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1、临床麻醉学 笔记 徐州医学院 临 床 麻 醉 学 第3版 麻醉学院2009级3班 王 芷 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 目 录 第一章 绪论2 第二章 麻醉前对病情的评估2 第三章 麻醉前准备与麻醉前用药6 第四章 气管和支气管内插管10 第五章 全身麻醉的基本概念17 第六章 吸入全身麻醉19 第七章 静脉全身麻醉21 第八章 肌肉松弛药的临床应用26 第九章 局部麻醉30 第十章 椎管内麻醉35 第十一章 复合麻醉与联合麻醉39 第十二章 麻醉期间的体温管理41 第十三章 控制性降压在麻醉中的应用43 第十四章 全身麻醉期间严重并发症的防治45 第十五章 麻醉、手术期间病

2、人的监测51 第十六章 麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保护55 第十七章 胸科手术的麻醉58 第十八章 心血管手术的麻醉61 第二十章 神经外科手术的麻醉66 第二十一章 眼、耳鼻喉手术的麻醉77 第二十二章 口腔颌面外科病人的麻醉81 第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉82 第二十四章 烧伤病人的麻醉82 第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉83 第二十六章 内分泌病人手术的麻醉87 第二十七章 小儿麻醉91 第二十八章 妇产科麻醉83 第二十九章 老年病人手术的麻醉96 第三十章 血液病病人的麻醉105 第三十一章 严重创伤病人的麻醉104 第三十二章 常见器官移植手术的麻醉107

3、第三十五章 诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉112 第三十六章 非住院病人的麻醉114 第三十七章 药物依赖与戒断115 第三十四章 内镜手术的麻醉109 第三十八章 麻醉后监测治疗101 1 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 第一章 绪论 1. 我国习用的麻醉方法分类 全身麻醉 吸入麻醉：经呼吸道吸入 静脉麻醉：静脉注射或静脉滴注、泵注、靶控输注 肌肉麻醉：肌内注射 直肠麻醉：经直肠灌注 椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞：局麻药注入蛛网膜下隙 硬脊膜外隙阻滞：局麻药注入硬脊膜外隙 局部麻醉 表面麻醉：局麻药涂敷、喷、滴 局部浸润麻醉：局麻药浸润注射 区域阻滞：局麻药注射 周围神经阻滞

4、：局麻药注射 静脉局部麻醉：止血带下静脉注入 第二章 麻醉前对病情的评估 【目的与要求】 掌握ASA病情分类法。 熟悉麻醉前访视的目的。 熟悉麻醉前访视的基本内容。 熟悉麻醉前一般准备。 熟悉麻醉风险的因素。 1. 麻醉前检诊的目的 了解有关病史、相关检查资料，制定合适的麻醉方案。 与病人及家属沟通，解除焦虑、取得信任。 根据病人情况，与手术医师取得共识。 2. ASA评级 1级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。 2级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。 3级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损

5、，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定顾虑和风险。 4级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。 5级：病情严重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。 该评级也适用于急症手术。在评定的级别加“E”或“急”。 3. 麻醉前检诊的过程和基本内容 麻醉前评估的时间 对于住院进行手术的病人，在麻醉前必须接触病人，进行麻醉前访视。 访视一般安排在麻醉前一日。对于一些病情复杂的病例往往在麻醉前数日进行(或通过会诊进行)，以便有时间完善麻醉前的必要准备。 有条件的单位也可在术前麻

6、醉门诊进行。 无论采取何种方式，在术前一日必须访视或再次访视病人。 2 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 麻醉前评估的内容 1) 询问病史 一般情况、精神状况、身体素质。 手术相关疾病、病情轻重。 个人史：包括劳动能力、烟酒嗜好等。 过去史：既往疾病史，特别是与麻醉有关的疾病，如高血压、脑血管意外、哮喘等。 既往手术麻醉史：做过何种手术，采用何种麻醉方法，有无意外或并发症。 药物使用史：了解用药情况，特别是与麻醉有关的药物。 2) 体格检查及系统回顾 3) 实验室检查：血常规(WBC，RBC，Pro，凝血)、尿常规、血气、肺功能、肾功能、肝功能、内分泌(甲状腺、血糖、皮质激素等)

7、、ECG、彩超、胸片、心功能、特殊(如HIV)。 4) 术前教育 加强与病人之间的互动。 鼓励病人参与麻醉方案的制定。 增强病人自我护理技能，参与术后的护理工作。 增强病人对自己健康状况的信心。 使病人对围术期的麻醉和护理更好地理解和配合。 术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合。 术后深呼吸、咳嗽、咳痰的重要性必须向病人讲清楚，并训练其正确执行的方法。 检查留置胃管、导尿管等导管的医嘱是否在麻醉前得以执行。 禁饮禁食的必要性，以免病人及家属产生误解，要求病人严格执行麻醉

8、前的禁饮禁食。 手术前晚应对全部准备工作进行复查。如遇临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，应及时告知麻醉医生，除非急症，手术应推迟进行。 病人进入手术间后，麻醉医生诚恳、和蔼的态度，对麻醉步骤的及时说明，有利于减轻病人的应激压力，使其以良好心理状态接受麻醉。 4. 全身情况和系统回顾 全身情况(发育、营养、体重) 肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡VQ比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。 肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待。 对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少

9、。在近期内体重显著减轻者，醉的耐受一般均较差。 营养不良者对麻醉和手术的耐受力均低。 对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不应低于80g/L。 对血红蛋白含量过高者，应分析原因予以放血或/和稀释以改善微循环和避免出现梗塞。血细胞比容以保持在30%35%较有利于氧的释放。 年龄3个月的婴儿，术前血红蛋白宜100g/L，3个月的婴儿其术前血红蛋白应90g/L。 如病人有急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低，急性炎症愈严重，对麻醉的耐受愈差。 BMR可明显影响病人对麻醉的耐受性。BMR=脉压差心率111，N：10%10% 呼吸系统 1) 检诊的内容 呼吸次数、深度、胸或腹式呼吸、通气量。 呼吸道

10、通畅与否、胸廓有无畸形。 3 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 X片及查体阳性发现、有无炎症。 气管有无移位。 肺功能及血气检查，有无哮喘、TB等疾病。 2) 急性呼吸系统感染(包括感冒)期间，忌行择期手术，一般可在感染得到充分控制12周后施行。 3) 如系急症手术，应切实加强抗感染措施，且应避免吸入麻醉。 4) 对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制。 5) 警惕在麻醉过程中感染沿支气管系统在肺内扩散或造成健侧支气管堵塞，或出现急性大出血而引起窒息。此类病人全麻时一般均采用双腔导管行支气管插管将健、患侧肺分开，以进行有效的呼吸管理。 6) 哮喘:单独存在或由呼吸道感染所引起

11、或作为慢阻肺的症状而出现。 麻醉、手术中的应激因素易引起其发作或导致严重支气管痉挛。 气道炎症气道反应性气道水肿分泌物、气道平滑肌收缩气道阻力PaCO严重时2PaCO 27) 麻醉前适当控制呼吸道感染 停止吸烟降低气管、支气管的反应性。 适当使用解除支气管痉挛的药物(肾上腺素受体激动药、茶碱类药物、肾上腺糖皮质激素、抗胆2碱药等)，亦即平喘药作麻醉前准备降低气道的反应性。 选择合适的麻醉方法和药物 应准备处理可能出现的危象 8) 对气道的评估 气道处理困难的体征：不能张口，颈椎活动受限，劾退缩，舌体大，门齿凸起，颈短，病态肥胖。 2 面罩通气困难的因素：年龄55岁、体重指数26kg/m、多胡须

12、、牙齿缺失、有打鼾史。 头颈部检查：双侧鼻孔及鼻道通畅程度及鼻中隔偏移程度；张口度、舌体、牙齿及牙龈情况，了解扁桃体及鄂部有无异常；劾甲距离，N6.5cm；颈椎活动度；有无气管造口或已愈合的造口瘢痕。 心血管系统 1) 心功能测定 心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 级 30s 普通体力劳动、负重、快速步行、心功能正常 良好 上下坡，不感到心慌气短 20-30s 级 能正常活动，但不能跑步或做较用心功能较差 麻醉处理正确时，耐受力仍好 力的工作，否则心慌气短 10-20s 级 必须静坐或卧床，轻度体力活动后心功能不全 麻醉耐受力差 即出现心慌气短 级 10s 不能平卧，端坐呼吸，

13、肺底罗音，心功能衰竭 麻醉耐受力极差，一般手术必须推迟 任何轻微活动后即出现心慌气短 2) 心律失常：引起心律失常的原因及其对血流动力学的影响 病态窦房结：异丙肾上腺素和心脏起搏的准备。 主动脉瓣关闭不全的病人如出现心动过缓：增加血液反流量而加重心脏负担。麻醉过程中直保持窦性心律于适当水平。 室性早搏频发(5次/分)，或呈二联律、三联律、成对出现，或多源性，或室早提前出现落在前一心搏的T波上(R on T)：易演变成室性心动过速和心室颤动，需进行治疗，择期手术宜推迟。 室上性心动过速：麻醉前宜控制其急性发作，发作控制后宜定时服药预防其发作。 阵发性室性心动过速：如发作频繁且药物治疗效果不佳者，

14、麻醉时需有电复律和电除颤的准备。 心房颤动：麻醉前宜将心室率控制在80次/分左右，至少应100次/分。 完全性房室传导阻滞：施行麻醉宜有进行心脏起搏的准备，不宜单纯依靠药物。 3) 高血压：病史及类型；病程和进展情况；重要脏器受累程度；其他并存疾病；高血压病治疗情况。 合并冠心病者术前应准确评估心脏毁损程度，有无心绞痛、心梗史，必要行冠脉造影明确心脏状况。 有心梗史者，围术期可发生再梗死，死亡率高。择期手术应尽量推迟至心梗后6个月进行。 4 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 肝 手术对肝功能的影响比麻醉更显著。 重度肝功能不全者(如晚期肝硬化，有严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血

15、症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等征象)危险性极高，不宜行任何择期手术。 肝病急性期：除急症外禁忌手术。 肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能。 胆红素浓度明显增高迷走神经的张力有害的迷走神经反射如胆道手术时的胆心反射，严重时可致心脏停搏；黄疽病人术后也较易出现急性肾功能衰竭。 肝功能不全或功能低下时，药物(麻醉药、镇静药、镇痛药、安眠药等)的降解和消除速率减慢，药物时效延长。 在血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白的结合量减少而有活性的部分增多，药效增加，通常剂量甚或较小剂量可引起药物逾量反应或高敏反应。 肾 1) 椎管内麻醉比全麻对肾功能的影响小且较短暂。 2) 全麻对肾功能

16、的影响其直接作用远较间接作用为小：直接作用包括对肾小管钠主动运转的影响和产生不同程度的氟离子浓度等；间接作用主要指由于其所致低血压、肾血管收缩等所致的肾血流量异常。 3) 如肾功能原已受损，或存在某些损害肾功能的因素如严重创伤、大量使用某些抗生素等，则麻醉和手术对肾功能的影响将更为显著、严重，甚至出现少尿、无尿。 4) 对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全。 5) 麻醉药、镇痛药、镇静催眠药、安定药、肌松弛药、强心苷类药以及抗生素等，在药物的选择和剂量上都需根据具体情况予以认真的考虑，否则便有可能因为药物或(和)其降解产物在体内

17、的堆积或过度堆积，造成药效显著延长或出现某些严重副作用。 6) 注意事项 应衡量其体液和血浆蛋白状况予以调整或纠正。 病情严重者则以在有监测(如中心静脉压、肺毛细血管楔压)的条件下进行此种调整为宜。 注意其使用肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制药的情况，以作为术中处理的参考。 术前对病人的体液状态调整得当或适当水化有助于防止术中、术后出现急性肾功能衰竭，术中直保持适当尿量。 内分泌系统 1) 甲状腺功能亢进 了解其使用哪些药物来控制甲亢。 目前对甲亢的控制是否已达到可以接受手术治疗的水平(血T、T浓度)。 43 病人情绪是否趋于稳定，心动过速、多汗、体重等是否明显改善，BMR是否正常或接近正常等。

18、 如果术前准备欠妥或不够充分，仓促进行手术，便有可能出现甲状腺危象。 2) 巨大的甲状腺腺癌或结节性甲状腺肿大 病人气管是否受压，受压时间长短和受压程度，有无气管环软化的可能。 如病人已出现呼吸困难，应了解病人自己感觉于何种体位(特别是头、颈位置)呼吸最为通畅。 3) 糖尿病 胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型。 所用控制血糖的药物和剂量。 目前血糖是否已控制在合适水平。 麻醉前应使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉时可能出现低血糖的威胁。 营养状态不佳者，应改善营养，不予限制饮食。 5 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 有无其他严重并发症，如酮症酸中毒、严重感染等。 威胁糖尿病病人

19、生命的最严重的病理为心血管(包括微血管)病变，对病人的心血管、肾、眼和神经系统的并发症情况应进行评估。 中枢神经系统 判断病人神志状态、意识障碍程度。 判断病人有无颅高压。 判断病人的脊髓功能。 了解病人有无惊厥、锥体外系综合征、神经衰弱等病史。 胃肠道：急症病人注意有无“饱胃”。 水、电解质、酸碱平衡 血液病 5. 麻醉和手术的风险因素 病人因素 手术风险 麻醉风险 第三章 麻醉前准备与麻醉前用药 【目的与要求】 掌握麻醉前用药的目的和常用药物的选择。 熟悉麻醉前准备的内容。 了解麻醉前准备的重要性。 1. 麻醉前准备的目的 使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉

20、和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外的发生，减少麻醉后的并发症。 2. 麻醉前准备的任务 调整患者的心理状况和身体状况，适应麻醉期间对机体的影响。 通过药物治疗，使病人更为安全的适应麻醉手术。 麻醉治疗过程有充分的药物、设备准备。 使麻醉医生和护理人员具有足够思想准备。 制定详细、可行的麻醉方案计划。 3. 体格和精神方面的准备 体格方面的准备 改善病人的营养状况。 及时停用在术前应停用的药物。 练习深呼吸，戒烟，排痰。 纠正脱水、电解质酸碱紊乱、补充血容量。 内科疾病治疗：感染、哮喘、高血压。 麻醉前应注意头部和全身清洁状况。 胃肠道准备 择期手术病人：推荐禁食68h，禁

21、饮4h。 急诊手术病人：以抢救生命为准则。 精神方面的准备 病人精神方面的准备减轻紧张和焦虑，沟通和交流。 麻醉医生和护理人员精神方面的准备充分了解病人，麻醉医生的职责和作用。 6 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 4. 麻醉方法的选择 原则：在能够满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。 病人的情况：年龄、拟手术治疗的疾病、并存症及其严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿。 手术方面：手术部位、手术方式、术者的特殊要求、技术水平。 麻醉方面：麻醉者的业务水平、麻醉者经验或习惯、麻醉设备的条件。 5. 麻醉前用药 目的和要求 缓解焦虑 维持

22、自主神经反射 镇静 减少胃液，增加胃液pH值 遗忘作用 止呕 镇痛 减少麻醉用药量，有助麻醉诱导平稳 减少呼吸道分泌物 预防过敏反应 影响因素 病人的年龄 病人体重 手术时间长短 服用镇静药物史，过敏反应等副作用情况 手术种类 麻醉医生个人经验和对使用药物熟悉程度 术前用药的时间和方法 口服用药应在病人到手术室前6090min。 口服用药所饮用清水不可以超过150ml。 肌肉注射应在病人到手术室前至少20min，最好是3060min。 用药剂量的注意事项 需酌减镇静安定药、催眠药、中枢镇痛药等抑制性药物剂量：一般情况差、年老体弱者、恶病质、休克、甲状腺功能低下等；1岁婴儿一般不用。 需酌增抑制

23、性药物剂量：年轻力壮、情绪紧张或激动、甲状腺功能亢进等。 慎用或禁用中枢性镇痛药：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、颅内压增高等禁用；临产妇最好不用，必须使用者以哌替啶在胎儿娩出前1h或4h以上为宜；吗啡禁用于临产妇。 需较大剂量抗胆碱药：使用硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、氟烷等麻醉药或行椎管内麻醉，或病人原有心动过缓，或需借助东莨菪碱的镇静作用；小儿腺体分泌旺盛，按体重计算剂量较成人大。 少用或不用抗胆碱药：心动过速、甲亢、高热等；气候炎热、室温过高，必须使用抗胆碱药时以东莨菪碱或盐酸戊乙奎醚为宜。 多种麻醉前用药复合使用时，应根据相应药物作用酌情减量。 对于急症病人，必须时以静脉小量用药为宜。 6.

24、 常用药物 镇静安定药 1) 苯二氮卓类 镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥作用。 中枢性肌肉松弛作用。 顺行性遗志作用。 不具镇痛作用，但可增强麻醉性镇痛药或全身麻醉药的作用。 剂量过大或静脉注射过快可引起明显的呼吸、循环抑制作用。 a) 地西泮/安定:成人5l0mg/kg或0.10.15mg/kg，于诱导前lh口服，不宜肌注。 b) 氟硝西泮/氟硝安定：成人12mg，于诱导前lh口服。 c) 咪达唑仑：0.050.1mg/kg，于诱导前1h肌肉注射。 7 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 2) 丁酰苯类 有较强的镇静、安定、解焦虑和制吐作用。 对心肌收缩力无影响。 有轻度的-肾上腺素

25、受体阻滞作用。 静脉用药时可致轻度血压下降，在低血容量者则降压显著。 可出现锥体外系症状。 a) 氟哌利多：麻醉前用药，成人一般用2.55mg肌注。 b) 氟芬合剂：氟哌利多与芬太尼按50：1比例混合。 3) 吩噻嗪类(异丙嗪/非那根) 有较强的镇静、抗吐作用和抗组胺作用(用于抗过敏性疾病)。 成人剂量为2550mg于麻醉前lh肌注，一般用25mg。 少数病人用药后可出现谵妄。 催眠药 主要为巴比妥类药。 有镇静、催眠、抗惊厥的作用。 常用于预防局麻药的毒性反应。 苯巴比妥钠12mgkg，术前1h肌注。 麻醉性镇痛药 1) 有较强的镇痛作用，能提高痛阈，有的还有明显的镇静作用。 2) 与全身麻

26、醉药有协同作用，也可作为辅助药改善其他麻醉的效果，或用于术后镇痛。 3) 缺点是可引起血压下降和呼吸抑制，有时还出现恶心、呕吐。 4) 呼吸抑制的程度与剂量有关，低血容量、衰弱、老年病人血压下降较为显著 5) 用于麻醉前用药者均为阿片受体激动药。 吗啡：0.lmg/kg于麻醉前lh肌注。用于心脏瓣膜病人建议用 0.050.07mg/kg。 哌替啶：常用剂量为0.61.2mg/kg，一般用lmg/kg于麻醉前lh肌注。 美沙酮 抗胆碱药 为M胆碱受体阻滞药。 能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌，抑制多种腺体分泌，抑制迷走神经反射。 应该根据具体情况选用。 a) 阿托品：

27、在抑制迷走神经的作用方面，强于东莨菪碱。 b) 东莨菪碱：在扩瞳、抑制腺体分泌和中枢性镇静作用方面，强于阿托品；在心脏病病人需用抗胆碱药时一般均用东莨菪碱而不用阿托品。 H组胺受体拮抗药 2 为可逆性、竞争性H组胺受体拮抗剂。 2+ 能抑制组胺、胃泌素和M-胆碱受体激动剂所起的胃酸分泌，使胃液量及胃液中H下降。 西咪替丁：口服150300mg或肠外使用于术前11.5h使用可以使80%病人胃液PH升高超过2.5。肝功能有一定影响，在重危病人快速注射后有可能导致严重心律失常、低血压、心跳骤停。对于部分哮喘病人会引起呼吸道阻力增加。 质子泵抑制剂 +奥美拉唑，特异性作用于胃粘膜壁细胞，干扰胃壁细胞中的H-K-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌物。诱导前30min静注40mg，使胃液pH升高可维持24h。也可以术前24h口服奥美拉唑4080mg或兰索拉唑30mg、潘妥拉唑40mg。 8 临床麻醉学 笔记 麻醉学院2009级3班 王芷 胃动力学药物 可有效减少胃液容量，甲氧氯普胺是多巴胺受体激动剂，促使上消化道活动，一般在诱导前1530min，肠外使用520mg静注起效为35min，口服10mg起效时间3060min。临床上常用于孕妇、饱胃、肥胖病人的急诊手术。 抗呕吐药物 氟哌啶，常采用低剂量1.25mg静脉注射。小剂量氟哌啶不能完全有效抗恶