幼儿园教师及工作人员健康档案.docx

1、幼儿园教师及工作人员健康档案 幼儿园教师及工作人员健康档案姓名： 职务： 年 月 日附表211个人根本信息表姓名： 编号性 别性别 男 女 性别 出生日期你的证件号工作单位本人 姓名 常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族2少数民族 回族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 B型/否文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人 4商业、效劳业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7X 8不

2、便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 诊治费用支付方法 1城镇职工根本诊治保险 2城镇教师根本诊治保险 3新型农村合作诊治4贫困救助 5商业诊治保险 6全公费 7全自费 8其他 / 药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间

3、外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /填表说明：1此表用于第次建立健康档案时填写。如果教师的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：依据教师你

4、的证件的出生日期，按照年4位、月2位、日2位顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。5姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7血型：在前一个“内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“内填写是否为“RH阴性。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的X学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多项选择。10既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。1疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包含建档时还未治愈的慢

5、性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经诊治单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多项选择。2手术 填写曾经接受过的手术医治，如有，应填写具体手术名称和手术时间。3外伤 填写曾经发生的后果比拟严峻的外伤经历，包含扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。4输血 填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。11家族史：指直系亲属父、母、兄弟姐妹、子女中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或病症。有则选择具体疾病名

6、称，没有列出的请在其他一栏中写明。并将不同亲属所患疾病填写在相应亲属的后面。可以多项选择。备注:此档案一式二份，一份存学校，一份自存。附表212 腊树中心幼儿园教师及工作人员健康体检表姓名： 编号体检日期责任医生内容检 查 项 目症状1无病症 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数

7、臀 围cm腰臀围比值老年人认知功能x1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人感情状态x1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3间或 4不锻炼 每次锻炼时间40分钟坚持锻炼时间14年锻炼方法晨跑饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 /吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2间或 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1否 2 是 饮酒种类1白酒 2啤酒 3

8、红酒 4黄酒 其他 /职业暴露情况1无 2有具体职业 从业时间 年 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 矫正视力：左眼 右眼 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完2无法独立完成其中任何一个动作 查体皮 肤1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是

9、 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及 左侧 右侧 2触及 对称 左侧弱 右侧弱 肛门指诊x1未及异常2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳腺1无 2乳房痛 3乳腺结节 4异常泌乳 5乳腺增生 /妇科外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其

10、他x辅助检查空腹血糖x_mmol/L 或 _mg/dl血常规x血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_尿常规x尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_尿微量白蛋白x_mg/dL大便潜血x1阴性 2阳性 肝功能x血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能x血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂x总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L糖化血红蛋白x %乙型肝炎外表抗原x1阴性 2阳性

11、 眼 底x1正常 2异常 心电图x1正常 2异常 胸部X线片x1正常 2异常 B超x1正常 2异常 其 他x现存主要健康问题脑血管疾病1未发觉 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / 肾脏疾病1未发觉 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发觉 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发觉 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发觉 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 /神经系统疾病1 未发觉 2 有 其他系统疾病1未发觉 2 3 4 /

12、住院医治情况住院史入/出院日期原 因诊治机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因诊治机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访 2纳入慢性病患者健康治理3建议复查4建议转诊/危险因素操纵： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重目标 6建议疫苗接种 7其他 填表说明1此表用于教师第次建立教师健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。2一般状况体质指数=体重kg/身

13、高的平方m2。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您马上重复，过1分钟后再次重复。如被检查者无法马上重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态量表检查。老年人感情状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到难过或抑郁吗或“你的情绪怎么样。 如答复“是或“我想不是十分好，为粗筛阳性，需进一步行老年人抑郁量表检查。3生活方法体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包含因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方法填写最常采纳的具体锻炼方法。吸烟情况：从不吸烟者不必填写“开始吸烟年

14、龄、“戒烟年龄、“日吸烟量等。饮酒情况：调查时不饮酒者不必填写其他有关饮酒情况工程。“日饮酒量 应折合相当于白酒“两。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。4脏器功能视力：填写采纳对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平常所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名，注意检查者的脸在被检查者视线之外。推断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部、“捡起这支笔、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 推断被检查者运动功

15、能。5查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要检查有无包块、是否随月经周期性疼痛或者异常的泌乳情况。妇科：外阴：记录发育情况及婚产式未婚、已婚未产或经产式，如有异常情况请具体描述。阴道：记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、形状以及有无臭味等宫颈：记录大小、硬度；有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体：记录位置、大小、硬度、活动度；有无压痛等。附件：记录有无块物、增厚或压痛；假设扪及块物，记录其位置、大小、硬度；外表光滑与否、活动度、有无压痛以及与X及盆壁

16、关系。左右两侧分别记录。6辅助检查：该工程依据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应检查的工程。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血可以填写定性检查结果，阴性填“，阳性依据检查结果填写“、“、“或“，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的工程，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的工程，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果假设有异常，具体描述异常结果。其中B超写明

17、检查的部位。其他：表中列出的检查工程以外的辅助检查结果填写在“其他一栏。7现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并能够影响目前身体健康状况的问题。可多项选择。8住院医治情况：指最近1年内的住院医治情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。诊治机构名称应写全称。9主要用药情况：需长期服药的慢性病患者填写，指最近1年内的主要用药情况，填写化学名通用名而非商品名，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律为按医嘱服药，“间断为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。10非免疫规划预防：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整精确。