十四项核心制度.docx

1、十四项核心制度医学检验科工作制度一、实行科主任负责制，健全科室管理系统，依法执业。按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作，不断提高检验质量和服务质量。二、自觉抓好政治学习与业务学习、不断加强医德医风修养，提高业务素质。三、承担本院门诊病人和住院病人的临床检验任务；接受其它医院委托的检验项目，满足健康体检和保健需求。四、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后均要进行卫生打扫和整理。工作人员上班必须衣帽整洁，佩戴胸牌。五、实行首问负责制，对病人态度和蔼，耐心解答病人提出的问题；无论在什么情况下，均不得与病人发生争执。即遇到个别无理取闹，也应向科主任反映进行处理。六

2、、建立样本采集操作程序，强调相关注意事项，并向患者和有关人员广泛宣传。接收样本时应严格执行查对制度，对不符合检验要求的样本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。对不能立即检验的样本，必须妥善保管。检验报告单应由临床医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊报告单必须注明“急”字。七、遵照全国临床检验操作规程（第三版），优选检验方法，制定本科室作业指导书，并由科主任批准执行。严格执行作业指导书，不断验证及完善作业指导书，并定期修订作业指导书，以推动检验技术的标准化和规范化。八、定期检查各种临床诊断试剂的质量和所使用仪器的灵敏度、精密度，定期校准测试系统，以确保临床诊断质量。九、建立完善

3、报告审核制度，新毕业的检验人员必须经科主任考核后，才能具有签发报告权；对还不能独立工作的初级检验人员和进修、实习人员所填写报告，应由带教老师共同签发。十、必须认真核对检验结果，填写检验报告单，作好常规登记，才可签名审核发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，必须及时与临床联系，重新检查；发现检验项目以外的阳性检验结果必须主动报告。院外检验报告，应由科主任审签。十一、普通检验和一般检验的报告单应于当天下班前发出报告；急诊检验样本随时做完、随时发出报告，或即刻通知临床医生；急诊项目发报告不得超过一小时。十二、注重实验室安全防护，严格执行消毒隔离制度，包括日常工作防护、生物安全防护和化学危险品防护等

4、。十三、实验室所存放的菌种、毒株、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱等化学试剂，以及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。十四、保证检验质量，不使用三无和过期试剂，定期检查试剂并对仪器进行校准。十五、加强临床检验质量管理，制定质量管理体系文件，全面做好质量保证工作。建立健全各专业实验室质量控制制度，坚持每天室内质控，做好质控物原始记录，认真实施失控处理措施，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价活动。十六、健全完善登记统计制度，对科室内及各专业实验室的各项工作的数量进行如实登记和统计；资料填写要完整、准确，并定期进行统计分析，以便为今后工作提供有指导性价值的数据资料。原始登记和统计资料应妥善

5、保管。十七、积极配合医疗、科研和教学，开展方法学研究和技术创新，推进检验医学继续教育，提高全员素质。十八、密切与临床科室的联系，定期向临床医生介绍新技术、新项目，普及检验知识，采取多种形式，加强沟通，征求意见，改进工作，完善制度，提高检验质量。十九、实行终身教育，制定全员在职教育计划，并组织实施；积极创造条件，在科室内或与临床科室合作开展科研选题的论证和申报工作，组织攻关、发表论文，培养和锻炼科技人才，提高临床检验专业队伍的整体素质。二十、建立健全监督检查制度，重视行政管理、业务管理、质量管理信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。岗位责任制度岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要

6、环节，各个部门必须明确分工，明确责任，相互配合，才能保持协调而有秩序地工作，因此各组、室必须建立岗位责任制，做到人人职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的圆满完成。一、各室均应由有实践经验的技术人员负责。二、牢固树立把质量放在第一位的思想， 在工作中必须加强检查和复查制度，以保证样本检测质量及医疗安全。三、交接工作必须认真负责，须核对实物和记录， 对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。职工临时因故离开工作岗位， 必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。四、新参加工作的职工， 在未熟悉和掌握

7、工作前不能独立工作不能顶岗位，在技能掌握后，并经考核合格方可单独工作。五、精密仪器和重要设备，凡是专用的，要建立起专责岗位制， 其他人不得任意使用；凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该物责任负责人，负责指导正确操纵，定期安全检查， 经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。具体为：（一）行政管理层。检验科行政管理层是检验科的决策和管理机构。由检验科主任、副主任组成。其主要职能是对实验室的质量体系进行全面管理和控制，并提供相应的资源，确保实验室按照建立的质量体系有效进行。检验科主任为第一责任人。技术管理层和质量管理层隶属于行政管理层。检验科主任职责

8、:1、负责策划质量管理体系，领导检验科管理层制定检验科质量方针、质量目标和承诺，批准检验科质量手册和程序文件。与检验科副主任一起，共同负责检验科机构设置，明确各部门职责，对人力、资金、设施、场地等资源进行整体的部署和管理；2、确保质量管理体系持续适用性和有效性，确保其符合质量方针、质量目标、承诺和ISO15189标准的要求；3、负责检验科总体的业务发展和远景规划；4、负责为所有实验室工作人员履行其职责和义务时提供所需的适当权力和资源；5、负责对关键人员的授权；6、负责决策检验科的公正性和保密性措施；7、负责领导检验科的合同评审；8、负责对各下级工作人员的监督和考核，当下级的职、责、权失控时，负

9、责协助调整；9、安排检验科副主任协助主任的各项工作；10、安排所聘专家各项工作；11、检验科主任外出时应指定副主任代理其职务。（二）技术管理层。技术管理层由临床血液体液专业、临床细胞分子遗传学专业、临床微生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫血清学专业实验室所涉及的专业领域内基本知识、基本技能、学术研究等方面均较好的人员组成。其主要职能是：对专业实验室的运作和发展进行技术规划和指导。实验室的技术管理层由分管技术工作的检验科副主任（技术负责人）、受聘专家、各专业组组长、教学科研管理员组成，检验科主任授权并任命的技术管理层应具备以下职责：1、对开展的项目，配置满足检测要求的检测设备、设施、人员，并

10、以检测实验室仪器设置表和能力分析表的形式表明和证实检测能力满足检测项目的要求；2、确认本检验科技术工作人员上岗资格。即具有相应的技术资格和从事相应专业工作的实践经验；3、负责及时收集和记录实验室服务对象反馈回来的信息。及时对实验室服务对象投诉和要求或潜在投诉和要求进行主动或被动的服务和处理。促进检验科的技术管理日益完善；4、负责新开展项目的评审和测量不确定度的评审；5、负责检测方法的确认和设备量值溯源的管理；6、负责结果质量保证，处理技术方面的重大投诉；7、负责各类技术性评审。（三）质量管理层。质量管理层的主要职能是日常管理和监督实验室质量管理体系的有效进行。由分管质量管理工作的质量负责人和各

11、专业组长组成。具体负责并确定质量体系在本专业实验室得到有效运行，质量负责人应由本科以上学历和副高以上职称、专业理论扎实、工作经验丰富、且熟悉本实验室体系的专业技术人员担任。质量负责人由检验科主任授权和任命，质量负责人直接对检验科主任负责。检验科设质量负责人一名，其主要职责：1、负责组织质量手册、各种质量文件的编制、修改和审核；2、协助检验科主任维持质量体系有效运行；3、负责质量体系内部审核；4、协助技术负责人完成管理评审；5、负责领导质量监督员进行质量监督管理工作；6、负责不符合工作、纠正及预防措施的管理；7、协助检验科主任负责分包检验的管理工作。（四）其他管理人员。依据需要检验科设立专业组长

12、、试剂管理员、质量管理员、安全管理员、技师长等相关兼职管理岗位，分别管理相应的工作。1、检验科专业组长：根据工作需要，在科主任主管下，检验科设门、急诊检验、临床血液体液专业、临床细胞分子遗传学专业、临床微生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫血清学专业等专业组，各专业组设不脱产组长一名。具体负责本专业组的技术和质量工作。专业组长应具备本科以上学历且临床工作经验不少于五年的中级以上职称，或具备大专以上学历且副主任技师以上职称，同时专业理论扎实，工作经验丰富且熟悉本实验室质量体系的专业技术人员担任。各专业组组长职责：（1）规划及落实本专业组的发展计划，组织编写各检验项目的作业指导书及仪器的作业指导

13、书，并经常检查执行情况；（2）负责制定本专业组的室内质量控制方案，每日检查各检验项目的室内质控情况，分析质控数据，提出纠错方法，填写月质控报告；（3）积极参加省级临床检验中心组织的室间质量评价活动，审查、签发室间质评上报表；分析质评成绩，提出改进措施，填写室间质评总结报告；（4）亲自参加检验工作并掌握特殊检验技术，解决本专业组的复杂疑难问题，指派专人审签本专业组的检验报告；（5）经常提供检验科“检验与临床通讯”资料，每月交一篇相关文字资料；（6）向科主任建议安排本专业范围内的职工进修学习，安排实习人员的学习、切实做好带教工作；（7）结合临床医疗，制定本专业的科研计划，不断引进国内外的新成果、新

14、技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平；（8）制定本专业组工作计划，按期总结；检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考核，人员安排；（9）负责本专业仪器设备和各种设施的管理；负责制定本专业试剂和实验用品的订购计划，负责本专业范围内日常用试剂和低耗品的保管；（10）完成科主任下达的各项指令性任务；专业组长外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。2、试剂管理员职责：（1）检验科所有试剂和低耗品实行试剂管理员专人统一管理，所有试剂须按试剂使用说明书要求保存，在有效期内使用，不同批号试剂不得混用；（2）每月1-5日，向专业组长收集本月实验试剂及低耗品订购申请单。经主任签

15、字批准后按有关程序订购，申请单按月存档；（3）与各专业组组长共同负责试剂的验收；（4）负责试剂和低耗品的核对、领取、保存及办理入、出库手续；分管主任、科主任签名、分管院长、院长、人事计财部签字；资料按月装订，存档备查；（5）每月月底将各专业组的试剂和低耗品的消耗清单上报科主任；（6）保证和监督试剂和低耗品中标合同的执行。3、质量管理员职责：检验科设质量管理员一名。负责对本科室的质量进行监督，该管理员应由本科以上学历、主管技师以上职称的本专业技术人员担任。职责为：（1）监督检测工作是否按检验科质量手册、程序文件以及作业指导书的规定执行。检验报告及原始记录是否按要求进行操作；（2）监督实验室服务对

16、象对服务态度或服务质量的投诉、意见或建议有无得到相应处理，处理后实验室服务对象是否满意，如不满意，有无具体改进措施；（3）监督是否按计划进行仪器的检查和校准，是否有未授权人员操作主要仪器，仪器的维修和维护是否有正确标识，仪器的使用有无记录；（4）监督环境有无记录，内务管理是否符合5S（即整理、整顿、清洁、清扫、素养）标准，安全管理是否符合规定；（5）监督是否有试剂的请购和验收记录，试剂、定标物、质控物的失控是否按规定处理；（6）监督样本交接、查对、检验、保存是否按要求进行；（7）监督开展新项目（方法）、换用新标准是否依据标准管理；（8）监督标准物质是否有溯源证明，比对试验及室间质评结果回报后有

17、无分析报告。4、科研教学管理员职责：（1）在做好本职工作的基础上，协助科主任分管检验科的教学、科研、继续教育等工作；（2）带头执行医院及科室各项规章制度，督促本科各级人员认真执行作业指导书；（3）协助科主任、各专业组长进行各岗位人员业务培训、技术考核、业务学习并作好记录工作；（4）负责进修、实习人员的工作安排和岗位轮换。搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作、定期检查实习及进修计划的完成情况；（5）负责监督执行科研计划。负责撰写科室科研教学工作总结。5、内务长职责：（1）在做好本专业工作的基础上，协助科主任负责检验科的行政管理、内务管理等工作；（2）带头执行医院及科室的各项规章制度，督促本科各

18、级人员认真执行各项规章制度和作业指导书；（3）负责全科的排班、考勤，负责误餐票、医院及科室福利的发放，负责科内外一般事务的联系和处理；（4）负责执行临时派遣任务（如：体检）的安排、报科主任批准后执行；（5）协助科主任对检验设施、场地、仪器设备的安装，提出建设性意见并负责督办；（6）完成科主任分配的各项任务。6、安全管理员职责：（1）定期对科室的水、电、门、窗等进行检查，发现问题及时处理；（2）定期检查易燃、易爆、危险品，确保在规定位置安全存放；（3）负责科室生物安全：督促并检查生活垃圾、医疗废物的处理情况，负责院内感染监测报告，定期向院感办报告临床菌株耐药率并提出整改措施。（五）各岗位检验人员

19、职责。1、主任（副主任）技师职责：（1）在检验科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作；（2）负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、调试、定期检查和指导仪器设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难技术问题，并参加相应的诊查工作；（3）负责业务技术训练和考核，承担教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题的能力；（4）掌握本专业国内外前沿动态，指导下级技术人员开展科研工作及新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文；（5）参加临床疑难病例会诊和讨论，负责疑难检查项目的检查及室内质控、参加室间质评。副主任技师在主任技师指导下工作。 2、主管技师职责：（1）在检验科主任领导和正（

20、副）主任技师指导下进行工作；（2）熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检验科主任制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参加相应的诊查工作；（3）承担教学、指导和培养技师等工作，具备解决较疑难技术问题的能力，担任进修，实习人员的培训，并负责其技术考核；（4）及时了解和掌握国内外本专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写论文；（5）负责复杂项目的检验及报告审签，参加临床病例讨论。3、技师职责：（1）在检验科主任领导和上级技师指导下进行工作；（2）参加本专业仪器设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养。负责仪器零配件或

21、器材的领取、保管、建账，并作好各专业资料的积累、保管以及登记和统计工作；（3）根据科室情况，参加相应的诊查工作，指导和培养技士及进修人员，负责技术考核；（4）学习、应用国内外先进技术，参加科研和开展新业务、新技术，总结经验，撰写学术论文；（5）检验科技师负责菌株、医疗用毒性药品、检验器材的管理，担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。4、技士职责：（1）在检验科主任领导和上级技师的指导下进行工作；（2）协同技师做好仪器设备的安装、调试、操作、维修、保养、建档、建账和使用登记；（3）协同技师做好物品、药品、器材的领取和保管，以及各种登记、统计工作；（4）钻研业务技术，开展新业务、新技术

22、，指导实习人员工作；（5）检验科技士负责收集、采集检验样本和进行一般检验工作，必要时洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作。（六）关键仪器操作人职责。1、负责授权仪器的使用、维护和保养工作，及时记录日常使用维护和保养情况；2、负责做好授权仪器的室内质控和室间质评，及时记录室内质控结果和填报室间质评结果；3、负责授权仪器的样本检测和该仪器检验报告单的审核和签发。（七）检验报告审核签发人职责。1、具备中级以上职称（含中级），掌握所审核检验项目依据的标准、方法和作业指导书；2、掌握审核检验项目的检测限制范围，能对检验结果进行判断及必要时进行解释；3、具有良好的专业水平和操作能力，能及时发现、解决室内质量控

23、制失控问题，了解所审核检验项目不确定度来源；4、熟悉掌握所审核检验项目的各种质量记录和技术记录及检验报告的格式，能快速行使原始质量记录和技术记录查阅的权利；5、审核人在检验者自校完原始记录，并按要求编制、打印检验报告前，负责对检验报告所描述的内容进行符合性和有效性审查；6、审核人对报告进行全面审核，发现错误应退回检验者重新改正，修改后重新履行复核程序，无误后签章，正式签发。（八）样本处理室职责。1、样本处理室人员必须具备检验专业中专以上学历，负责全科样本接收管理；2、根据相应作业指导书规定的样本采集要求，负责完成样本的核对、处理、分发，并按要求完成相应登记记录；3、在核收样本的同时，必须核查样

24、本的状况，无异常情况方可收回实验室检测。如有异常或疑问，负责进一步询问临床护理部人员，要求说明并告知实验室，并嘱患者重新采集样本，同时作好处理记录；4、积极参加科室培训，不断提高自身素质，掌握新项目、新方法的样本采集注意事项；5、负责全科检验报告单的传递，并记录交接日期、临床接受者签名；6、负责检验科值班工作服、实验室窗帘的换洗与收回工作；7、负责实验室玻璃器材、培养皿、培养瓶的清洗及处理；8、负责科内医疗废物及生活垃圾的处理。（九） 临床联系责任人职责。1、负责每月1-2次检验与临床联系，征求意见并有记录；2、宣传检验科引进的新项目、新技术；3、每月10日前由科副主任汇总意见并组织讨论整改措

25、施，及时反馈相关科室主任。专业技术人员管理与持证上岗制度一、专业技术人员的录用：年初将用人计划数量和资历填表后上交人事科，经院长办公会通过后由人事科主办。二、新职工进科时应接受岗前培训，内容包括规章制度、质量管理体系文件、安全防护等。熟悉科内相关制度和各种操作、诊疗常规和作业指导书，明确职责，掌握各种检验样本的采集、保存、检验方法，能及时、准确、完整、清晰发出检验报告和其它医疗文书。试用期三个月，考核后上岗。三、职工工作一年期间内初步熟悉各专业技术，期满后接受转正考试。科室对新毕业生转正定级时应对其政治表现、品质和体质、工作态度、业务技能、理论水平、工作成绩进行认真的全面考试和考核，写出书面鉴

26、定。对新调入的人员，应根据具体情况进行必要的指导、训练和考核，合格者方可使用。四、初级技术人员在科内各专业轮流工作，轮岗周期约4-6月。3年内应接受200学时（每月约接受6学时技术培训，并按月考核。后2年根据科室需求及本人意愿赴上级医院进修学习。）初级技术人员应在任职期间（5年内）发表2篇以上文章。五、中级技术人员在科内各专业轮流工作，每周相互承担一次小讲课。担任专业主管者、获得博士、硕士学位者以及科主任会议决定者可固定专业工作。中级技术人员每年应在正式期刊上至少发表1篇以上学术论文（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）；并在高级技术人员指导下承担科研课题。六、高级技术人员固定专业工作，每

27、年应在核心级别以上期刊至少发表1篇以上学术论文，5年内必须主持完成一项科研课题（门诊工作、男50岁、女45岁以上者酌情）。七、鼓励专业技术人员出国进修、学历深造。在国内平均每月有人外出进修学习和参加学术会议。八、专业人员绩效考核参照奖惩制度和人员培训管理程序。未尽事宜参照院人事科相关规定。九、艾滋病初筛实验室工作人员，需取得省卫生厅规定的相应资质。十、检验科业务工作人员必须持有检验专业大专以上毕业证及获得技师以上资格证者方能上岗。其中基因扩增实验室工作人员必须参加省级临床检验中心举办的基因扩增技术人员上岗培训班，获得相关资质后方能持证上岗。仪器使用校准维护保养制度一、购置设备要进行科学地认证，

28、合理地选择，并形成一套完整的购置程序：实施指标、签定合同、设备安装和验收。二、检验科主任负责对仪器设备的使用人员进行授权，负责审核维修申请和报废申请。三、仪器设备责任人负责仪器设备档案的建立、负责编写仪器作业指导书。四、检测人员负责仪器设备的日常使用、质量控制和保养，仪器设备责任人负责监督仪器的周期性保养维护和日常保养。五、各种电动仪器应放置在平稳坚固的地方，在洁净环境中使用。特别要注意电源开关与电缆是否安全。要建立仪器使用卡片，注意使用方法及注意事项，以供使用者照办。仪器的工作环境应有温度和湿度记录。六、万元以上仪器设备应建立“仪器使用登记本”，每次使用均逐项记录明细，规范填写，定期检查。七

29、、万元以上设备应建立档案和详细操作卡片，指定专人负责妥善保管，严格三级保养，定期检修并记录。在保管中应注意防尘、防震、防潮。操作人员必须事先熟悉其使用方法、性能和注意事项，不得违章操作和随意拆解仪器。如发生故障，应追查原因，妥善处理。八、设备责任人收集需要检定的计量设备（如分光光度计、天平、离心机、酶标仪等）报技术负责人审核。联系法定计量检定所进行检定。所有仪器均应为通过检定合格或校准合格的计量设备。九、对测量有重要影响的检测仪器的关键量或值，使用前，必须经过校准鉴定合格，应制定校准计划，由仪器工程师进行校准。在测定临床样本之前，仪器应按规定进行质控，所得数据在控制范围内方能应用于临床。十、必

30、须熟悉仪器性能、掌握操作规程，专业主管未授权者不得操作相关仪器。十一、开启电子仪器前，应观察电源电压、运行状态是否稳定，负载是否合理。若发现异常情况，必须明确判断、妥善处理后才能开机。十二、仪器开启后，最初应仔细观察仪器运转是否正常；若出现异常征象，立即关机；并查找原因或报告相关工程技术人员处理。十三、仪器在使用中突然停电时，操作人员应将仪器电源开关置于“关闭（OFF）”状态，并合理、紧急处理检验样本；在 “换电”时，操作人员不得离开，观察仪器最初状态，若出现异常征象，立即关机，以避免可能出现的重大损坏。十四、在进行仪器校正或校准前，对仪器进行全面的，系统的保养，包括对光路、采样针、样本轨道、

31、各机械运动进行检查、校正，然后使用校准物对仪器进行校准，并验证。由工程师出具仪器检修校准报告，以明确仪器运转良好。十五、检定合格或校准合格的仪器设备由设备责任人负责贴上状态标识。十六、检验仪器出现故障，经本专业简单处理后仍影响正常工作时应及时申请维修。十七、厂家或代理商服务人员来科室巡查或受邀到科室检修设备，当班工作人员应立即通知分管主任或科主任，制止外来人员对仪器的一切操作；否则不得操作、拆卸仪器。十八、科主任或分管主任可授权工作人员负责，协同厂家或代理商服务人员维修，维修测试完成后必须填写正规的维修报告备案。十九、停用仪器必须请示分管主任或科主任，如果一周不启动、不保养，扣除专业主管奖金1

32、00元。试剂采购使用管理制度检验试剂是保证检验结果准确的前提，检验试剂的采购、保存、使用必须遵循中华人民共和国药品管理法的有关规定执行，从而更好地为病人、临床、科研服务。一、试剂采购：检验试剂的采购工作实行招标方式进行，以公开、公平、公正的原则，院药品管理委员会择优选择供货单位。试剂采购坚持优质、优价、信用的原则，并注意试剂的溯源性。二、试剂购买：各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购商品化试剂原料，并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。每月二十号由各专业实验室组长造出下月试剂使用计划，科主任汇总。一式三份，院药品委员会、检验科存档各一份，一份交由中标试剂公司按计划送货上门。三、所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，做到来源