龙岩市新罗区数字经济产业.docx

1、龙岩市新罗区数字经济产业龙岩市新罗区数字经济产业引导基金管理机构申请材料申请单位： （签章） 地 址： 负 责 人： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 填报时间：2019年 月 日龙岩市新罗区数字经济产业引导基金管理机构申请材料目录序号文件名或文件内容备注1龙岩市新罗区数字经济产业引导基金管理机构申请书2龙岩市新罗区数字经济产业引导基金管理机构申请登记表2.1管理机构情况2.2本基金团队成员情况2.3基金组建方案2.4基金募集情况2.5基金投资策略3龙岩市新罗区数字经济产业引导基金方案4承诺函5证明材料（如无特别说明，请提供加盖公章复印件）5.1申请机构有关证明文件（营业执照、管理人备案证

2、明、公司章程等）5.2申请机构财务管理制度及2018年度审计报告、2019年度半年报5.3中国证券投资基金业协会私募基金管理人登记备案证明5.4主要团队成员在投资领域成功投资案例的相关证明文件（如投资协议、退出协议、被投企业任职情况等）5.5申请机构及团队成员无受过行政主管机关或司法机关处罚不良记录说明材料。5.6申请机构基金募资投资人出资证明6其他补充材料龙岩市新罗区数字经济产业引导基金管理机构申请书本单位拟申请成为龙岩市新罗区数字经济产业引导基金管理机构，现提交相关申请材料，请审阅。联系人：联系电话： 申请单位（签章）： 申请时间： 年 月 日龙岩市新罗区数字经济产业引导基金管理机构申请登

3、记表一、管理机构情况（一）管理机构概况管理机构名称及法定代表人组织形式注册地址注册资本成立时间本基金团队成员人数【 】人（至少3人以上具备5年以上私募股权投资基金管理经验且至少1名专职高级管理人员拥有一个项目募投管退成功案例）管理基金规模【 】亿元备案情况申请机构是否在中国基金业协会备案且处于年检有效期限内。若否，请简要说明备案进展或后续计划。是 否说明：（二）管理机构简介；（三）管理机构穿透后的各层股权结构图；（四）对于本基金，普通合伙人与管理机构是否为同一主体？若否，简介有关情况；（五）管理机构的组织架构（部门设置、人数及分布）；（六）管理机构设置多地办公室/团队情况（说明各地之间的分工、

4、配合、沟通机制）；（七）管理机构风险控制制度、尽职调查制度、投资决策机制、内部收益分配机制及激励机制；（八）管理机构过往管理基金情况（需提供基金业协会备案文件、基金合伙协议等）序号基金名称基金规模（万元）基金存续期（设立年月）主要股东（合伙人）及持股比例投资策略（包括主要投资行业、投资阶段、区域）已投项目情况（包括已投未退出项目的名称、投资时间、投资金额、持股比例、投资后项目运营情况及拟退出方式）已退出项目（包括项目名称、投资时间、投资金额、持股比例、退出方式及收益情况，若该基金存续期已结束，请给出IRR值）（九）管理机构已投资企业列表（单位：万元）序号企业名称行业投资时间投资轮次投资金额占股

5、比例是否牵头投资人派出董事是否派出、招聘高管投资是否在盈亏平衡点后对项目导入资源或提供帮助投资退出时间退出方式投资收益项目是否有后续增值融资企业公司联系人及电话（十）管理机构成立以来政府招商项目情况（单位：万元）序号项目名称落地地区合作政府行业实际固投金额进度（十一）管理机构或团队成员过往管理政府引导基金情况（需提供基金业协会备案文件、基金合伙协议等）序号基金名称合作政府基金规模（万元）基金存续期（设立年月）已募、投情况（十二）管理机构主要管理人员情况（包括但不限于法定代表人、高级管理人员和风险合规负责人，提供主要管理人员情况表及其身份证复印件、相关毕业证书、职业证书复印件等）。管理机构主要管

6、理人员情况表主要管理人员教育/工作经历（从本科开始）年 月所在单位专业/职务备注（侧重填写专业领域的相关业绩信息）二、本基金团队成员情况（一）本基金团队成员基本情况1.本基金团队成员履历（需提供身份证复印件、相关毕业证书、职业证书复印件等相关证明材料）主要成员教育/工作经历（从本科开始）年 月所在单位专业/职务备注（侧重填写专业领域的相关业绩信息）2.本基金团队成员相互间合作经历（概述+案例说明）3.本基金团队成员分工及兼职情况姓名职责分工投入本基金时间比例管理本基金以外的其它工作4.本基金团队成员目前是否还参与管理其他基金？若有，请介绍有关情况基金名称成立时间基金期限基金规模（万元）主投领域

7、投资进度5.本基金团队成员过往投资项目明细（单位：万元）序号项目名称行业投资时间投资轮次领投/跟投投资金额项目投后估值最新股比项目最新估值投资成本对应最新估值估值增长倍数是否退出团队成员（仅写领投）估值依据合计三、基金组建方案基金组织形式基金注册地基金管理公司/GP【如未设立，名称后加（筹）】已出具出资承诺函的社会资本【承诺出资机构名称1】-【承诺出资金额】【承诺出资机构名称N】-【承诺出资金额】基金存续期投资期【】年，退出期【】年，延长期【】年基金到资时间安排拟投资项目投资方式资金投向承诺返投比例龙岩市新罗区项目（包括投资区外企业引入区内落地的企业）投资额不低于基金当期规模的60%管理费计提

8、比例及基数【注：基金管理机构通过征选后不得变更管理费收取方式】基金收益分配基金门槛收益、carry、分配顺序等投委会构成及决策机制表决席位共【】席，【】席以上通过，投委会成员组成申请机构联系人/联系方式姓名职务办公电话手机传真电子邮件通信地址负责人签名： 基金管理机构盖章：四、基金募集情况（一）基金募资策略及渠道（二）基金计划社会募资结构（截止 年 月）序号意向出资人金额（单位：万元）比例备注1申请中2已出具出资承诺函3意向沟通中拟申请等募资状态表述合计（三）已出具出资承诺函的社会出资人介绍（含过往出资、合作情况）1.出资人一：2.出资人二：.（四）申请机构招商项目储备情况介绍序号项目名称行业

9、固投规模（万元）进度是否有意愿落地龙岩企业联系人及联系方式五、基金投资策略（一）基金拟投资领域介绍（二）基金投资策略（三）基金投资原则及标准（四）基金竞争取得项目的策略和优势（五）投资决策流程（六）基金投后管理策略（七）基金主要退出策略和渠道龙岩市新罗区数字经济产业引导基金方案（包含但不限于以下内容）一、龙岩市新罗区数字经济产业引导基金的基本情况（基金名称、注册地、经营范围、存续年限、计划募集资金金额、募集资金方式、募集资金到位计划、基金管理费用、业绩奖励及收益分配等）。二、龙岩市新罗区数字经济产业引导基金拟采取的投资策略（投资行业、投资阶段、投资地域、投资金额、退出策略等）。三、龙岩市新罗区

10、数字经济产业引导基金拟设立的管理架构（包括基金组织架构、人员配置情况、投资决策委员会构成情况等）。四、龙岩市新罗区数字经济产业引导基金拟制定的内部控制、风险控制制度及具体措施（项目投资流程、尽职调查制度、投资决策委员会议事规则在内的各类内部控制、风险控制制度、投后管理制度、投资管理团队的激励体系与绩效考核体系等）。五、龙岩市新罗区数字经济产业引导基金拟聘请的管理团队成员简介（主要包括：主要管理人员的教育背景、专业领域、投资业绩、其他资源情况、正在管理的其他基金情况和拟在本基金投入时间比例、核心成员以往投资业绩、成功投资与退出案例，投资失败案例及失败原因等）。六、龙岩市新罗区数字经济产业引导基金储备项目情况及投资收益预测（目前储备的与基金成立目的相符合的项目基本情况及基金投资收益预测）。七、募资方案（包括募资计划，募资对象、资金募集进展情况、有出资意向机构或个人的情况、目前已签订的募集资金承诺意向函以及拟到资安排计划等）。八、其他需说明情况（本机构资源及优势分析，请重点描述本机构在资金募集方面的优势、政府