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1、执医技能考试病例分析总结执医技能考试病例分析总结1.呼吸系统1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）=老年人长期咳痰喘桶状胸+FEV1/FVC40%（FEV1/FVC为第一秒用力呼吸容积占用力肺活量百分比，RV/TLC为残气量肺总量）如为急性加重期需诊断慢性肺源性心脏病COPD肺动脉压增高右室肥大（P2A2,颈静脉怒张，肝大，肝颈征阳性，下肢水肿）鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3左心衰竭4肺结核 5肺癌 检查：1胸片、心电图、心脏彩超 2肝肾功能电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4病情缓解后肺功能检查治疗：1休息、持续低流量吸氧，纠正水电解质紊乱2对症：祛痰止咳，强心利尿改善右心衰竭 3抗感染治

2、疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素（广谱）4支气管舒张剂：抗胆碱药 或 B2受体激动剂，可短期经脉糖皮质激素 5必要时机械通气2.支气管哮喘反复发作性哮喘或咳嗽满肺哮鸣音过敏史如为急性加重期需诊断鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎 4气道阻塞 检查：1胸片、心电图、心脏彩超2血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）、肝肾功能电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4病情改善后复查肺功能和过敏原测试 治疗：1一般治疗：休息 吸氧，脱离过敏原，纠正水电解质紊乱2对症：祛痰止咳 3支气管舒张剂 口服/吸入糖皮质激素4抗感染治疗 （合并感染）：喹诺酮头孢 药敏调整抗生素5必要时机械通气6健康教育 3.支

3、气管扩张慢性病程急性发作咳嗽咳大量脓痰胸片示双轨征或卷发样阴影鉴别：COPD 肺结核 支气管肺癌 检查：1.肝肾功能、肿瘤标志物、血气分析2.痰病原学检查（培养+药敏，痰涂片抗酸染色）3.肺部高分辨率CT检查 4.必要时肺功能及支气管镜检查 治疗：1.休息、吸氧、营养支持 2.广谱抗生素+抗厌氧菌药物 3.体位引流，应用支气管扩张剂+祛痰药 4.若有咯血，记得查血型，应用垂体后叶素等药物止血，必要时输血，必要时手术或支气管动脉栓塞干性支扩反复咯血无咳嗽咳痰及肺部体征急性肺脓肿急性病程咳嗽咳大量脓痰高热（不要求掌握）4.肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+肺部湿罗音+胸片表现诊断记得定位，如左下肺炎肺炎链

4、球菌肺炎=成人+着凉+发热+口角及鼻周单纯疱疹+咳铁锈色痰葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状阴影肺炎支原体肺炎=儿童或青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+胸片空洞鉴别：支气管炎 肺结核 肺脓肿 病毒性/细菌性/真菌性肺炎 检查：1.血常规、肝肾功能电解质血气分析2.痰病原学检查（培养+药敏，痰涂片抗酸染色）3.肺炎支原体抗体检查4.胸片，必要时行胸部CT或支气管镜检查 治疗：1休息、维持水电解质平衡2对症：祛痰、雾化、吸氧3抗感染治疗：青霉素或头孢类根据痰培养调整抗生素（支原体感染选用大环内酯类）4.治疗并发症5

5、.肺结核=青年+长期低热盗汗+咯血+抗生素无效+白细胞不高肺结核容易合并胸腔积液，不要遗漏该诊断鉴别：1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺炎 4肺脓肿 检查：1痰病原学检查（培养+药敏，痰涂片抗酸染色）、PPD、结核抗体2肝肾功能、血沉3胸部CT，必要时支气管镜检查 治疗：1隔离休息 加强营养 对症治疗2抗结核治疗早期 适量 联合 规律 全程结核性胸膜炎=结核+胸腔积液（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）原发性肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃型阴影（原发综合征）。急性粟粒型肺结核=幼儿或青少年+结核+严重中毒症状+胸片三均匀(大小密度分布)的粟粒状结节。浸润性肺结核=青年+结核+肺尖或锁骨下斑

6、点状阴影。纤维空洞性肺结核=成人+长期地热盗汗+胸片示肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样。干酪样肺炎=结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。6.肺癌=中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟史鉴别：1肺结核 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张 3肺部良性肿瘤 检查：1痰脱落细胞学检查2血清肿瘤标志物 3胸部CT 4支气管镜 治疗：1手术治疗：肺叶切除、全肺切除 2放疗化疗 （小细胞肺癌）3免疫治疗 中医中药治疗7.呼吸衰竭=PaO260mmHg. I型呼吸衰竭=病程短+PaO260mmHg+PaCO2正常（多见于重症肺炎）II型呼吸衰竭=长期肺病+缺氧+PaO25

7、0mmHg(多见于COPD)鉴别：支气管哮喘 支气管扩张 左心衰竭 呼吸衰竭常建立在某些呼吸系统基础疾病纸上，检查与治疗见上该系统疾病多为老年人，合并疾病较多，注意副诊断如慢性肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭低钾血症3.5mmol/L （3.55.5） 高血压 （病史+140/90mmHg） 休克 （病史+90/60 mmHg） 贫血 （病史+Hb120/110g/L） 肾功能衰竭（血肌酐SCr186 umol）133177 腹膜炎 （腹肌紧张、压痛、反跳痛）2.循环系统1.心力衰竭慢性左心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+肺循环淤血（心源性哮喘、呼吸困难）。慢性右心衰竭=长期心脏病史+心排量减低+体

8、循环淤血（颈静脉怒张、肝大、腹水、双下肢水肿）。慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭。急性左心衰=心脏病史+急性肺水肿。2.心律失常:仅通过临床表现可确诊者-房颤，室上性心动过速，三度房室传导阻滞。房颤=第一心音强弱不等+心律绝对不齐（心率脉率）+脉搏短绌。治疗：1抗凝 2非同步电复律药物复律：普罗帕酮、胺碘酮 3预防：洋地黄类 B受体阻滞剂室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止治疗：1急性发作期：刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律2预防发作：洋地黄、受体阻滞剂 导管消融 三度房室传导阻滞=心律规整+心率约40次/分治疗：1心率过慢者阿托品 2异丙肾上腺素 3 明显缓慢者人工心脏起搏器

9、3.冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛。心绞痛=胸骨后疼痛30min+硝酸甘油不能缓解+心电图ST段弓背向上抬高。4.高血压=头晕心悸+收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg危险因素喝病史 1级 2级 3级 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个因素 （吸烟等） 中危 中危 极高危 3个以上因素或糖尿病靶器官损伤 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 3冠心病 4心脏瓣膜病 5肺部疾病 检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT (鉴别肾性高血压) 4眼底检查 5血浆肾素活性、血管醛固酮 治疗：1一般治疗：休息 戒烟 限盐

10、饮食 2加压药物：ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持 3控制心衰：强心、利尿、扩血管 5.心脏瓣膜病部位特征性杂音二尖瓣狭窄心尖隆隆样舒张中晚期杂音，伴震颤，心尖区第一心音亢进和开瓣音二尖瓣关闭不全心尖部全收缩期吹风样高调一贯性杂音，第一心音减弱主动脉瓣狭窄主动脉瓣区递增-递减型喷射样收缩期杂音，沿颈动脉传导，伴收缩期震颤主动脉瓣关闭不全主动脉瓣二区递减型叹息样舒张期杂音6结核性心包积液=结核+心包积液征（呼吸困难+心前区疼痛+心界扩大+肝大+腹水+下肢水肿）。3.消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1. 急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物上腹痛、腹胀、恶心

11、呕吐胰腺炎，溃疡，胆石病或胆囊炎，慢性肝炎抑酸剂+胃粘膜保护剂2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）冠心病 食管肿瘤抑酸剂+促胃肠动力剂，内镜或手术3.消化性溃疡病胆石症、胆囊炎、胃癌胃镜、腹部B超、HP、血清学禁饮食-补液-抑酸剂-外科-根除HP胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）X线膈下有游离气体 十二指肠溃疡并幽门梗阻=十二指肠溃疡+呕吐宿食+振水音肠梗阻4肠结核及结核性腹膜炎 肠结核=低热盗汗+腹痛+腹泻与便秘交替+右下腹包块+钡剂

12、灌肠示激惹征 结核性腹膜炎=低热盗汗+腹痛+腹水+腹部包块+腹壁柔韧感 炎症性肠病 慢性阑尾炎 肠道或妇科肿瘤 肠寄生虫病结核相关检测、腹水检测、结肠镜、妇科检查、肿瘤一般、抗结核、对症5. 溃疡性结肠炎（轻中重型4-6次）=左下腹痛粘液脓血便（便意、便后缓解）抗生素无效+肠镜示粘膜颗粒状慢性细菌性痢疾、克罗恩病、肠阿米巴病激素、氨基水杨酸制剂（柳氮磺吡啶SASP）、免疫抑制剂 细菌性痢疾=不洁饮食腹痛粘液脓血便里急后重6.肝硬化=肝炎病史门脉高压（脾大腹水蜘蛛痣）超声（肝脏缩小）酒精性肝硬化失代偿期 乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期，原发性肝癌 食管胃底静脉曲张破裂出血=上消化道大出血（呕血、黑

13、便）既往肝病史注意脾功能亢进 腹水 贫血的诊断消化性溃疡合并出血、急性糜烂出血性胃炎、胃癌合并出血休息、禁食、输血，生长抑素、抑酸剂，内镜、三腔两囊管、手术7.胆石病与胆道感染 胆石症=阵发性右上腹绞痛有或无黄疸B超强回声光团、声影 胆囊结石=阵发性右上腹绞痛莫非征阳性无黄疸+B超胆囊强回声光团、声影 胆管结石=阵发性右上腹绞痛黄疸B超胆管内强回声光团、声影急性胆囊炎=阵发性右上腹绞痛莫非征阳性恶心呕吐+B超胆囊增大，壁增厚（双边征） 急性梗阻性化脓性胆管炎=雷诺五联征=急性胆管炎即夏柯三联征（右上腹痛寒战高热黄疸）休克表现（血压下降）精神症状（如神情淡漠、昏迷） 注意不要遗漏局限性腹膜炎、胆

14、总管结石的诊断胰腺炎、肠梗阻、胆道下端肿瘤、胰头癌、胆道蛔虫症MRCP、ERCP抗感染、手术8.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史持续上腹疼痛弯腰疼痛减轻淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状腰腹部或脐周紫斑腹穿洗肉水样液体血糖高血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 溃疡穿孔、心肌梗死、肠梗阻监测血尿淀粉酶、血脂肪酶，肝肾功能、电解质，腹部CT或B超，心电图、心肌坏死标志物，立位腹平片禁食，补液，抗生素，抑制胰腺外分泌及胰酶活性，中药及对症，手术9.急腹症鉴别诊断互相写+输尿管结石、胆囊炎禁食、补液、抗生素、手

15、术（1）阑尾炎=转移性右下腹痛麦氏点压痛（胀痛、闷痛）WBC升高（2）肠梗阻：腹痛吐胀闭X线（香蕉/液平） 病因：机械性和动力性 血运：单纯性和绞窄性 程度：完全性和不完全性 部位：高位和低位（3）消化道穿孔=溃疡病史突发上腹痛腹膜刺激征（板状）膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血停经史下腹剧痛（宫颈举痛）绒毛膜促性腺激素（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化突发腹痛囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史白带异常下腹痛下腹剧痛（宫颈举痛）脓性分泌物10.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛鲜血便肛诊不能触及直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 血栓性外痔预防便秘、局部、硬化剂、手术（2）外痔=无痛鲜血便肛门口触痛肿

16、物（痔核） 血栓性外痔=剧痛+鲜血便+痔核缺血肿胀、触痛明显+肛周小肿物（3）肛裂=便时便后两次肛门剧痛肛裂三联征（肛裂+前哨痔+肛乳头肥大）预防便秘、局部坐浴、局麻后扩肛、手术 肛瘘=间断少量脓血粘液+瘘管+内扣、外口 肛周脓肿=肛周疼痛+局部刺激征+有无发热 直肠脱垂=肿物自肛门脱出+直肠指检感肛门括约肌无力11.消化系统肿瘤胃镜或结肠镜+活组织病理检查、X线钡餐检查、淋巴结活检、有无转移 根治性手术、放疗、化疗、生物治疗（1）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）胸骨后烧灼样疼痛（早期）进食哽咽感（早期）贲门失驰缓症、幽门梗阻、反流性食管炎并食管狭窄 （2）胃癌=老年人黑便上腹不适左锁骨上淋巴

17、结肿大胃溃疡、慢性胃炎（3）结肠癌：老年人排便习惯改变CEA腹部肿块慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、炎症性肠病、肠结核、阑尾周围脓肿 （4）直肠癌=脓血便+直肠刺激症状指诊带血或触及肿块痔、炎症性肠病、直肠息肉、结肠癌（5）原发性肝癌：肝炎病史肝区疼痛AFP升高肝大质硬腹水黄疸B超占位 肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病、转移性肝癌 （6）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人无痛进行性加重黄疸陶土色大便皮肤瘙痒12.腹外疝注意写清左右侧 腹股沟斜疝=幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊鞘膜积液、隐睾、腹股沟区肿大淋巴结或肿瘤 包块部透光试验、腹部B超疝囊高位结扎术 腹股沟直疝=老年男性腹股沟区半球形包块+绝不进入

18、阴囊 股疝=40岁以上妇女+股区包块+绝不进入阴囊+肠梗阻注意发生肠梗阻时要诊断股疝嵌顿+肠梗阻斜疝、直疝、淋巴结、脂肪瘤急诊手术：嵌顿肠管还纳、疝囊高位结扎+修补术，坏死肠管切除+肠吻合术消化系统疾病进一步检查1.胃镜、结肠镜、直肠镜2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6.HP检测7.腹腔穿刺8.淋巴结活检或肝活检（病理监测）9.实验室检查：（1）血尿淀粉酶（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原（3）肝炎病毒标志物检测（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等（5）促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子抗体、维生素B12 10.食管PH

19、监测消化系统治疗原则一、 一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导二、 二、病因治疗三、 （1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素四、 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克五、 （3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压六、 （4）维持水电解质酸碱平衡七、 三、对症治疗八、 四、手术：切除或修补九、 五、肿瘤：1）手术治疗 2）放疗化疗免疫治疗中医中药治疗4.泌尿系统疾病诊断公式1.急性肾小球肾炎=青少年链球菌感染史眼睑/颜面部水肿血尿蛋白尿高血压+C3下降全身性疾病肾脏损害（继发:SLE、过敏性紫

20、癜、乙肝）肾功能、尿相差显微镜、抗O、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体、抗基底膜抗体、双肾B超、必要时活检 慢性肾小球肾炎=慢性肾病史+水肿蛋白尿+高血压高血压肾损害、继发 2.尿路感染鉴别诊断互相写+结核+尿道综合征（1）急性肾盂肾炎=女性膀胱刺激征+腰痛发热脓尿（白细胞管型）清洁中段尿沉渣涂片革兰染色、细菌培养计数加药物敏感试验，肾功、尿渗透压及尿NAG检测，泌尿系B超抗生素G阴性杆菌2周（2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史膀胱刺激征反复发作腰痛发热肾区叩击痛WBC升高（3）急性膀胱炎=已婚女性膀胱刺激征（无发热、肾区叩痛、白细胞管型）3.尿路结石与前列腺增生 尿路结石=阵发性腰背部或上腹

21、绞痛+血尿上尿路结石包括肾、输尿管=阑尾炎、胆石病、输尿管肿瘤、急性肾盂肾炎尿相差显微镜、腹部B超、腹部平片+静脉肾盂造影、输尿管镜一般、对症、冲击波、内镜、手术 下尿路结石指膀胱结石，特点为排尿突然中断，改变体位可继续=上尿路结石、膀胱肿瘤、急性膀胱炎B超、X线、膀胱镜、直肠指检病因、抗生素、内镜、手术 良性前列腺增生=老年男性尿频夜尿增多+进行性排尿困难+直肠指检触及前列腺增大注意急性尿潴留的诊断膀胱颈挛缩、膀胱癌、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍泌尿系B超、尿动力学检查、前列腺特异性抗原PSA测定造瘘、1受体阻滞剂及5-还原酶抑制剂、手术4.慢性肾衰竭=多年肾炎病史血肌酐（Scr）（代偿期

22、177、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）升高+血尿素氮（BUN）升高注意不要遗漏电解质、酸碱平衡紊乱及肾性贫血、肾性高血压等诊断病因、活检、甲状旁腺激素测定、胸片、心功能治疗见下泌尿系统治疗原则1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食2.对症治疗（1）抗感染（2）利尿降压（监测肾功能的前提下首选ACEI或ARB）（3）透析（4）纠正水电解质酸碱失调3.外科治疗：手术切除或切开4.肿瘤（肾癌）5.血液透析治疗5.血液系统疾病1.缺铁性贫血与再生障碍性贫血不需诊断贫血分度 缺铁性贫血=女性月经过多或消化系统肿瘤+贫血貌血清铁下降骨髓红系增生活跃+肝脾淋巴结不大小细胞低色素MCV80，MCH

23、C%32巨幼贫、慢性病贫血、铁粒幼细胞贫血血涂片观察红细胞形态，血清铁、铁蛋白、总铁结合力测定，骨髓检查和铁染色，血液叶酸和维生素B12测定，大便潜血，胃镜铁剂 再生障碍性贫血=贫血貌出血倾向感染+三系减少+肝脾淋巴结不大+网织红减少若有感染记得诊断网织红细胞正常值：百分数为0.5-1.5%，绝对值为24-48急性白血病、巨幼贫、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓细胞学+活检病理检查、血Ham试验及尿Rous试验、血清铁、铁蛋白及叶酸、维生素B12输血、控制感染、免疫抑制剂、雄激素、中医、骨髓移植 2.急性白血病=贫血貌出血倾向感染+骨髓增生活跃（原始细胞大于30%）+肝脾淋巴结肿

24、大MIC分型检查对症、化疗+骨髓移植3.淋巴瘤=无痛性颈或锁骨上淋巴结肿大+发热+淋巴结活检确诊SLE、颈淋巴结结核、坏死性淋巴结炎血沉、CRP、免疫球蛋白、LDH、血钙，狼疮检查，骨穿化疗（CHOP方案：环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松或加依托泊苷成EPOCH方案）、免疫治疗（CD20单抗即利妥昔单抗）、骨髓移植、切脾4.特发性血小板减少性紫癜=女性出血倾向骨髓巨核细胞增生活跃、产版型减少（成熟障碍）+血小板降低+出血时间延长（9min）继发、药物性血小板相关抗体、骨穿、风湿病检查、腹部B超输血小板、IVIG（静脉输注大剂量免疫球蛋白）、激素、免疫抑制剂、切脾6.内分泌与代谢疾病1.甲状腺

25、功能亢进症=女性+高代谢（发热多汗心悸、易激动、手颤）突眼（眼胀）甲状腺肿大+T3、T4增高记得诊断弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病，不要遗漏甲状腺危象的诊断 亚急性甲状腺炎、甲状腺自助高功能腺瘤、结节性毒性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺受体抗体、B超、同位素 对症、丙硫氧嘧啶、受体阻滞剂，出现危象时碘剂、激素、血液透析2.单纯性甲状腺肿=双侧甲状腺弥漫性无痛性肿大+甲功正常含碘食物、随访3.糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT注意诊断酮症酸中毒（1）1型糖尿病=青少年+典型三多一少发病急烂苹果味（2）2型糖尿病=中老年不典型症状+发病慢不易出现酮症酸中毒糖

26、尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限检查：果糖胺、OGTT、胰岛素释放实验或C肽释放实验、糖化血红蛋白、血脂、心电图、眼底、外周神经系统检查、尿微量白蛋白排泄率一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测药物治疗： 促泌剂，磺脲类-2型非肥胖，饮食运动控制不理想双胍类-肥胖者（二甲双胍）胰岛素-1型和2型并发症a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高7.风湿免疫性疾病1.系统性红斑狼疮=女性多系统症状（蝶性红斑光过敏口腔溃疡+关节肿痛+狼疮肾炎）ANA阳性不要遗漏狼疮肾炎的副诊断抗体(ENA、双链DNA)、活动性指标（血沉、CRP、免疫球蛋白、补体）、系统受累（肝肾功能、胸片、心电图、

27、腹部B超）、肾活检一般、激素+免疫抑制剂 2.类风湿关节炎=中老年女性对称性小关节肿痛RF阳性关节X线片、自身抗体非甾类抗炎药+慢作用抗风湿药+必要时生物制剂 风湿性关节炎=单发大关节 骨关节炎=老年人+骨质增生（即骨刺）氨基葡萄糖、双醋瑞因治疗8.中毒1.急性一氧化碳中毒=煤火炉口唇樱桃红CNS受损表现+血液碳氧血红蛋白（COHB）增高碳氧血红蛋白定性或定量测定，毒物测定，血气分析，血液检查，头颅CT吸氧，高压氧舱治疗，对症（肺水肿-强心利尿脱水），防治脑水肿及并发症2.急性有机磷杀虫药中毒=农药接触史大蒜味+肌颤动+针尖样瞳孔肺部湿啰音胆碱酯酶活力降低 其他中毒、CNS疾病、全身疾病所致昏

28、迷全血胆碱酯酶活性测定，血、排泄物及呕吐物毒物鉴定，血液检查，头颅CT清洁皮肤更换衣物、洗胃、导泻，抗胆碱药阿托品+胆碱酯酶复活药氯解磷定或碘解磷定或双复磷，氧疗9.神经系统疾病1.脑出血=老年高血压病史情绪激动或活动+急性发作意识障碍定位体征+脑CT阳性休息，对症治疗 2.脑梗死=老年+高血压病史激动或安静+急性发作+偏瘫急诊脑CT阴性 3.蛛网膜下腔出血=年龄不定+激动+急性发作剧烈头痛+明显脑膜刺激征腰椎脑脊液检查，MRA/CTA/DSA休息，纤溶抑制剂，降颅压，动脉瘤-手术 4.脑血栓形成=老年+安静或睡眠+亚急性发作+无或轻度意识障碍头颅MRI，颅脑动脉血管CTA或MRA溶栓，抗血小

29、板聚集，降颅压，控制血压，二级预防诊断时写清楚左右，注意高血压病的副诊断，鉴别诊断互相写5.脑栓塞=发病急心脏栓子（亚急性心内膜炎）肺栓塞=呼吸困难胸痛咯血，下肢栓子（下肢静脉曲张/下肢坏疽）10.外伤1.急性硬膜外血肿=头颅外伤史中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）颅内高压征（头痛、呕吐、视乳头水肿）+CT示梭形血肿硬膜下血肿、脑干损伤、脑挫裂伤急诊手术清除血肿，术后止血、脱水、降颅压 脑震荡=头颅外伤史+短暂意识丧失（几分钟）颅内高压征+逆行性遗忘急性硬膜下血肿=头颅外伤史+持续性昏迷+颅内高压征脑疝=头颅外伤史+瞳孔大小变化心跳呼吸骤停小脑幕切迹疝2.胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史广

30、泛皮下气肿（握雪感）呼吸困难+气管偏移叩诊鼓音呼吸音消失 开放性气胸=胸部开放性伤口+纵隔扑动+后面胸片、胸腔穿刺闭式引流（2）血胸=胸外伤史气管偏移患侧叩诊浊音呼吸音减弱X线肋膈角消失，弧形高密度影注意失血性休克的诊断胸腔穿刺（3）肋骨骨折=胸外伤史挤压征阳性+骨擦音/感闭合性多根多处肋骨骨折=反常呼吸+以上固定胸壁、镇痛3.腹部闭合性损伤注意不要遗漏“腹部闭合性损伤、失血性休克”等副诊断鉴别诊断互相写诊断性腹腔穿刺、胸腹X线片、尿常规监测生命体征，扩容抗休克，手术肾损伤（肾外伤）=腰部损伤血尿肝破裂=右腹部外伤腹腔内出血+腹膜刺激征脾破裂=左腹部外伤腹腔内出血（血压低、心率快）肠破裂=腹中部外伤剧烈腹痛+腹膜刺激征穿刺淡黄色液体