市政工程监理专用表格41页.docx

1、市政工程监理专用表格41页A1工程复工报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方承担的 工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。附：1、复工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目经理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A2工程开工报审表工程名称： 编号： 致： （监理单位）我方承担的 工程，以完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附：1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 审查意见：

2、 项目经理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 日 期 审批意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A1施工组织设计（专项）施工方案报审表工程名称: 编号： 致： （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计 专项施工方案 施工方案承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签字） 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字） 日 期 总监理工程师审

3、核意见： 建设单位（盖章） 建设单位代表（签字） 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A2施工方案报审表工程名称： 编号： 致： （监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程雨季施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：雨季施工方案 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。A3分包单位资格报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）经考察，我

4、方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附；1、分包单位资质材料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4 土石方开挖 报验申请表工程名称： 编号： 致： （建设单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表

5、，请予审查和验收。附件：承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4-1进场主要管理人员及特种作业人员报审表工程名称： 编号： 项 目 管 理 人 员项目部项目负责人 项目经理 级别 证书编号 职称 姓 名职 称证书编号项目技术负责人 施 工 员 技 术 员 质 量 员 安 全 员 材 料 员持证作业人员工 种姓 名证书编号工 种姓 名证书编号电（气）焊工电 工起 重 工架 子 工项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日监理审核意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师

6、： 日 期： 注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A4-2施工测量放线报验表工程名称： 编号： 致 （监理单位）根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。附件：放线依据材料 页 放线成果表 页测量员（签名） 承包单位（章） 验线人（签名） 项目经理 日 期 查验结果：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、

7、监理单位各存一份A43砼浇筑报审表工程名称： 编号：致 （监理单位）我方已完成 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。 承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A5工程款支付申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方以完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在年 月 日前支付该项工程款共大写： 小写： ，现报上 工程付款申请表，请予

8、以审查并开具工程款支付证书。附件： 1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份A51设计变更、洽商费用报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。 项 目名 称原 设 计变 更 后工程款增（+）减（-）工程量单位单价合价工程量单位单价合价项目负责人（签字）： 承包单位（章）： 日期： 年 月 日监理单位审核意见：监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：监理单位（章）：日 期： 年 月 日 建设单位意见：负 责 人：建设单位（

9、章）：日 期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A52（ ）月完成工程量报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：月完成工程量预算表承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。统计表序号项 目单位申报数量核定数量简要说明监理意见：总/专业监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A53（ ）月支付汇

10、总表工程名称： 编号：序号项目内容合同价（元）至上月累计完成（元）本月完成（元）至本月累计完成（元）1工程进度款2工程预付款3设计变更、洽商4价格调整5费用索赔6奖金7建设单位违约罚金8工程总值（1-7之和）9工程预付款的抵扣10承包单位违约11罚金12应付款（8-9-10-11）13截止到本期建设单位实际付款数承包单位（章）： 项目经理（签字）： 编 制（签字）： 日 期： 监理审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A54工程名称： 工 程 签 证 单编号：致： （监理单位）由于 原因，申请签证： 承包单位

11、（章） 项目经理 日 期 监理单位审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 建设单位意见：建设单位 负 责 人 日 期 A6监理工程师通知回复单工程名称： 编号：003致： （监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，以按要求完成了 以下 工作，现报上，请予以复查。详细内容：1、黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。3、已设专职安全员。4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份A7工程临时

12、延期申请表工程名称： 编号：致： （监理单位）根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期： 2、证明材料承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见：项目监理机构 总/专业监理工程师 / 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A8费用索赔申请表工程名称： 编号：致： （监理单位） 根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位（章） 项目经理 日 期 监理审核意见：

13、项目监理机构 总/专业监理工程师 / 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位： 工程 请予以审核。 附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果承包单位（盖章） 项目经理（签字） 日 期 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构（盖章） 总/专业监理工程师（签字） 日

14、期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A91原材料、构配件检验取样见证单工程名称： 编号：致： （监理单位）清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。名称规格数量生产进场日期产地、厂家用途及工程使用部位承包单位 试 验 员 项目经理 日 期 监理见证意见： 监理单位 项目监理见证人 日 期 ：今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A92砼、

15、砂浆试块取样成型见证单工程名称： 编号：致： （监理单位）我方将于 年 月 日至 年 月 日进行 的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。项目名称砼、砂浆数（m3）设计强度等级试块数量（组）取样成型日期承包单位（章） 工地试验员 项目经理 日 期 监理见证意见： 监理单位 项目监理见证人 日 期 ：今收到你单位于 年 月 日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。 试验收样人（签字） 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A10工程竣工报验单工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已按合同要求完成了 ，经自检合

16、格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A11（ ）月工、料、机动态表工程名称： 编号：工人工种其它合计人数持证人数主要材料名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主要机械名称生产厂家规格型号数量附件： 承包单位（章） 项目经理 日

17、 期 监理审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 注：本表每月25日填报本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份A12工程停工报审表工程名称： 编号：致： （监理单位）我方承担的 工程，由于 原因，特此申请于 年 月 日停工，请审核批准。附：1、停工报告2、证明文件承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 B1监理工程师通知书工程名称： 编号：致： （施工单位）事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B2工 程 暂 停 令工程

18、名称： 编号：致： （承包单位）由 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B3工程款支付证书工程名称： 编号：致 （建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写）： 。请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录

19、。项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B5工程最终延期审批表工程名称： 编号：致：

20、 （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 条）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延到 年 月 日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B6费用索赔审批表工程名称： 编号：致： （承包单位）根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号）索赔（大写） 经我方审核评估：不同意此项索赔同意此项索赔，金额为（大写） 。同意/不同意

21、索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份B7监 理 日 志工程名称： 编号：日 期天 气最高与最低气温监 理 人员 动 态现 场人 、料 、机情 况承 包单 位完 成的 主要工 作质 量 检 查复 核 情 况砼、砂浆试块制作、测试当 天 协调 问 题交 圈 闭口 记 录其 它监理员专业监理工程师总监理工程师B8巡 视 记 录工程名称： 编号：到达时间： 月 日 时 分离开时间： 月 日 时 分巡视的工程部位或地段：存在问题：处理意见与结果：巡视人（签字） 日 期 本表由巡视人填写，由项目监理部

22、存档。B91（ ）月份监理月报表（一）工程名称： 编号：工程名称建设单位承包单位本月工程概况本月工程形象进度工程进度实际完成与计划完成比较进度分析工程质量质量情况分析争取措施及效果工程计量与工程款支付（万元）申报工作量审批工作量增减数申报工程款审批工程款累计工程款投资控制分析B92（ ）月份监理月报表（二）工程名称： 编号：合同其它事项的处理情况工程变更工程延期费用索赔本月监理工作小结对本月进度、质量、工程款支付等方面的综合评价本月监理工作情况意见和建议下月监理工作重点本表一式二份，由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。监理单位 总监理工程师 日 期 B10单位工程竣工预验单工程名称：

23、编号：工程名称结构类型工程地点工程类别工程规模建筑面积 M2总投资（万）元工程开工日期竣工预验日期完成工程设计和合同约定内容情况承包单位自检结果、竣工报告提交情况监理单位对工程质量评定及监理资料情况工程实体质量检查及各种资料复核情况预验意见各专业监理工程师专业监理工程师： 年 月 日预验结论监理单位总监理工程师： 年 月 日本表一式二份，由监理单位填报，施工单位、监理单位各存一份。B11旁站监理记录表工程名称： 编号：日期及气候工程地点旁站监理的部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工情况监理情况发现问题处理意见项目经理： 质检员（签字）： 年 月 日项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日C1监理工作联系单工程名称： 编号：致： （建设单位、监理单位、设计单位、地勘单位）事由：内容：承包单位（章） 项目经理 日 期 C2工 程 变 更 单工程名称： 编号： 致： （监理单位）