近年来国内发生医院感染事件集录.docx

1、近年来国内发生医院感染事件集录近年来国内发生医院感染事件集录近年来国内发生了多起严重的医院感染事件不仅增加了患者的痛苦加重了患 者经济负担甚至使许多患者付出了生命代价同时也给医院及其管理者个人都带来了 巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识扎实做好医院感染预防 与传染病防治工作我们收集整理了近年来有尖医院感染重大事件的案例以期从中汲 取教训做到前事不忘后事之师医院感染警钟长鸣。一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡2008年9月3日至,0月10日福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人 术 中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜 疝手术还是颅

2、骨修补术均为治愈难度不大的常见手术但在短短30多天内居然连 续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。卫生部和省级专家组初步调查分析认为这4起事件与医院围手术期患者管理 不当 有尖主要问题：一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够麻醉科部 分医务人员责任心不强医疗安全意识比较淡漠医疗技术水平不高。二 是规章制度不 落实没有严格执行医疗技术操作规范和常规科室质量管理不到位存在安全隐患。 三是对医疗技术准入把尖不严对开展难度较大的医疗技术没 有明确的人员资质要求 和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制对连续发生患者在围手术 期死亡的重大问题重视不够没有进行认真分

3、析并采取 有效措施及时干预。五是三明市 卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管 理职责没有按规定及时向上级卫生 行政部门报告。处理结果：三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职，三明市卫生局 局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分,4名死者的家属分别获20万元至40万 元的经济补偿。二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡2008年9月3日起西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科 9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状其中 8名新生儿于9月5日至15 S期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡1名新生儿经医院治疗好转。卫 生部于9月23日接到该事件的举报信息此后展开调查。卫

4、生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致是一起严重医院感染 事件。调查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈医疗安全意识不强，二是 忽视医院感染管理未尽感染防控职责，三是缺失医院感染监测瞒报医院感染事件医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例医院未予报告存在瞒报重大 医院感染事件事实，四是感染防控工作薄弱诸多环节存在隐患。撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医务部、护理部等有尖职能部门负责人的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，交大一附【新闻链接】据中新社2008年9月23 H电:土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13

5、名新生婴儿死亡当地检察官已展开调查但 传媒认 为事件由院内感染引起。这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。 2004年门月1日新闻晚报消息：上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继 离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有尖人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查死 亡原因怀疑与院内感染有矣。三、安徽宿州“眼球事件”医院感染管理之痛2005年12月11日10点左右安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的 眼 科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为 10名患者白内障超声乳化手术术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍但是这并没有引起几位 眼科 医生的重视。直到第二天当护士拆

6、开纱布时他们才惊讶地发现2名患 者的眼睛 都又红又肿一一感染了 ：12月12日下午经过一番周折这10名患者被 紧急送往上海 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院该医院经过检查后认定由于感染严重其中9名患者 应施行眼球摘除手术另一名患者施行玻璃体切割手术。卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱违法、违规 与非医疗机构合作严重违反诊疗技术规范，手术室不具备开展眼科手术的基本条件 手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求造成手术患者的 医源性感染所致。撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号，院长郝朝春被撤销党内外一切职务调离 卫生系统，分管副院长邵正明被处以党内严重警告、

7、行政记大过处分，眼科有尖责任人 被处以警告、记过直至留党查看处分并停止执业活动9个月至1年，、宿州市卫生局 局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分，市卫生局医政科科长张邦圣党 内警告处分，上海市卫生局吊销主任医师徐某医师执业证书，舜春扬科技贸易公司 目圭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地，并迅速蔓延到世界 27个国家和地区YARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症,大部分 感染者表现出急性呼吸困难综合症(Acute RespiratoryDistress Syn

8、drome)和急性肺损伤(Acute Lung Injury)。根据卫生部的统 计截至2003年5月18日12时全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例其中医务人员917例治愈出院1529例死亡224例。在SARS防控中17名医务 人员以身殉职其中内地6人香港6人台湾地区5人。SARS可题的本质是感染控制问题。起因是社区感染但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相尖,SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施：按卫生部正式公布：医务人员感染率18.38%。时任卫生部免职、北京市长免职各 地政 府和医院相矣责任人受到不同程度的处分或处理。五、深圳妇儿医院院内感染事件1998年4月至5月

9、深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件该院1998年4月3日至5月27 H共计手术292例至8月20日止发生感染166 例切口感染率为56.85%。事件发生后深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政 部门 报告在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下才于5月25日报告深 圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅 组织国内外有矣专家的积极治疗目前大部分病人伤口闭合对其余病 人的治疗和对全 部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛 因配制错误，未达到灭菌效果。分析原因:有尖工作人员严重缺乏对病

10、人负责的精神 戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%浸泡10小时而该院制剂员将新购 进未标 明有效浓度的戊二醛，浓度为1%,当作20%的稀释200倍供有尖科室使用致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%且长达半年之久未能发 现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识医院感染管理组织不健全责任不 落实，对 有尖医院感染管理的各项规定执行不力；工作人员严重缺乏对病人负责的精神；部分医 护人员违反消毒隔离技术的基本原则；深圳市惠泽公司JL强化戊二醛的使用说明书 未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题也是导致深圳市妇儿医 院制剂员错配消毒 剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。深圳市卫生局对有尖责任人进行

11、了严肃处理院长被免去院长职务直接责任人主 管药师何莹被开除公职其他有尖人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事 件开庭 46人索赔2681万北京晨报广东2000年4月26日专讯：两年前在手术中感染非 结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。由于原告李苗英已移居美国 无法到深圳参加庭审。截至目前法院已受理了同类被感染者的46宗起诉向妇儿 医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万 元。六、有尖医院感染事件的其他报道1、 1991年11月某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行55名婴儿发病23

12、 名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现该院卫生设施条件差产科消毒、隔离制度 不严在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时发现其中的26件 物品包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。2、 1992年9月某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行致使26 名新生儿感染10名新生儿死亡。经调查感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性 携带者 的产妇通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间配奶、换尿布、 打包操作均在不足两平方米的操作台上进行致使带菌的婴儿污染了操作台进而又污 染了牛奶造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外经测定医院新生儿室的 空气、物体表面和医务人员手的

13、细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌 操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。3、 1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月 发病35例占同期新生儿的12.2%,10月中旬为流行高峰期传播途径以产后感染的 可能性大临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确 定为柯萨奇病毒B3。4、 1993年3，4月安徽省黄LLf市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病10例死亡病死率71.4%。经调查是由一名感染柯 萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入

14、院感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大多发生在产后 1周内发病临床症状酷似败血症病情变化快进展迅猛患儿同时或相继出现心、肝、肾 多脏器受损尸检3例证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分 病例进病毒 血清学检测确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析医护人员 无菌观念淡漠消毒隔离不严科室制度执行松懈，甚至有人上班时间织毛衣多个婴 儿共用同一奶瓶喂奶，以及探视制度不严等。5、 1993年9月19S至10月18日期间沈阳市某妇婴保健院共接生了 244名 婴儿其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受 损症状并

15、有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后又在婴儿室 内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看该院领导对医院感染管理工作不重 视没 有专门负责医院感染工作的机构和人员，医护人员消毒知识贫乏管理人员未进行专门 训练，分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度，缺乏一套完善的监测手段不能进行 消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因 上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求对 其进行督促检查也是 重要原因之一。6、 1999年上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现 全 身皮肤搔痒和皮损诊断为疥疮。7、 2000年上海市某医院为某厂职工健康体检之后1，2天约40位妇女出现 外阴搔痒、白带增加诊断为阴道念珠菌感染暴发。8、 2001年上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染。9、 2004年在某医科大学第一附属医院由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌10、 2005年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感 染。11、 2 007年某医院手术缝合线被污染使用同种缝合线的21