1、心内科常见疾病病例摘要及解析11001病例摘要:女性,68岁,间断性头晕10年,活动后胸闷、气短1个月。患者10年前因经常头晕,检查发现血压增高:160/100mmHg,此后感头晕时测血压多在160170/100105mmHg左右,间断服用降压0号。近1个月出现活动后胸闷,心悸、气短,休息可以缓解。偶有四肢乏力,无发作性头痛和呕吐,二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史,吸烟20年,每天1包,少量饮酒,父54岁时死于高血压病、脑出血。,P89次/分,R18次/分,BP160/100mmHg,神志清,巩膜无黄染,口唇无紫绀,双肺底可闻及湿性罗音,心尖呈抬举性搏动,心界向左下扩大,心率89
2、次/分,律齐,心尖部2/6级BSM,A2亢进,A2P2,腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音,双下肢不肿。109/L,PlT160109/L,尿常规:蛋白+、尿糖-;血肌酐88mol/L,BUN7mmol/L,血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印象是:高血压病2级 极高危组;高血压性心脏病,左室扩大,窦性心律,心功能级;高胆固醇血症。其诊断依据是:(1)高血压病2级:BP160/100mmHg。(2)极高危:有心血管疾病的危险因素吸烟、高胆固醇、高血压病家族史。心脏靶器官损害;心尖呈抬举性搏动,心界向左下扩
3、大,心尖区2/6级BSM,尿常规:蛋白+。并发症,心衰的临床表现:劳力性胸闷气短,双肺底湿性罗音。(3)高胆固醇血症:总胆固醇6.1mmol/L。2.鉴别诊断(1)肾性高血压(2)原发性醛固酮增多症(3)冠心病(4)瓣膜病3.进一步检查(1)心电图(2)超声心动图(3)心脏X线检查、眼底检查(4)血浆肾素活性、血尿醛固酮(5)腹部B超或CT4.治疗原则(1)非药物治疗:戒烟、限盐、减体重、有氧运动。(2)药物治疗:降血压药物治疗:长期维持用药。控制心衰:利尿,强心,血管扩张剂,酌情使用受体阻滞剂。降脂治疗。 02病例摘要:男性,58岁,发作性心前区疼痛5年。患者5年前开始间断出现晨练时心前区疼
4、痛,有压迫感,伴出汗,疼痛向左肩背部放射,持续数分钟,休息后可自行缓解,无恶心,呕吐。曾多次到医院就诊,做心电图均“正常”,疑为“冠心病”,给与消心痛每次10毫克,3次/日,因患者服药后头痛,而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来,仍正常工作,睡眠差,二便正常,无消瘦。既往:无高血压病、糖尿病病史,无药物过敏史,吸烟20年,20支/日,少量饮酒,喜肉食。,P90次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,心肺未见异常,腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。辅助检查:CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印
5、象是:冠心病,稳定型心绞痛,心脏不大,窦性心律,心功能级。其诊断依据是(1)中年男性,有吸烟史。(2)与劳累有关的胸痛,向左肩臂放射,每次发作情形相似。持续时间短,休息可缓解。(3)心肌酶正常。2.鉴别诊断(1)心脏神经官能症(2)不稳定性心绞痛(3)肋间神经痛(4)胃食管反流病3.进一步检查(1)心电图负荷试验(2)超声心动图(3)血脂及生化检查(4)放射性核素检查(5)心导管检查4.治疗原则(1)一般治疗:去除诱因,禁绝烟酒,低脂饮食,适当运动。(2)药物治疗:受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,硝酸酯制剂,抗血小板药物,调脂药物。(3)介入和/或外科治疗。4冠心病的级预防03病例摘要:男性,58岁
6、,突发胸骨后压榨性疼痛3小时。3小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心、未吐,当时给予硝酸甘油0.6毫克舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医生胸外心脏按压后,意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5年,最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围,具体用药不详,无药物过敏史,无烟酒嗜好,父62岁死于急性心肌梗死。,P82次/分,R19次/分,BP90/60mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底可闻及细湿罗音,心界不大,心率82次/分,律不齐,可闻及早搏35次/分,心音稍
7、低,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。辅助检查:心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.50.7mV,有R on T室性早搏,CK 152 IU/L,CK-MB 8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值0.05ng/ml。分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印象是:1、冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大室性早搏心功能级2、心脏骤停心肺复苏术后3、高血压病2级 极高危组其诊断依据是:(1)急性起病,激动诱发胸骨后压榨性疼痛,含服硝酸甘油无效。(2)突然抽搐,意识丧失。(3)双肺底细湿罗音,心音低。(4)辅助检查:心电图心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏,肌钙蛋白
8、T升高。2.鉴别诊断(1)心绞痛(2)急性心包炎(3)急性肺动脉栓塞(4)急腹症(5)主动脉夹层3.进一步检查(1)动态观察心电图。(2)动态观察血清心肌酶。(3)血气分析,电解质。凝血功能检查。(4)血脂,生化检查。(5)超声心动图、腹部B超。4.治疗原则(1)一般治疗:休息、吸氧,心电监护,通便,止痛,抗凝。(2)再灌注治疗:溶栓和/或介入治疗。(3)消除心律失常:利多卡因。(4)控制心衰。(5)心肌梗死的级预防。04病例摘要:女性,55岁,阵发性胸痛3年,加重10小时。患者3年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛,呈烧灼样,伴出汗,疼痛无放射,持续几分钟,休息后可自行缓解,偶尔自服治疗“胃病
9、”的药物效果不明显,未就医,10小时前,患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛,伴下颌部不适,无恶心、呕吐,持续不缓解,患病以来,睡眠差,二便正常,无消瘦。既往,无高血压病、糖尿病病史,无药物过敏史,吸烟20年,20支/日,不饮酒,无冠心病家族史。,P96次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部第一心音减弱,心尖部可闻及3/6级BSM,向胸骨左缘方向传导。腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。辅助检查:心电图:V35ST段抬高0.30.5mV,呈弓背向上,CK1332IU/L,CK-MB288IU/L
10、.分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印象是:冠心病,急性前壁心肌梗死,心脏不大,乳头肌功能不全,窦性心律,心功能级。其诊断依据是:(1)老年男性,有心绞痛,吸烟史。(2)胸骨后剧痛,向下颌部放射,持续时间长。(3)心尖部第一心音减弱,心尖部可闻及3/6级BSM。(4)心电图:ST段V35弓背向上抬高,心肌酶升高。2.鉴别诊断(1)心绞痛。(2)急性心包炎。(3)急性肺动脉栓塞。(4)瓣膜病。(5)主动脉夹层。3.进一步检查(1)动态观察心电图。(2)动态观察血清心肌酶变化。(3)血气分析,电解质检查。(4)血脂及生化检查。(5)超声心动图。4.治疗原则(1)一般治疗:心电监护、卧床休息,吸氧
11、,镇静,通便。解除疼痛:杜冷丁或吗啡,硝酸甘油。抗凝:阿司匹林,肝素。(2)再灌注治疗:溶栓和/或介入治疗。(3)积极防止并发症。(4)心肌梗死的级预防。05病例摘要:男性,66岁,发作性头晕、头痛2年余。患者于2年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛,头晕非旋转性,不伴恶心和呕吐,休息后则完全恢复正常,不影响日常工作和生活,因此未到医院看过,半年前单位体检时测血压140/90mmHg,嘱注意休息,未服药,一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛,进食、睡眠好,二便正常,体重无明显变化。既往体健,无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史,无药物过敏史。吸烟30余年,不嗜酒,父亲死于高血压病。,P80
12、次/分,R18次/分,BP145/95mmHg。一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,心肺-,腹平软,肝脾肋下未触及,未闻及血管杂音,下肢不肿。109/L,N70%,L30%,PLT205109/L;尿常规-,便常规-。分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印象是:高血压病1级,高危组。诊断依据是:(1)病史中有间断头晕、头痛,曾测血压高于正常,患者男性和吸烟是危险因素,有高血压病家族史。(2)查体血压145/95mmHg,到达1级高血压的标准,腹部未闻及血管杂音。(3)化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。2.鉴别诊断继发性高血压:如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾
13、动脉狭窄等3.进一步检查(1)确定高血压危险度分层的检查:血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查,必要时作超声心动图检查。(2)除外继发性高血压的检查:如血钾等。(3)动态血压监测:有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化,有助于诊断和治疗。4.治疗原则(1)非药物治疗:包括合理膳食,减轻体重,适当运动,气功和戒烟等,适于患者高血压病的全过程。(2)降压药物治疗:需合理选药,终身用药,保持血压在理想水平。06病例摘要:男性,75岁,持续性胸骨后疼痛5小时 患者于5小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗,无心悸、气
14、短,二便正常。既往无心绞痛病史,高血压病2年,血压波动在150180/8595mmHg,具体用药不详,糖尿病2年,现血糖控制正常,无药物过敏史。吸烟20余年,每天1包,不嗜酒。,P100次/分,R18次/分,BP130/70mmHg。急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩56次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包摩擦音,肺清无罗音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。心电图:ST、avF升高呈弓背向上型,QRS、avF呈Qr型,T波倒置和室性期前收缩。分析步骤:1.诊断及诊断依据本例初步印象是:冠心病,急性下壁心
15、肌梗死,心界不大,室性期前收缩,心功能级。;高血压病3级 极高危组 ;2型糖尿病诊断依据是:(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史危险因素。(2)查体有期前收缩,无心力衰竭表现。(3)心电图示急性下壁心肌梗死,室性期前收缩。2.鉴别诊断(1)心绞痛:疼痛持续时间短,多在15分钟内,休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解,心电图呈缺血表现。(2)主动脉夹层:疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢,超声心动图有助确诊。(3)急性心包炎:疼痛常与发热同时出现,早期即有心包摩擦音,心电图无异常Q波。3.进一步检查(1)继续心电图检查,以观察其动态变化。(2)血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
16、(3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。(4)凝血功能检查,以备溶栓和抗凝治疗。(5)恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危患者,做冠状动脉造影与介入性治疗。4.治疗原则(1)一般治疗:监护、卧床休息、保持大便通畅;吸氧;持续心电监护。解除疼痛:用哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油等。抗凝治疗:溶栓后用肝素抗凝,口服阿斯匹林。(2)再灌注治疗:溶栓和/或介入治疗。溶栓治疗:发病在6小时内本例3小时假设无出凝血障碍及溶栓禁忌症,可用尿激酶或链激酶静脉溶栓,或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。(3)消除心律失常:首选利多卡因。(4)心肌梗死的级预防。 07病例摘要:男性,67岁,
17、持续性胸骨后压榨性疼痛,伴恶心、呕吐1小时。患者于1小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包。,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,双肺无干湿性罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据(8分)
18、 (一)诊断冠心病急性广泛前壁心肌梗死2分 心界不大0.5分 室性期前收缩1分 心功能级0.5分 (二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)1分 2. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S41分3、心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩2分 二、鉴别诊断(5分) 1.夹层动脉瘤2分 2.心绞痛2分 3.急性心包炎1分 三、进一步检查(4分) 1.继续心电图检查,观察其动态变化1分 2.化验心肌酶谱1分 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗1分 4.化验血脂、血糖、肾功0.5分 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查
19、,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗:绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅,抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林1分吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;2.再灌注治疗:溶栓和或介入。溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗; 1分 3.消除心律失常:利多卡因0.5分4. 心肌梗死的级预防0.5分 08病例摘要:女性,74岁,持续心痛伴憋气4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,
20、最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部2/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩诊浊音,满肺干湿性罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,PLT250109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-).评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一
21、)诊断 1.冠心病急性心肌梗死心脏不大乳头肌功能不全,心律整齐,心功能级 2级 极高危险组1分 3. 2型糖尿病1分 (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效1分 2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音2分2级、极高危险组,有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1分 二、鉴别诊断(5分) 1.心绞痛2分 2.高血压心脏病2分 3.夹层动脉瘤1分 三、进一步检查(4分) 1.心电图、心肌酶谱2分 2.床旁胸片、超声心动图1分 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析1分 四、治疗原则(3分) 1. 一般治疗:心电监护和包括吸氧等抗凝治疗0.5分
22、 2.再灌注治疗 溶栓和或介入:可加用胰岛素0.5分 5.高血压暂不处理,注意观察0.5分 6、心肌梗死的级预防0.5分 09病例摘要:男性,78岁,发作性心前区痛2周,加重1天。2周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,1天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及
23、,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断 1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大窦性心律心功能期(3级,极高危险组血压到达3级,高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛2分 二、鉴别诊断(5分) 1.急性心肌梗死2分 2.反流性食管炎1分 3.心肌炎、心包炎1分 4.夹层动脉瘤1分 三、进一步检查(4分) 1.心绞痛时描记心电图或作Holter1分 2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像1分 3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱1分 4.眼底检查
24、,超声心动图,必要时冠状动脉造影1分 四、治疗原则(3分) 1.休息,心电监护1分 2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1分 3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗1分 10病例摘要:女性,68岁,进行性活动后呼吸困难3年,加重伴下肢浮肿2周。3年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。2周前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发
25、心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。109/L,尿蛋白(),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。一、诊断及诊断依据(
26、8分) (一)诊断 1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2分 2.高血压病2级,极高危险组1分 3.肺部感染1分 (二)诊断依据 1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能平卧;右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿;心脏向两侧扩大,心律不整,心率脉率 期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级1分3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音1分 二、鉴别诊断(5分) 1.冠心病2分 2.扩张性心肌病2分 3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全1分 三、进一步检查(4分) 1.心电图、超声心动图1分 2.X线胸片,必要时胸部CT1分 3.腹部B超1分 4.血A/G,血K+,Na+,Cl-1分 四、治疗原则(3分) 1.病因治疗:合理应用降血压药1分 2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药1分 3.对症治疗:控制感染等1分
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