儿科诊疗常规标准2.docx

1、儿科诊疗常规标准2 急性感染性喉炎急性感染性喉炎由病毒和细菌感染所致的喉部黏膜急性弥漫性炎症，以冬春季多见，婴幼儿多发。【诊断】1、 起病急，症状重。2、 可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣和三凹征；严重时出现紫绀、烦躁不安、面色苍白、心率加快，甚至因窒息死亡。3、 间接喉镜检查：喉部、声带有轻度到明显的充血、水肿。4、 外周血化验：在细菌感染时白细胞总数增多。5、 按病情轻重程度，将喉梗阻分为4度：度：安静时无呼吸困难，活动后出先吸气性喉鸣和呼吸困难；度：安静时出现喉鸣和吸气性呼吸困难，心率增快；度：度喉梗阻症状加烦躁不安、发绀，肺部呼吸音明显降低，心率快；度：度喉梗阻症状加全身衰竭、昏

2、睡或昏迷状态，三凹征可不明显，面色苍白发灰，肺部呼吸音几乎消失，心音低钝、心律不齐。【治疗】小儿急性喉炎发展快，易致喉梗阻，应及时治疗，以免危及生命，主要使用抗生素和肾上腺皮质激素治疗。1、保持呼吸道通畅 有明显呼吸困难、发绀者给予吸氧；可用肾上腺皮质激素如地塞米松5-10 mg糜蛋白酶5 mg利巴韦林10-15 mg/Kg+庆大霉素4万U+生理盐水10 ml氧驱雾化吸入化吸入，每日2-3次，有利于粘膜水肿消退。2、控制感染 早期给予足量广谱抗生素治疗，可用抗生素阿莫西林/舒巴坦钠每日100mg/Kg，1日2次静脉点滴，或头孢哌酮/舒巴坦钠每日100mg/Kg，1日2次静脉点滴，也可用阿奇霉素

3、每日10mg/Kg，1日1次静脉点滴。3、肾上腺皮质激素 轻者口服强的松每日1-2 mgkg，分次服用；重症可用地塞米松（0.1-0.3 mgkg）或琥珀酸氢化可的松（5-10mgkg/日）静脉滴注，共2-3天，至症状缓解。4、对症治疗 烦躁不安者宜用镇静剂，如异丙秦（1-2mgkg/次）有镇静和减轻喉头水肿的作用，氯丙嗪不宜应用。5、气管切开术 经上述处理呼吸困难 、发绀不缓解或喉梗阻达、度，应及时作气管切开。第二节 急性支气管炎是由病毒、细菌或混合感染引起的气管、支气管粘膜发生炎症。常继发于上呼吸道按染后，或为急性传染病的一种临床表现。婴幼儿多见。常见的诱发因素有：免疫功能失调、营养不良、

4、佝偻病、特异性体质、鼻炎、鼻窦炎等。【诊断】1、 大多先有呼吸道感染症状，咳嗽为主要症状，开始为干咳，以后有痰。2、 发热可有可无、体温可高可低。婴幼儿常有呕吐、腹泻等症状；年长儿常述头痛、胸痛。3、 体检 双肺呼吸音粗，可又不固定、散在的干湿啰音；一般无气促、发绀。4、 胸片 显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。5、 特殊类型的支气管炎-哮喘性支气管炎（asthmaticbronchitis）系指婴幼儿时期有哮喘表现的支气管炎。除上述临床表现外，其特点为：1） 多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史者；2） 有类似哮喘症状，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺部满哮鸣音及少量粗湿啰音。3

5、） 有反复发作倾向。一般随年龄增长二逐渐减少，多数痊愈，少属于数年后发展为支气管哮喘。【治疗】1、 一般治疗 同上述呼吸道感染，经常变换体位，多饮水，是呼吸道分泌物易于咳出。2、 控制感染 由于病原体多为病毒，一般不采用抗生素；对因幼儿有发热、脓痰、白细胞增多者、病毒感染病程7天者、或考虑有细菌感染时可适当选择抗生素（如青霉素类、头孢类）。青霉素类首选，如青霉素过敏可选大环内酯类等广谱抗生素。疗程7-10天左右。病原为肺炎支原体、衣原体者平均疗程2周以上。3、 对症治疗1) 化痰止咳：痰稠者可用氨溴索口服液或氨溴特罗口服液（伴有喘息者），氨溴索注射液15mg入壶，每日2次，也可用糜蛋白酶5 m

6、g利巴韦林10-15 mg/Kg+庆大霉素4万U+生理盐水10 ml氧驱雾化吸入化吸入，每日2-3次。2) 刺激干咳为主者，如干咳严重、影响休息者可短期选用小儿联邦止咳露或克咳敏。3) 止喘：对喘憋严重者可口服博利康尼（0.1mg/kg/次tid）、或雾化吸入万托林，喘息严重时可加用强的松，1mg/kg/d口服,或地塞米松（0.1-0.3 mgkg）或琥珀酸氢化可的松（5-10mgkg/日）静脉滴注，共1-3天，也可同时静脉滴注25%硫酸镁，每次0.1ml，每日2次。 第三节 支气管肺炎支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节较多。病毒和细菌是主要的病源。常见的细菌有肺

7、炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等。病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。近年来肺炎支原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。【诊断】1、 发病前可有上呼吸道感染，起病多急骤，有发热、咳嗽和气促等症状。2、 体征 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及趾指端发绀。3、 肺部体征 早起可有不明显或仅有呼吸音变粗或稍减低，以后可闻及固定的中、细湿啰音。4、 重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。5、 常见的并发症为肺气肿或肺不张，心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病。6、 辅助检查 1） 血象及细菌培养有助于病原学诊断。细菌性肺炎大多

8、数白细胞增加，病毒性肺炎白细胞正常或减低。2） 胸部X线片可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，少数可容合成大片浸润影，并可伴有肺不张或肺气肿。并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。【鉴别诊断】1、急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿罗音。婴幼儿全身症状重，因气管狭窄，易致呼吸困难，有时不易于肺炎区分，应按肺炎处理。胸片可帮助诊断。2、肺结核 婴幼儿活动性肺结核症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音不明显。应根据结核接触史、结核菌素事试验、血清结核抗体检测和X线胸片及抗生素治疗后的反应加以鉴别。4、 支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完全阻

9、塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症。但根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可于鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。【治疗】1、一般治疗 保持室内空气流通、相对湿度60%；保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物。2、病原治疗（1）抗生素：可用抗生素阿莫西林/舒巴坦钠每日100mg/Kg，1日2次静脉点滴，或头孢哌酮/舒巴坦钠每日100mg/Kg，1日2次静脉点滴；也可用阿奇霉素每日10mg/Kg，1日1次静脉点滴。适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并衣原体、支原体感染者。用药时间应持续至体温正常后5-7天，临床症状消失后3天。支原体肺炎至少用药2-3周，以免复发。葡萄球菌比较顽固，

10、易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般与体温正常后继续用药2周，总疗程6周。（2）抗病毒A-利巴韦林：广谱抗病毒作用，疗程5-7日B-中药：可选用穿琥宁10mg/Kg/d静脉点滴，1日1次。3、对症治疗1）氧疗：凡具有低氧血症者，有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色发灰等应立即给吸氧。2）保持呼吸道通畅，给予化痰剂：氨溴索口服液或氨溴特罗口服液（伴有喘息者），氨溴索注射液15mg入壶，每日2次，也可用糜蛋白酶5 mg利巴韦林10-15 mg/Kg+庆大霉素4万U+生理盐水10 ml氧驱雾化吸入化吸入，每日2-4次。止喘：对喘憋严重者可口服博利康尼（0.1mg/kg/次tid）、或雾化吸入万托林，保证

11、液体摄入量，利于痰液排除出。喘息严重时可加用强的松，1mg/kg/d口服,或地塞米松（0.1-0.3 mgkg）或琥珀酸氢化可的松（5-10mgkg/日）静脉滴注，共1-3天，也可同时静脉滴注25%硫酸镁，每次0.1ml，每日2次。3）心力衰竭：镇静、给氧、强心、利尿、止喘（详见心力衰竭有关章节）。4）腹胀的治疗：伴低钾者应急时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，酌情联用酚妥拉明（0.24 mg/kg/次）和多巴胺（1.2mg/kg）加入10%GC20 ml以5ml/h叮速度泵注，每日1-2次。4、糖皮质及激素的应用 糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通性，降低颅内压，

12、改善微循环。适应症：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；胸膜有渗出的病例。常用地塞米松，每日2-3次，每次2-5 mg，疗程3-5日。5、其他 肺部理疗有促进炎症消散的作用。如同时伴有体液免疫功能低下，可酌情应用免疫球蛋白，如静脉用丙种球蛋白400mg/kg/天，连续3天。第四节 支气管哮喘 支气管哮喘是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发银子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者

13、可自行缓解或经治疗缓解。【诊断】1、婴幼儿诊断标准年龄3岁，喘息发作3次；发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；父母有哮喘病等过敏史；除外其他引起喘息的疾病。 凡具有以上、条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有、条诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有和/或第条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2、儿童哮喘诊断标准 年龄3岁，喘息呈反复发作者（或可追寻与某种变应原或刺激因素有关）；发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；支气管扩张剂有明显疗效；除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下支气管舒张实验

14、。用2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大不超过0.3ml.在做以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积（FEV1）上升率15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。3、变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间和/或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；气管舒张剂可使咳嗽缓解（基本诊断条件）；有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；除外其他原因引起的慢性咳嗽。【哮喘分期与病情评

15、价】 1、哮喘的分期 根据临床表现支气管哮喘科分为发作期（急性发作期和非急性发作期）及缓解期。缓解期系指经过治疗或未经过治疗症状及体征消失，儿童肺功能恢复到FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上。2、病情评价 （1）非急性期发作：许多患儿即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和或不同程度的出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因此需要依据就诊前临床表现、肺功能对其评价（见表4-2）（2）急性发作期：哮喘急性发作时严重程度的评价（见表4-3）表4-2 非急性发作期哮喘病情评价 病情 四级 三级 二级 一级 重度持续 中度持续 轻度持续 间歇发作 持续有症状， 每日有症状 症状1次/周 症

16、状1次/周短期症状/日间 体力活动受限 影响体力活动 但1次/天 发作（数小时-数天） 症状/夜间 频繁 发作1次/周 发作2次/月 发作2次/月，发作间期无症状PEF或 60%预计值FEV1/PEF /30%变异率诊断注意：1、病人出现某级严重度中任何一种征象，就足够将病人归入该级内。 2、病人属于任何一级严重度，甚至间歇发作的哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。表4-3 哮喘急性发作时严重度的评价参数 轻度 中度 重度 急性呼吸暂停 呼吸急促 走路时可以平卧 说话时喜坐位 休息时前弓位谈话 能成句 能短语 单字 嗜睡或意识模糊意识 可出现激惹 经常出现激惹 经常出现激惹呼吸频率 增快 增快 常

17、30次/分 反常呼吸 清醒儿童中与呼吸窘迫相关的呼吸频率指标年龄 2月 2-12岁 1-5岁 6-8岁正常频率 60/分 50/分 40/分 30/分三凹征 一般没有 通常有 通常有 胸腹反常呼吸喘息 中度，常在呼 响亮 通常响亮 无喘息 气末出现脉搏/分 100 100-200 120 心动过缓儿童的 婴儿 2-12月 160/分脉搏频 学龄前儿童 1-2岁 120/分率范围 学龄儿童 2-8岁 110/分初始吸入 大于80% 近似于 预计值或个支气管扩 60-80% 人最佳值的60%张剂后 或作用持续时间PEFR在 2小时预计值或最佳值的%PaCO2 正常通常 60mmHg 60mmHg（

18、吸入 不需检查 可能有紫绀空气） 和/或PaCO2 45mmHg 45mmHg 45mmHg可能 出现呼吸衰竭SaO2% 95% 91%-95% 90%（吸入空气） 年幼儿童较成人及青年人更容易出现高碳酸血症（肺换气不足）注：只需几个严重度参数，而无需全部，就可表示发作的基本分级。 *PEFR（呼气峰流值）：指肺在最大充满状态下，用力呼气时产生的最大流速。 日渐变异率的计算公式：（PEF夜间值-PEF早间值）/1/2（PEF夜间值+ PEF早间值）100%4-4表儿童哮喘长期治疗方案 病情 四级 三级 二级 一级 重度持续 中度持续 轻度持续 间歇发作每日的哮喘 高剂量吸入型 低到中剂量吸入型

19、 低剂量吸入型 不需任控制药物 糖皮质激素+吸入型 糖皮质激素+吸入型 糖皮质激素 何药物 长效2激动剂，如果 长效2激动剂 需要可加用以下一种 或多种治疗：茶碱缓释片白三烯受体激动剂口服长效2激动剂口服糖皮质激素 其他 中剂量吸入型糖皮质 茶碱缓释片治疗选择 激素+茶碱缓释片或 或色甘酸钠中剂量吸入型糖皮质 或白三烯受体激素+口服长效2激 调节剂动剂高剂量吸入型糖皮质激素或中剂量吸入型糖皮质激素+白三烯受体调节剂5岁以上儿童阶梯式治疗方案治疗注意：1、在严重度的所有等级中：除了每日规则的使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速2效激动剂，但一天内不应超过3-4次。2、在各级治疗

20、中：一旦哮喘控制并维持至少3个月，就应该逐渐维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。4-5糖皮质激素类药物种类及用法 用药途径 药物名称 剂型 剂量 注意事项吸入用药 丙酸倍氯 气雾剂（必可酮50、 低剂量100-400 ug/日米松 250ug/喷）干粉剂（必 中剂量400-800 ug/日 酮蝶50 ug/囊泡） 高剂量800 ug/日 丁地去炎松 普米克都保、气雾剂 低剂量100-400 ug/日（100、200 ug/喷）英福 中剂量400-800 ug/日 美MDI（100、200 ug/喷） 高剂量800 ug/日 物化混悬液（普米克令 低剂量500 ug/日 可与支

21、气管扩张剂合用舒0.5mg/ml,1mg/支） 中剂量1000 ug/日 避免如眼睛、涂油性面霜 高剂量2000 ug/日 丙酸氟替卡松 气雾剂（辅舒酮50、 低剂量100-200 ug/日 应用剂量为丙酸倍氯米125 ug/喷） 中剂量200-500 ug/日 松的1/2高剂量500 ug/日口服用药 强的松 1-2mg/kg/d(30mg/d) 用于急性发作病情较 1-7日 重者；如需长期口服 应隔日晨顿服静脉用药 琥珀酸氢考 5-10mg/kg/d(30mg/d) 严重发作者。短期（ 每日2-3次 3-5日）病情缓解渐减 量，改为口服，一般1-7天 甲基强的松龙 1-2 mg/kg/次

22、同上【治疗】1、治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则（1） 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；（2） 缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。2、 哮喘的治疗方案 ：根据2002年修订的全球哮喘防治的创议及1998年全国儿科哮喘防治协作组制定的儿童哮喘防治常规。（1）5岁以上儿童哮喘长期治疗方案（见表4-4）（2）5岁以下儿童哮喘长期治疗方案（见表4-4）（3）缓解期的处理：坚持每日定时测量PEF、记录哮喘日记。注意有无发作先兆，一旦出现及时用药以减轻发作症状。病情缓解后继续吸入维持量激素，至少6个月-2年或更长时间。根据患儿具体情况，包括诱因和以往发

23、作规律，与患儿家长共同研究，提出一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏源、避免哮喘发作，保持长期稳定。(4)哮喘发作的管理：（见图4-1）（5）哮喘药物简介：1）药物分类A.控制药物：吸入型糖皮质激素、全身型糖皮质激素、色甘酸钠、甲基黄嘌呤、吸入型长效2激动剂、口服长效2激动剂、抗白三烯类药物。B.缓解药物：吸入型长效2激动剂、全身型糖皮质激素、抗胆碱能药物、口服短效2激动剂。3） 药物的临床应用A. 糖皮质激素：最有效的抗炎药物。激素类药物种类、剂型、用法详见下表4-5B. 肥大细胞稳定剂：色甘酸钠是一种非激素类抗炎制剂，主要用于预防运动、冷空气等引起的C. 急性气道收缩及季节性发作

24、。色甘酸钠气雾剂5-10mg/次，每日3-4次。连续吸入4-6周才能D. 决定其最大的药效。E. 白三烯受体拮抗剂：是新一代非激素类抗炎药物，对速发、迟发相炎症反应均有抑制作用。F. 但不是用于哮喘发作期的解痉治疗。目前上市的有两种口服用药，一种是扎鲁斯特（Zafirlukast，安可来）20 mg/片，每日一次，用于12岁以上儿童。另一种是孟鲁司特（Montelukast,顺尔宁）5 mg/片，主要用于儿童，6-14岁儿童5 mg/次，每日一次，睡前服用。G. 2受体激动剂：按需应用，如需要每天增加应用的次数、剂量才能控制病情，提示病情加重，H. 需和用激素或增加激素的剂量；每天吸入用药3-

25、4次以上者，改用长效制剂。常用药物剂量：a.静脉注射：沙丁胺醇：学龄前儿童4-5ug/次，静注（学龄前儿童剂量减半），或舒喘灵2 mg入10%GS250ml ivdrop，速度为1 ml/min （速率保持8微克/ min ），起效时间为20-3 min 。病情好转速度减慢，维持时间4-6h.静脉注射可能引起严重的低钾，应及时补充，最好做心电监护。注意滴速，防止心律失常和心肌缺血的发生。除重症哮喘一般不主张静脉用药。b.口服：短效2激动剂：博利康尼（间羟异丁肾上腺素）：2.5mg/片，每日三次。0.1mg/kg/次。长效2激动剂：美普清25微克/片，1微克/kg/次，q12h（副作用：心悸、震

26、颤、低血钾）。帮备（盐酸班布特罗bambuteroi,Bambec)：2-6岁儿童每次5 mg或5 ml；6岁以上：可增至10 ml或10mg，睡前服。主要用于夜喘为主、非急性期的病人，或短效应用无效时改帮备。c.吸入：沙丁胺醇（气雾剂、雾化溶液）：5%沙丁胺醇雾化溶液(万托林混悬液)0.01-0.03ml/kg用生理盐水稀释至2 ml。5-10分钟起效，维持即-6小时，常与爱全乐合用。万托林气雾剂：200ug/喷，儿童1喷/次，每日3-4次。特布他林：特布他林气雾剂（喘康速）：儿童1喷/次，3-4次/日。舒利迭：为沙美特罗替卡松粉吸入剂，每吸含50 ug沙美特罗和100 ug丙酸氟替卡松。使

27、用于4岁及4岁以上儿童。适用于中、重度持续性哮喘。I. 茶碱：由于有效剂量和中毒剂量相近，儿科病人少用。a.口服用药：氨茶碱片：4-5 mg/kg/次q6h-q8h。控释型茶碱：血药浓度稳定、作用持久，尤其适用夜间发作。慎于口服2激动剂联合，易诱发心律失常。应用剂量8-125 mg/kg/次，q12h。优喘平：血药浓度为5-15 mg/l，应用剂量为0.2-0.4 mg /次，qd，用于12岁以上儿童。b.静脉用药：用于急性发作、24小时内未用过茶碱者。对于2岁以下或6小时内用过茶碱者，静脉剂量减半。血药浓度5-15微克/毫升，首剂：3-5 mg/kg+GS30 ml静脉滴注，（20-30分钟

28、内）,维持：0.6-0.9 mg/kg/ h(重症病例需维持)如不维持用药可每6小时重复计量。病情好转，每隔6小时静注一次4-5 mg/kg.用药3天后、给药后2小时检测血药浓度。症状控制后，可用茶碱缓释片。F抗胆碱药：作用弱于2激动剂，奇效缓慢，不良反应少。适用于夜间哮喘及痰多的患儿吸入用药。药物种类有： 溴化异丙阿托品雾化吸入液（爱全乐）：成人：2.0ml/次，3-4次/天；6-14岁1.0ml/次；6岁以下0.4-1.0ml/次。溴化异丙阿托品气雾剂（Atroent）：0.02 mg/喷，成人2-3喷/次，2小时后可重复。 可必特（气雾剂、雾化溶液）：为溴化异丙阿托品和硫酸沙丁胺醇的混合制剂。应用方便。G.其他a.抗H1受体药物：近年发现这类药不仅能抗阻胺，还有抗气道炎症作用。急性期可选用、缓解期有协同激素作用。开瑞坦（氯雷他定）：30 kg，5 mg，qd，30 kg，10 mg，qd。 仙特明（西替利嗪）：6-12岁10 mg/天qd-bid，2-6岁5mg/天qd-bid。b.抗原特异免疫疗法：变态反应科检查过敏源，进行特异性脱敏治疗。c.免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者科酌情加免疫调节剂。如核酪口服液、中医中药治疗。F