急性乳腺炎临床路径.docx

1、急性乳腺炎临床路径急性乳腺炎临床路径一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性乳腺炎（ ICD-10 ：O91,N61）行乳腺脓肿切开引流术（ ICD-9-CM-3 ： 85.0 ）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南 - 外科学分册 （中华医学会编著，人 民卫生出版社） ，黄家驷外科学 （第 7版，人民卫生出版社） 等。1.病史：乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为 哺乳期女性，常发生在产后 3-4 周；也可为非哺乳期女性。2.体征：患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现， 常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、 高热、脉搏加快等全身中毒表现。3

2、.实验室检查：白细胞计数明显增高。4.影像学检查：超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形 成。5.穿刺抽及脓液。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南 - 外科学分册 （中华医学会编著，人 民卫生出版社） ，黄家驷外科学 （第 7版，人民卫生出版社）1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。（四）标准住院期间为 11 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10 ：O91,N61 急性乳腺炎疾病编 码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时

3、，可以进入路径。（六）术前准备 1-3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、 凝血功能、 感染性疾病筛查 （乙肝、 丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（3）胸部 X 线检查、心电图；（4）乳腺彩超。2.根据患者病情可选择：超声心动图等。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）（国卫 办医发 2015 43 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物 的选择与使用时间。2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐 青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素 类药物。（1）推荐使用苯唑西林钠肌内或静脉注射：成人： 1g/

4、 次，一日 2 次； 有青霉素类药物过敏史或青霉素皮肤试验阳性者禁用； 使用本药前须进行皮试； 严重肾功能减退者应避免应用大剂量。（2）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2 次； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过 敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日 2 次； 肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清 除率 20ml/min 者，每日 2-4 次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每

5、次 0.75g ，一日 1-3 次；肌酐清除率 10ml/min 患者，每次 0.75g ，一日 1 次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过 敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（4）对 -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用红霉素或克 林霉素。（八）手术日为入院第 1-4 天。1. 麻醉方式：全麻或局麻。2. 术中用药：麻醉常规用药。3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送 细菌培养 +药敏试验，调整抗菌药物种类。4.如有包块，术前穿刺病理学检查；必要时术中冰冻诊断， 术后半小时内中兴福尔马林固定送病理。（九）术后住院恢复 5-7

6、 天。1. 复查项目：血常规，必要时行乳房超声检查。2. 术后抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）（国卫办医发 2015 43 号）执行，抗菌药物用至体温 正常后 3 天。（十）出院标准。1. 体温正常 3天，引流管通畅或已拔除。2. 常规化验指标无明显异常。3.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。 （十一）变异及原因分析。1. 有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗， 住院时间延长。2. 出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加 治疗费用。3.未形成脓肿患者，不进入本路径。4.病理报告发现为其他相关性病变（恶性肿瘤等等） ，不进 入本路径。（十二）

7、参考费用标准： 3000-6000 元。二、急性乳腺炎临床路径表单适用对象： 第一诊断 为急性乳腺炎（ ICD-10：O91,N61） 行乳腺脓肿切开引流术（ ICD-9-CM-3: 85.0 ）患者姓名： 性别 ： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 11天时间住院第 1天住院第 2天住院第 3-4 天（手术日） 询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房 手术主要 完成术前准备与术前评估 术者完成手术记录 完善检查 上级医师查房与术前评 完成必要的相关科室会诊 完成术后病程 上级医师查房诊疗 完成术前小结、上级医师估查房记录等病历书写

8、 签署手术知情同意书 签署自费用品协议书 向患者及家属交待围手术 期注意事项 向患者及家属交代病情及术 后注意事项工作 初步确定手术方式和日 期长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱： 外科护理常规 外科护理常规 外科术后护理常规 二级护理 二级护理 二级护理 普食 普食 普食重 陪客 陪客 陪客测血压 BID测血压 BID测血压 BID点 5%GS 500ml +VitC 5%GS5 00ml +VitC 3.0+10% 5%GS 500ml +VitC 3.0+10%3.0+10% 氯 化 钾 IVgtt氯化钾 IVgtt qd 。氯化钾 IVgtt qd 。qd。 5%GS500ml+VitB0.

9、3+10% 氯 5%GS500ml+VitB0.3+10% 氯 化医 5%GS500ml+VitB0.3+10%化钾 IVgtt qd 。钾 IVgtt qd 。氯化钾 IVgtt qd 。 静脉使用抗菌药物 静脉使用抗菌药物嘱 0.9%NS500ml+10%氯 化 钾 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛 1.510ml IVgttqd 。1.5 IVgtt BIDIVgtt BID 静脉使用抗菌药物 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛 2.5 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛 2.5 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛IVgtt B

10、IDIVgtt BID1.5 IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头 孢 派 酮 0.9%NS 100ml+ 头 孢 派 酮 0.9%NS 100ml+头孢 呋辛2.0IVgtt Bid.2.0IVgtt Bid.5%GS 250ml+克林霉素 0.62.5 IVgtt BID 5%GS 250ml+克林霉素 0.6 0.9%NS 100ml+ 头孢派酮2.0IVgtt Bid. 5%GS2 50ml+ 克林霉素 0.6 IVgtt Bid.甲硝唑 250ml IVgtt qd 5%GS 500ml+10% 氯 化 钾 10ml IVgtt qd临时医嘱： 血常规 凝血功能 大便常

11、规 +OB 血肝功能 肾功能 电解质 血糖 血脂 血型 免疫九项 心电图 DR胸片 腹部 B 超糖化血红蛋白尿常规尿液分析心肌酶谱肿瘤 5 项乳房超声及脓肿定位IVgtt Bid.甲硝唑 250ml IVgtt qd 5%GS 500ml+10%氯化钾 10ml IVgtt qd临时医嘱： 拟明日局麻下行乳腺脓肿 切开引流术 备皮IVgtt Bid.甲硝唑 250ml IVgtt qd 5%GS 500ml+10%氯 化 钾 10mlIVgtt qd临时医嘱：局麻术后护理常规曲马多 0.1 im st普通细菌培养 +药敏 按级别实施护理 按级别实施护理 按级别实施护理 入院宣教 晨起空腹留取化

12、验 术前更衣、 取下活动的假牙及 入院护理记录 宣教术前准备及手术相关饰物 执行入院后医嘱知识 完成手术前后交接 告知相关检验项目及注 告知患者术前禁食、水时 术后饮食指导意事项，指导并协助到相间 指导并协助术后活动主要关科室进行检查 用药指导及观察 用药指导及观察护理 发热的观察与护理 发热、疼痛的观察与护理 发热、疼痛的观察与护理工作 疼痛的观察与护理 心理疏导 观察病情变化、 创口出血及引 药敏试验流情况 遵医嘱给药并观察用药 书写护理记录后反应 心理疏导病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第 4-5 天 （术后第 1日）

13、住院第 6-7 天 （术后第 2-3 日）住院第 7-11 天（术后第 3-11 天，出院日） 上级医师查房，注意病情变化 上级医师查房 上级医师查房， 进行手术主 住院医师完成常规病历书写 完成常规病历书写及伤口评估， 确定有无手要 注意引流量和引流液性状 拔除引流管术并发症和切口愈合不诊 注意观察体温、血压等良情况，明确是否出院疗 根据需要复查血常规 完成出院记录、 病案首页工、出院证明书等作向患者交代出院后的注意事项重点 医 嘱长期医嘱： 外科术后护理常规 二级护理 普食 陪客测血压 BID 5%GS5 00ml +VitC 3.0+10%氯化 钾 IVgtt qd 。 5%GS500m

14、l+VitB0.3+10% 氯 化 钾 IVgtt qd 。 静脉使用抗菌药物 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛 1.5 IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛 2.5 IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头 孢 派 酮 2.0IVgtt Bid. 5%GS 250ml+克林霉素 0.6 IVgtt Bid.甲硝唑 250ml IVgtt qd临时医嘱：血常规切口换药长期医嘱： 外科术后护理常规 二级护理 普食 陪客测血压 BID 5%GS 500ml +VitC 3.0+10% 氯 化 钾 IVgtt qd。 5%GS500ml+VitB0.3+

15、10% 氯化钾 IVgtt qd 。 静脉使用抗菌药物 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛1.5 IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛2.5 IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头孢派酮 2.0IVgtt Bid. 5%GS 250ml+ 克 林 霉 素0.6 IVgtt Bid.甲硝唑 250ml IVgtt qd 临时医嘱：切口换药长期医嘱： 外科术后护理常规 二级护理 普食 陪客测血压 BID 5%GS 500ml +VitC3.0+10% 氯 化 钾 IVgttqd。 5%GS500ml+VitB0.3+10% 氯化钾 IVgtt qd 。 静脉使用抗

16、菌药物 0.9%NS 100ml+ 头孢呋辛1.5 IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头 孢 呋 辛2.5 IVgtt BID 0.9%NS 100ml+ 头孢派酮2.0IVgtt Bid.5%GS 250ml+克林霉素 0.6IVgtt Bid.甲硝唑 250ml IVgtt qd 临床医嘱：复查患乳彩超定期门诊换药今日出院主要护理工作 按护理级别实施护理 饮食指导 发热、疼痛的观察与护理 用药指导及观察 心理护理 观察病情变化 引流液的观察与记录 按护理级别实施护理 饮食指导 用药指导及观察 发热、疼痛的观察与护理 心理护理 观察病情变化 引流液的观察与记录 出院指导 健康知识宣教 办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名备注：就诊时已形成脓肿，应急诊切排如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！