/项单项否决（丙级病历）2分/项5分2分/项5分2分/项5分2分/项单项否决（乙级病历）2分单项否决（乙级病历）5分2分单项否决（乙级病历）3分/项5分3分单项否决（乙级病历）2分/项单项否决（丙级病历）5分单项否决（乙级病历）2分/项5分单项否决（丙级病历）5分/次5分2分2分1分 /次单项否决（乙级病历）手术科室相关记录10分1、术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录; 中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手

19、术者在术后及时完成。术后当天的病程记录要及时完成。2.术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。1、手术无术前小结2、术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况）3、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论（中等以上手术）4、无手术同意书或无签名5、手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名）6、无麻醉同意书或无签名7、麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、

20、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期）8、无术前一天手术者查看病人的记录9、无术前3天内第一手术者查看病人的病程记录10、无麻醉术前访视记录11、麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签名并填写日期）12、无麻醉记录单13、麻醉记录买描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式

21、、麻醉诱导及各项操作开始记结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名）14、无手术记录15、手术记录描述不清【一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理】16、24小时内未按规定书写手术记录17、手术记录无第一手术者签名18、无手术安全核查记录19、手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血

22、型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字）20、术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项）21、无术后首次病程记录22、术后三天无连续病程记录23、无术后三天内上级医师查看病人记录24、无按规定手术应经过审批或授权的记录25、无麻醉术后访视记录26、麻醉术后访视记录描述不清（姓名、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等，如有特殊情况英详细记录，麻醉医师签名并填写日期）5分2分/项单项否决（乙级病历）单项否决（丙级病历）2分/项单项否决（

23、丙级病历）2分/项2分5分5分2分/项单项否决（丙级病历）2分/项单项否决（丙级病历）3分/项单项否决（丙级病历）5分5分2分/项2分/项5分2分/次3分单项否决（乙级病历）5分2分/项上级医师查房记录10分1、首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录。2、病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。1、入院72小时以上无副主任(主任)医师的首次查房记录2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划3、住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见5、上级医

24、师查房意见记录不全6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因7、上级医师查房记录无本人审阅及签名8、教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展5分3分3分2分/次2分2分/次3分/次2分/次出院记录出院记录10分1、出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、出院医嘱。2、出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意事项。1、 出院病人无出院记录2、 死亡病人无死亡记录3、 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录4、 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录5、无新生儿患者儿出院记录6、无新生儿脚印取样7

25、、新生儿性别错误8、出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名）9、死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分）10、出院记录无医师签名或上级医师审签11、无入院主诉或主诉错误12、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征13、出院记录无入院诊断或入院诊断错误14、无与诊断相关的重要辅助检查结果15、无主要诊治经过16、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）17、无治疗效果及病情转

26、归18、无出院时病人的症状和体征19、无出院诊断20、出院诊断填写错误21、无出院医嘱或出院医嘱不全22、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）23、出院记录未在患者出院24小时内完成的。24、死亡记录未在患者死亡24小时内完成的。25、死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符26、出院诊断名称不全或主次错误单项否决（丙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）5分单项否决（丙级病历）2分/项2分/项5分/项3分3分2分2分/项4分2分/项2分2分5分3分3分2分/项单项否决（乙级病历）单项否决（乙级病历）3分3分辅

27、助检查5分1、住院48小时以上要有血尿常规化验结果。2、肿瘤病人应有病理报告单。1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告2、凡做病检者无病理报告3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记5、检验、检查报告单病人基本信息错误6、住院48小时以上却血、尿常规检验结果单项否决（乙级病历）5分2分/项2分/项5分/项2分医嘱及病历书写10分1、字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、缩写正确清楚，不允许有任何涂改。2、病史、病程记录语言通顺，运用术语正确。3、各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项目、签名

28、等病人基本信息）4、各种签名要清楚能辨认。5、体温单填写真实完整，点线整齐。6、病人护理记录单要真实及时记录病情变化、治疗、护理措施及效果。7、医嘱抄写准确，字迹清楚。8、重复拷贝打印病历，要符合有关规定。1、在病历中摹仿或代替他人签名2、篡改、伪造病历3、违规涂改病历4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认5、病历中有错别字6、病历续页无姓名、住院号、页码号7、医师签名不全或签名无法辨认8、医学术语不规范9、药物名称、剂量书写错误10、无长期医嘱单11、长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名）12、无

29、临时医嘱单13、临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名）14、抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱15、辅助检验、检查结果抄写错误16、送检单填写错误或缺项17、病历不整洁（严重污迹、页面破损）18、病历记录缺页19、因病历书写错误引发医疗事故隐患20、因病历书写错误引发医疗纠纷隐患21、病历打印模糊不清22、限制性用药无上级医生、患者或法定代理人、授权委托人签名23、病历质量严重错误单项否决（乙级病历）单项否决（丙级病历）单项否决（乙级病历）3分/项1分/项2分/项2分/项2分/项5分/项单项否决（丙级病历）1分/项单项否决（乙级病历）1分/项5分2分/项2