提高医疗质量确保医疗安全的十三项核心制度.docx

1、提高医疗质量确保医疗安全的十三项核心制度提高医疗质量、确保医疗安全的十三项核心制度1、首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时的诊治抢救的一项重要制度。为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。 凡急、危、重患者来院就诊，必须认真负责地进行诊治或抢救。 属于两科以上多种疾病的急、危、重患者，首诊科室应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请他科会诊。 必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有

2、关情况。 急、危、重患者，医师不得片面强调划区医疗而拒诊，或因有他科疾病而推诿，病房不得借故拒收。 因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，在征求总值班或业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或患者死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文件记载及签字手续。2、三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。一、查房频次及时限 业务院长或副主任医师

3、查房 每周至少12次，应由主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成。对危重患者应有科主任以上人员即时查房记录。科主任或主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应由住院医师及有关人员参加，有住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房。 住院医师查房 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房2次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加

4、科室值班。二、查房基本规范 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。 查房应严格掌握医师级别做到自上而下逐级严格要求。 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。 查房时各级医师站立应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，

5、以确保充分的检查空间。 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。要保护病人隐私。三、查房内容要求 业务院长、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。科主任、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反应，倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报

6、。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。 住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示并及时报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。3、疑难病例讨论制度1. 医院或科室可选择适当的在院、出院或死亡病例举行病例讲座会、临床病例讨论会，可一科举行，也可以几科联合举行。2.

7、召开讨论会时，必须事先做好准备，经治医师应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以作发言准备。3. 两个以上科室联合举行时由医务科或业务副院长主持；本科自行开会时由科主任或主治医师主持。主治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会诊结束时主持人应做总结。4. 临床病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。5. 对已出院的病例讨论每周一次，科主任或主治医师主持，作为出院病案归档的最后审查。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。6、凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，尽早明确诊断提出治疗方案。7、对重大

8、、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持。手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，讨论术前诊断、术前准备、制定手术方案、手术风险、术中术后可能出现的意外及对应措施。术后观察事项，护理要求等。讨论情况记入病历，一般手术也要进行相应讨论。8、凡死亡病例，一般应在死亡后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医师、护师和有关人员参加，认真总结经验，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。意外死亡或疑难医疗事故或纠纷的死亡病例，应按规定时限内完成死亡病例讨论。4、会诊制度为保证住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全

9、，制定会诊制度。 凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。 各科应安排主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10分钟内到达，一般会诊应在2小时内完成。 院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，要作好协调。 会诊申请应逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊的目的。 会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。 各科应建立会诊单签收制度，紧急会诊可先通过电话或口头申请会诊，然后补签会诊申请单。 如因需借助仪器、

10、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应有申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历由陪同人员携带，会诊结束后一并带回，不得以任何借口将病历交于患者或其家属。 会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署有创检查操作同意书，执行知情同意管理制度。 如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题。5、急、危、重病人抢救制度1、对急、危、重病人的抢救，必须做到分秒必争，认真检查，诊疗准确迅速，对疑难病例，应及时请示上级医师，负责急诊工作的各类人员（包括总值班），必须坚守岗位，分工明确，要严格执行查对、床头交接班制度，凡经抢救的病人，应有详细的记录，抢救告一段落要有小结。2、

11、遇重大抢救，需立即报请科主任，医务科或有关院领导。3、全院性的抢救工作，由院领导或医务科统一指挥；科室抢救工作，由科主任或主治医师负责具体安排。4、凡急诊病人，接诊科室医师必须执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人。5、由于技术、设备等条件所限，对诊疗确实有困难的病人，由主管科室提出转院；有争议的病人，由首诊医师提出意见，经科主任（责任主治医师）检查同意后，征得对方医院允许后，方可办理转院，并根据病情由首诊科室决定是否派人员护送。6、对危重病人坚持先抢救。在抢救的同时请护送人员办理住院和交费手续，以争得抢救时间，对一时交不出钱或无钱者，经请示院领导和总值班酌情处理，不得因此而延误抢救。7、医院

12、应随时做好外出抢救的准备，做到机构、人员、器械“三落实”。院总值班接到院外抢救通知时，必须弄清情况（时间、地点、单位、病情、人数等），迅速组织人员到达指定地点进行抢救。8、有关医护人员，要熟练掌握急症抢救常规和急救设备的使用技术。急诊室必须备有外出抢救箱，箱内要有抢救用药及器械，各科抢救后及时进行清理及补充、归还，以保证设备的完好。9、手术室必须经常做好人员、器械的充分准备，医技科室和总务部门也要随时做好准备，以保证急、危、重病人的药品、检验、检查及物资的需要。10、对违反急诊规定，造成不良后果的，要追究首诊科室领导和有关人员责任。6、手术分级管理制度 为了进一步加强医院手术科室的管理，规范围

13、手术期的各项工作程序，保障医疗安全，特制定手术管理制度。各手术科室应根据本科室业务范围、技术水平和手术难易程度，制定严格的手术医师分级管理制度。 主管医生在术前必须做好充分的术前准备，如必要的常规检查、纠正病人休克或贫血等不良情况、完善术前讨论和术前小结、做好谈话记录、签署手术知情同意书等，急症手术无家属签字时，要及时向总值班、业务副院长请示 。 择期手术主管医师应提前1天下手术医嘱，填写手术通知单并于术前1天10：00前送手术室。术者负责检查各项术前准备的落实情况，并做好特殊手术器械或用品的准备工作。 麻醉医师术前应亲自访谈患者，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。将麻醉方法的选择、麻醉并发

14、症、术后镇痛方式的选择、麻醉药品及耗材的使用情况等告知患者（或近亲属），并请患者（或近亲属）签署麻醉知情同意书。 手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必须物品及资料。麻醉医师与护士要把好术前准备关，如发现术前准备不完善时，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。 手术室工作人员及术者在手术开始前，要认真执行查对制度，核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）并签字。 术者负有组织与指

15、导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的责任。其他人员必须听从术者指挥，严格按规程办事。在上级医师指导下的低年资医师担当术者的手术，上级医师是责任人，对手术全程负责，术者必须服从领导和指挥。 术中依据病情可能出现的意外变化，如变更术式、增加其他的手术或者操作内容等应在术中及时有专人向患者通报，如患者无决定能力，应及时取得患者家属的同意并签字同意后方可进行。如属于抢救患者生命的举措应以挽救生命为第一目的，由术者根据具体情况进行判断和处理，但应将情况详细记录于手术记录中。护士应根据手术的性质，做好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。 麻醉

16、医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后，要协同亲自送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况、病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。麻醉医师要做好病人的术后访视工作。 手术医师在手术结束后，出手术室前完整填写“病理标本送检单”，交于巡回护士；手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理检查。 各级医师参加手术的范围 低年资住院医师可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手； 高年资住院医师可担任二类手术的术者、一部分三类手术（难度比较大的手术）的第一助手； 主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医

17、师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者，并指导主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。 手术审批范围 一、二类手术由分管的执行主治医师决定安排手术人员。 三类手术由科主任或副主任医师安排手术人员。 新开展的重大四类手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。 凡破坏性手术，科室要向患方详细交待病情并征得患者同意并签字 急诊手术由一线值班医师或科主任确定手术方案及术者。7、术前讨论制度 对于择期手术及较大的急诊手术，术前要进行认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关科室人员参加。 讨论时由主管医师报告病历（包括一切检查资料），提出诊断与

18、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况。 提出手术方案，预计术中可能出现的意外及并发症，以及相应的预防措施。 讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后由科室主任进行总结，统一意见，确定手术时机、手术方案及手术人员。 术前讨论意见及结论由主管医师及时整理记入病案，上级医师审核并签字。8、死亡病例讨论制度 为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。 一、 死亡病例讨论时限 （1） 凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。

19、必要时，请医务处派人参加。 （2） 疑难危重患者各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。 二、 讨论病例的确定 （1） 死亡患者病例。 （2） 入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。 （3） 患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。 （4） 病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重 ，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。 （5） 虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。 三、 病例讨论 要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。

20、主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员或者以其他形式展示。 病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。 四、病例讨论记录 病例讨论应有记录并归入病历。要求将患者基本情况（如姓名，病历号等）及病例讨论简单摘要记录在病历及科室病例讨论记录本（或其他专门的记录本）中以便查阅检索。五、病例讨论记录的格式（1） 讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。（2） 经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。 （3） 参加人员发言记录（如实记录）。 （4） 主持人对讨论病例的总结。 （5） 记录医师签名。 每月由医院

21、质量检查组对科室执行病例讨论制度情况进行抽查，不合格者将向院公布。9、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内按规范要求加放护理等级标记。一、特别护理1、病情依据 病情危重、随时需要抢救和监护的病人。病情复杂的大手术或新开展的大手术。 各种严重外伤、大面积烧伤。2、护理要求 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。 制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。 认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。二、一级护理1、 病情依据 病重、

22、病危、各种手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。 各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。 瘫痪、惊厥、子痫、早产儿、癌症治疗期。2、 护理要求 绝对卧床休息，解决生活的各种需要。 注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定期测量血压、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。 加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。 加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。三、二级护理1、 病情依据 病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情

23、稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。 年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 一般手术后或轻型先兆子痫等。2、 护理要求 卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。 注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。 做好基础护理。协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。 给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。四、三级护理1、 病情依据 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。 各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。 可以下床活动，生活可以自理。2、 护理要求 可以下床活动，生活可以自理。 每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人

24、的生活、思想情况。 督促病人遵守医院规章制度，保证休息，注意饮食，每日巡视两次。 对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。 进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。10、查对制度临床科室查对制度 1. 医嘱，处方和进行治疗时，应查对病员姓名，性别，床号，住院号（门诊号）。2. 执行医嘱要做到“三查七对”，即摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3. 清点药品时和使用药品前，要检查质量，标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4. 给药前注意询问有无过敏史，使用精神和麻醉药品时要反复核查，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，

25、给多种药物时，要注意配伍禁忌。5. 输血前须经两人查对，查对序号、姓名、血型，交叉配血试验结果等。无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全，贮血器保留于输血后确无异常反应，方可清洗。手术室查对制度1. 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2. 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药及手术器械包的消毒日期和指示卡颜色。3. 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝闭前清点所有敷料和器械数。4. 输血和使用精神和麻醉药品时，必须按有关规定查对。药房查对制度1. 配方时，查对处方内容、药品质量配伍禁忌。2. 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容

26、是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。检验科查对制度1. 采取标本时，查对科室、床号、住院号、姓名、检验目的。2. 收集标本，查对科室、性别、联号、标本号几标本的数量和质量。3. 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4. 检验后，查对目的、结果。5. 发报告时，查对科室、床号、姓名。6. 血型鉴定和配血交叉试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时重做一次。7. 配血时要与取血人共同查对科室、床号、住院号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋编号、采血日期、血液质量。放射科查对制度1. 检查时，查对科室、床

27、号、姓名、年龄、片号、部位、目的。2. 治疗时，查对科室、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3. 发报告时，查对科室、床号、姓名。病理室查对制度1. 收集标本，查对科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。2. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3. 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4. 发报告时，查对科室、姓名、性别。供应室查对制度1. 准备器械包时，查对数量、质量、清洁度。2. 发器械包时，查对名称、消毒日期。3. 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。11、病历书写基本规范与管理制度一、病历书写的一般要求 病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用

28、字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏史，需用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名且能够辨认。 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。 简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 日期和时间写作举例 2006930 14：00。 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 要突出中医或中西医结合的特色。二

29、、门诊病历书写要求 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，有医师签全名。 初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 重要检查化验结果应记入病历。 每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。 病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

30、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点。 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：按医院住院病历书写规范进

31、行书写。12、值班交接班制度 1. 值班人员要自觉遵守劳动纪律，坚守岗位，完成本班任务，认真交班，遇有特殊重大事件，要及时请示汇报。2. 值班人员对病人的病情和思想要重点了解，经常巡视病房，遇有紧急危重病人要分秒必争进行抢救，做好诊治护理工作。3. 医师值班与交接班（1）值班医师应在下班前提前到科室接班，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时要巡视病室，了解病员情况，并做好床前交班。（2）各科医师在下班前应将危重病员的病情变化进行记录，并作好交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并摘要记入值班日志。（3）值班医师负责病人的各项临时性医疗工作，对急诊病员及时检查并做必要的医疗处理。填写首次病程记录。（4）值班医师遇有