危急值观察要点.docx

1、危急值观察要点危急值观察要点及护理措施一、血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施低血糖(血糖低于2、2mmol/L)病情观察要点:1、早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状2、初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳,有时出现躁动、幻觉3、继之神志不清,肌肉颤动,最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。护理措施:1、神志清醒时,可给病人饮用糖水,或进食含糖较多的饼干或点心2、如病人神志已经发生改变,应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射,更严重时,可用10%葡萄糖持续静脉滴注。3、健康宣教:指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品,以便在发作开始时冲一杯糖水或口含一些糖果之类的

2、食品。高血糖(血糖高于25mmol/L)病情观察要点:1、尿多,皮肤干燥,脱水,极度口渴2、疲乏无力3、恶心,呕吐,腹部不适4、神志改变:早期感头晕,头疼,精神萎靡,渐渐出现嗜睡,烦躁,迟钝,腱反射消失,甚至昏迷5、心跳快速,血压下降,四肢厥冷6、呼吸深而快,可有颜面潮红或唇呈樱桃红,呼出气体中可能有丙酮味(烂苹果味)护理措施:1、立即协助患者绝对卧床(昏迷者取平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅)2、吸氧3、快速建立2条静脉通道:一条用于输入胰岛素,另一条用于大量补液,抗感染,纠正电解质及酸碱平衡4、合理安排补液量、速度与顺序:通常首先使用NS,开始时补液速度宜快,对有心脏病患者应在中心静脉压

3、监测下调整输液量与速度。5、及时正确使用胰岛素:采用小剂量(速效)胰岛素治疗方案(0、1U/h/kg),根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量与速度。6、纠正电解质与酸碱平衡紊乱。7、鼓励患者多饮水。8、密切监测病情:注意观察患者神志,呼吸,血压,心率体温及脱水状况,记出入量,每1-2小时观察血糖,电解质,尿量,尿糖,尿酮,并做好护理记录。9、心理护理10、健康教育:教育患者及家属注意低糖饮食,控制血糖。认识糖尿病酮症酸中毒的先兆症状及预防方法。二、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钾(血钾低于2、6mmol/L)病情观察要点:1、四肢软弱无力,软瘫,腱反射迟钝或消失,严重者出现呼吸困难。2

4、、神志淡漠,目光呆滞,嗜睡,神志不清。3、恶心呕吐,肠麻痹4、心悸,心率失常。护理措施:1、去除引起低血钾的原因,如止吐、止泻等,病情允许尽快恢复饮食。2、补钾治疗:口服补钾及静脉补钾3、补钾原则:(1)见尿补钾,一般以尿量超过40ml/h方可补钾(2)补钾量依血清钾水平而定。(3)补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/L),应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注(4)补钾速度:成人静脉滴注速度不超过80滴/分4、健康宣教:指导病人进食含钾丰富的食物。如香蕉,橙子。高血钾(血钾高6、2mmol/L)病情观察要点:1、极度疲倦,肌肉无力,四肢末梢厥冷,腱反射消失2、可出现动作迟钝,嗜睡等

5、中枢神经症状。3、心音低钝,心率减慢,室性期前收缩,房室传导阻滞,心室纤颤或心脏停博护理措施:1、停用含钾的食物或药物2、供给高糖高脂饮食或采用静脉营养3、避免使用库存血4、治疗脱水、酸中毒5、对肾功能衰竭所引起的高血钾,可采用腹膜或血液透析疗法6、解除高钾对心肌的有害作用,可反复静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液或氯化钙溶液5-10ml,因为钙可拮抗钾对心肌的作用7、健康宣教:指导病人禁止进食含钾丰富的食物:如,香蕉,橙子等。可进食含钾低的食物,如,南瓜,冬瓜,苹果,西瓜,葡萄等三、血钠危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钠(血钠低于120mmol/L)病情观察要点:1、早期可有软弱乏力、恶心呕

6、吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状与可逆性共济失调等2、低血钠持续发展可有脑水肿的症状:抽搐、木僵、昏迷与颅内压升高。在纠正低钠血症过分或过快时易于发生血压低、脉细速与循环衰竭护理措施:1、病因治疗:去除引起低钠血症的原因2、遵医嘱补充电解质及钠的摄入量,并定时监测3、健康宣教:指导病人进含盐高的饮食高血钠(血钠高于160mmol/L)病情观察要点:1、口渴2、水肿3、血压上升4、血浆胆固醇升高、脂肪清除率降低、胃黏膜上皮细胞受损等护理措施:1、限制盐的摄入量2、高钠血症通常就是大量失水所致,在补充体液时定时监测(因心衰病人的水平衡不稳定,变化很快)3、健康宣教:指导病人进低盐或无盐饮食

7、,尽量避免进含钠过高的食品罐头四、血钙危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钙(血钙低于1、5mmol/L)病情观察要点:1、神经-肌肉兴奋性增高,抽筋常就是最突出的临床表现2、精神异常:如烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱3、也可发生椎体外系的表现,如震颤麻痹、舞蹈病等护理措施:1、静脉补钙就是维持血钙浓度的首选方法2、在以后要注意长期服用易吸收的钙制剂,特别注意血糖的控制3、健康宣教:指导病人进含钙丰富的食物,如虾皮,牛奶等五、APTT危急值病人的病情观察要点及护理措施APTT缩短(APTT低于20s)病情观察要点:1、血液呈高凝状态:引流液有血块2、血栓性疾病,如心肌梗塞、不稳定性

8、心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征与肾病综合征等护理措施:1、按医嘱补液治疗,保持出入平衡2、观察有无深静脉血栓形成的症状,如下肢肿胀,疼痛等3、观察有无心、肺、脑梗塞的症状:呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等4、健康宣教:指导病人多饮水APTT延长(APTT高于80s)病情观察要点:1、出血症状:如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等2、低血压3、休克的症状护理措施:1、按医嘱输入凝血因子2、严密观察出血的症状3、监测生命体征,记出入量4、尽量减少穿刺5、健康宣教:指导病人卧床休息,防碰撞,减少穿刺,穿刺后按压时间5-10分钟。六、FIB危急值病人的病情观察要点及护理措

9、施FIB减少(FIB低于1g/L)病情观察要点:1、出血症状:如牙龈出血,鼻衄,血尿,血便等2、低血压3、休克的症状护理措施:1、按医嘱输入纤维蛋白原2、严密观察出血的症状3、监测生命体征,记出入量4、尽量减少穿刺5、健康宣教:指导病人卧床休息,防碰撞,减少穿刺,穿刺后按压时间5-10分钟FIB增加(FIB高于10g/L)病情观察要点:1、感染的症状:体温、心率2、局部症状:伤口有无红肿护理措施:1、监测生命体征,记出入量2、按医嘱抗感染治疗3、健康宣教:指导病人防寒保暖,预防感冒七、PT危急值病人的病情观察要点及护理措施PT缩短(PT低于8s)病情观察要点:1、血液呈高凝状态,引流液有血块2

10、、血栓性疾病,如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征与肾病综合征等护理措施:1、按医嘱补液治疗,保持出入量平衡2、观察有无深静脉血栓形成的症状,如下肢肿胀,疼痛等3、观察有无心、肺、脑梗塞的症状:如呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等4、健康宣教:指导病人多饮水PT延长(PT高于30s,口服抗凝药者为40s)病情观察要点:1、出血症状:如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等2、低血压3、休克的症状护理措施:1、按医嘱输入凝血因子2、严密观察出血的症状3、监测生命体征,记出入量4、尽量减少穿刺5、健康宣教:指导病人卧床休息,防碰撞,减少穿刺,穿刺后按压时间5-

11、10s八、HGB危急值病人的病情观察要点及护理措施HGB降低(HGB低于50g/L)病情观察要点:1、软弱无力:疲乏、困倦2、皮肤、粘膜苍白3、心血管系统:心悸为最突出的症状之一4、呼吸系统:气急或呼吸困难5、中枢神经系统:头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状6、消化系统:食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状护理措施:1、卧床休息2、吸氧3、按医嘱输血、补液治疗4、健康宣教:指导病人进食高蛋白、高维生素、富有营养的食物,如猪肝、菠菜、黑木耳等5、协助基础护理HGB增高(HGB高于200g/L)病情观察要点:1、血液浓缩2、严重呕吐、腹泻、大量出汗3、尿量多,补液量

12、不足,出入量不平衡4、甲状腺功能亢进危象症状5、糖尿病酸中毒症状护理措施:1、按医嘱输入补液2、保持出入量平衡3、治疗原发病4、健康宣教:指导病人多饮水九、WBC危急值病人的病情观察要点及护理措施WBC降低(WBC低于*109/L)病情观察要点:1、气短乏力,头晕2、四肢酸软,食欲减退,失眠多梦,或极度衰弱3、感冒或其她感染症群4、舌淡苔白,脉细无力护理措施:1、按医嘱使用升白细胞的药物2、注意饮食:避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染3、尽量避免去公共场所,以防止呼吸道感染4、避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物5、停用化疗药物,避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质6、做好保护性隔离措施WBC增高(WBC高于50*109)病情观察要点:1、体温升高,心率增块2、伤口红肿3、既往有无血液病史护理措施:1、按医嘱使用抗菌药物2、监测体温变化3、严密观察尿量、心率与血压,预防感染性休克的发生4、健康宣教:避免大量进食高嘌呤食物,如,牛肉,猪肉,海鲜,动物内脏,沙丁鱼,金枪鱼,豆类及发酵食物等,鱼虾类,鲜肉,豌豆,菠菜,酒等,避免吃炖肉或卤肉。