健康保险欺诈行为表现和防范研究检测论文.docx

1、健康保险欺诈行为表现和防范研究检测论文健康保险欺诈行为表现和防范研究_检测论文一、健康保险欺诈行为的概念及特征（一）健康保险的概念保险是现代社会的稳定器和减震器，是一种集社会互助性和科学技术性为一体 的经济损失补偿和人身伤害给付制度。这种制度是在社会实践中人们自发创造的, 通过众人力ft来对付各种不可抗力自然灾害、意外事故损失的有效方式，而后人们 在运用中乂注入了近代科学技术成果如大数法则、概率规则和平均律，使之蕴涵科 学性质而更富生命力。现在保险制度经历了 600多年的发展与完善的过程，本身已经很完美了。健康保险是保险公司通过疾病保险，医疗保险，伤残收入保险和长期护理保险 损失的原因，为健康

2、保险支付保险金。医疗保险与医疗保险面临的保险风险密切相 关，它不仅包括经济补偿的保险收入对医疗费用的经济补偿不造成损失山于疾病或 残疾的工作还包括保险损失，以及对于经济补偿金的老年护理需求。保险诈骗罪, 一般是指被保险人的保险或保险，受益人是违反了相关规定，以非法占有为保险或 意外险保险公司和其他虚构对象的使用，骗取保险法案的U的。在理论上，医疗保险欺诈行为可分为硬软两种保险欺诈。强制保险诈骗罪是指 以保险诈骗的政策来保护范W内制造或故意制造保险事故，向保险公司理赔，保险 欺诈是软的，有时被称为舞弊的机会，是指每一型保单持有人或申请人使用法律手 段，夸大了索赔的损失量。实施保险诈骗行为是被保险

3、人，投保人，第三方索赔, 赔偿或保险专业人士提供服务的请求。在某些悄况下，保险代理人和保险公司的工 作人员也可能串通保险诈骗保险，保险欺诈行为。（二）保险欺诈行为的概念及健 康保险欺诈行为的概念保险欺诈，世界也被称为保险犯罪。严格地说，是保险欺诈保险犯罪有更广泛 的意义。保险可以构成保险诈骗罪。被保险人不遵守诚信的保险，故意隐瞒事实, 保险标的，保险公司，或利用保险合同的内容，事故山保险公司或故意损坏的制 作。对于保险公司索赔，属于保险欺诈。在必要的保险偿付能力或XX的商业 保险的情况下一些人保险公司，和虚拟的保险条款和保险费率的使用机会，诱发或加重保险诈骗 罪，被保险人和保险人，保险人欺诈属

4、于。保险欺诈，一旦实施，将不可避免地导致有害的结果，它是必要的防范。保险欺诈是客观存在的，虽然有少数（世 界平均保险骗赔率为1 / 10000）,但是一旦它会损害许多善意投保人和被保险人的合法权益的损害，而公平正义的相互保险，责任保险公司的整体利益和社会声 誉，保险U的的社会保险福利的影响，偏离从一开始。因此，保险欺诈的防范是国 际保险业应共同研究的主题，它分析其原因后，对我们是必要的，对保险诈骗罪的 分类分析的具体表现。健康保险欺诈是欺诈相关人员通过参保或虚构、夸大保险伤害等方法骗取保险 公司的赔偿保险，并隐瞒犯罪行为的真相。（三）健康保险欺诈行为的基本特征1故意和有U的性。健康保险诈骗是具

5、有U的性和故意性的骗人行为。具有两方面，一方面在申请 理赔后的保险理赔的过程中，行为人故虑隐瞒事实制造虚假陈述，情节严重，使保 险公司误以为真而做出赔付行为;另一方面，受益人或被保险人、投保人、在了解 事实的情况下使投保人有所损失且会让自己或者第三人谋取利润的有意行为。2.侵犯他人的财产利益。为维护社会稳定和人们的互助体系，根据大数法则，通过il算得出合理的分担 金作为经济补偿的制度为健康保险制度。健康保险基金是投保人缴纳保险费（根据保险费率)的基础上建立的，在理论上属于投保人共同拥有的公共财产。保险诈骗 人企图通过不正当手段占有了部分保险基金，其行为侵犯了他人的财产利益的同时 也构成侵犯公共

6、财产所有权。3严重的社会危害性。健康保险欺诈行为不仅使保险人的合法权益得不到保障的同时也威胁到他人的 安全，以及使全社会的财产受到严重侵害。健康保险欺诈会使医疗费用大量的浪 费，长期不止导致保险费随之升高。更重要的是，最终将损害公众利益，损害健康 保险系统的社会功能，健康保险欺诈已成为保险犯罪的一温床的保险。为此，各国 不仅规定了民事责任保险欺诈，也制定了刑事责任保险欺诈。二.健康保险欺诈行为的欺诈手段及主要类型(一)健康保险欺诈行为的欺诈手段1.医疗服务提供者的欺诈手段医院或医生作为医疗服务提供者可以实现对个人利益的健康保险欺诈。(1)账单作假。不按照规定给医疗服务的病人以实际服务费用给出账

7、单，给病人发更昂贵的服务或项U清单，俗称“虚报”，所以他们通常需要提供比患者较为 严巫的疾病诊断证据，使实际费用与虚假账单一致。(2)制造凭空病。医疗服务提供者凭空编造疾病诊断、病理和治疗的数据作为健康保险欺诈的数据。在神经传导和其它诊断测试项U中常见，如抑郁症、自杀倾 向、精神病等类型，并伪造虚假的诊断名称。(3)偷梁换柱。一些医疗机构将不属于健康保险范围的项U改变成其他项U ,以获得保险公司支付。如最常见的，医疗服务提供者将未在健康保险范围的整容手 术改为偏离中隔修复，将未在健康保险范M的丰胸改为乳房肿瘤切除术，这样就可 以提出索赔，骗取保险赔偿。(4)更改治疗日期。医院或医生篡改就诊病人

8、就诊日期，通过更改日期制造处于保险待遇期间的假象，骗取保险理赔，以满足病人的健康保险政策的短期需要。(5)盗窃病人的健康保险号码。根据反保险诈骗集团的统计数据，美国联邦贸易委员会从2002年1月至2006年4月，被盗用的健康保险号码的投诉高达19500 份。2006年，世界隐私论坛的权威研究中的报告中表示，罪犯的大多数信息是通 过与诊所的工作人员或内部人员交易得到的。(6)收受回扣。通过医生为患者提供与事实不符的治疗方案，制药公司.检测机构会谋取一定利益。同时制药公司.检测机构会通过回扣的方式贿赂医生，且佣 金较高。为此造成了医疗资源和医疗费用的不程度浪费。2,医疗服务消费者的欺诈手段(1)超

9、额补偿。随着医疗保险的普及，保险公司对超额获赔授予关注。超额获赔是指被保险人在费用补偿性健康保险中得到的保险金超过他们治疗支出的费用。造成的原因有很多，如，一般得到工作单位提供健康保险的同时他们也有自己的独 立的医疗保险政策;被保险人以确保不断上升的医疗费用能得到充分获赔，同时持 有一个以上的医疗保险政策;通过补偿投保故意欺诈如制造、伪造医疗文件等获得补偿。(2)通知不真实。保险合同是一种典型的信息不对称，为了确保保险交易公平，合同双方需要遵守最大诚信原则。但在现实生活中，被保险人违反诚信的情况 很多。为被保险人在健康保险消费者的健康保险时达到一定的U的，故意隐瞒重要 事实或者提供保险公司虚假

10、信息。(3)索赔诈骗。骗保人在明知事实的悄况下通过隐瞒事实，将没有索赔资格以虚假的身份晋级有保险索赔的资格。常见于团体健康保险，伪造组成员。3.保险中介人的欺诈手段(1)对客户真实信息进行隐瞒。健康保险承保的条件之一是明确被保险人的家庭是否有病史，被保险人自身是否健康。为了保证更多的销售保单保险代理人和经 纪人在客户填写申请表时帮助客户做的不是真正的答案骗使保险人接受保险申请, 以获得佣金。与客户串通欺骗，保险代理人和经纪人单独投保欺诈都属于保险中介 人的诈骗手段。(2)夸大宣传。健康保险产品具有复杂性，体现在健康保险产品的保险单上,会涉及到很多保险专用词汇，医学术语等。其内容对公民来说很难理

11、解，一般需要 中介机构来进行解释说明。就此一些保险代理人用不真实的语言夸大自己的资格得 到消费者的信任后，推销健康保险产品并对保险产品夸大宣传，诱发潜在客户投 保，得到更多佣金。(3)诱使客户更换政策。由于许多保单属于期缴，且客户购买首期付款和续期付款代理人员得到的佣金不同，首期远远高于续期，为了保证代理人的个人利益, 诱使消费者更换健康保险政策是保险代理人或者经纪人经常使用的手段。4其他欺诈手段(1)员工欺诈行为。电子数据交换(EDI)系统可以直接访问请求信息，S广泛应用于健康保险索赔。这使得不法分子更能诈骗成功。在接受客户的保单和索赔申请 表时保险公司的员工能够动一些小手脚，在明知事实的1

12、W况下是客户的骗保行为成 功后找到骗保人并索取“好处”，这就有了足够的动机。对于有机会进入公司的计 算机数据库和自动收费系统的员工，有更多的机会实施诈骗。(2)滥用药物欺诈行为。药物滥用广泛的讲是医生对病人作出诊断和治疗后进行的不合理的药物应用；也可能是山于不正确的就医需求或转售来谋取利润。反保险诈骗集团在2007年研究报告上表明，滥用药物的新型诈骗正在出 现，在滥用药物欺诈方面，如滥用以及麻醉药品和其他处方药的转售，保险公司就 面临高达70亿至230亿美元的损失。（二）健康欺诈保险的主要类型随着消费水平的提高，人们对身体的保健水平也在提高，所以寿险和健康险业 务在深化，花样繁多的骗取保险赔款

13、的行为也都出现，使任处于初级阶段的健康保 险系统，成为保险犯罪工具之一。今年来在部分保险公司发现，一些健康保险诈骗 案，它大致可分为以下类型:1.先出险后投保骗赔者以询没有投过保，一旦出险，就会非常积极的到保险公司投保，采用失 实陈述的手段骗取保险金。意外险一般是比较常见的，因为这个保险手续简单，低 缴资，高安全性的支付，他们并不需要健康体检，更容易欺骗成功。例如:近日，华安财险河南安阳中心支公司成功识破一起诈骗案，避免了高达5 万元的损失。5月1日晚上9点半左右，华安财产股份有限公司河南分公司安阳中 支收到一份报告，客户刘某称5月1日20在106国道驾驶保险标的车时，为躲避 与另一辆车相撞而

14、撞伤了大树，致使车辆的车头严重受损，初步定价5万元左右。次日，该公司查勘员积极与客户沟通，并要求刘某提供相关信息，但客户一再推 诿。随后，查勘员乂与承保部门取得联系，获取客户信息仍没结果。在多次要求进 行客户调査下，客户两天后提供了被保险车辆的照片，但是经过査勘员仔细的比 较，怀疑该车是先出险后投保。得到有力证据后，査勘员立即询往出险地调查，并 且向客户也耐心劝解，告知客户骗保需要承担的相应法律后果。最后，客户愿意放 弃索赔，并填写自愿放弃索赔说明书。启迪:保险合同是一种经济保障合同，有其自身的特殊性。保险的法律性很 强，保险业的健康发展取决于一个公正.有效的法律环境。但U前许多时间，在处 理

15、保险纠纷的执法机构，往往做出违反保险法的裁决，有失公平。如本案中，法院 的判决已经增加了逆向选择行为和道徳风险的发生。因此，鉴于保险纠纷事件的发 生次数越来越多，我们认为，应建立一个长期稳定的联系机构，当遇到涉及保险案件时，可以帮忙与案件无利害关系的专家提出请教;在执法机关培养一下专门处理 保险案件的人员。2.提供虚假证词被保险人，为骗取理赔达到自身U的，采取串通医护人员、伪造、委托交易等 手段，提供虚假病历，假发票等为证向保险公司提出理赔申请。当保险公司未派出 査探员到医院进行现场检査并确认时，诈骗者便极易轻松的达到自己想要U的。例如:2013年12月初城中分局经侦大队接到泰康人寿保险公司报

16、案，一起涉及52万元的人身意外伤害保险索赔存在疑问，涉嫌诈骗，请求调査。城中经侦大队立即组织民警展开调查，调查中发现。投保人韦某朋2013年3月14日下午驾驶 摩托车搭乘韦某成从柳州回宜州市屏南乡老家，连人带车侧倒下沟，导致韦某朋受 伤，被送往宜州市中医院治疗三天后，转移到柳州市158医院治疗。一个月后，韦 某朋死于医治无效。韦某朋在雒容高速路工作时山施工单位购买了人身意外伤害 险，遂由单位工作人员向保险公司报案，韦某朋的儿子韦某强，向保险公司提供所 需的材料并申请理赔。泰康保险公司的工作人员在调查过程中发现可疑点，据知情人透露，出事时驾 驶的车辆与申报材料的车辆不同，出事车辆为红色男式125

17、摩托车而申报材料中的 车辆为女生黑色大阳摩托车。侦査办案民警以此为切入点，发现受害人的名下确实 有一辆红色的摩托车男子125,但车没有年检。根据保险合同的条款，“不依法按 时或通过机动车安全技术检验”属于“无有效驾驶执照行为”情形之一，因此发生 的意外，保险公司不承担赔偿责任，警方怀疑这家人可能“李代桃僵”提供的是虚 假材料，以达到骗保的U的。2014年1月6日，警方很快逮捕陈某及韦某强。庭审结束后，韦某强如实供述了在保险公司索赔的事故中，在知道其父亲的交通事故不在理赔范围内的悄况下, 用另外一个手续齐全的摩托车来“顶包”，制造虚假材料，并提供给保险公司理赔 的犯罪事实。U前，犯罪嫌疑人韦某强

18、因涉嫌诈骗被刑事拘留，陈某被依法取保候 审。启示:人的陈述往往带有个人情感，真实与虚假共存。山于各种原因，如：自身 素质，认知能力，记忆等方面的差异，客观方面，人们会考虑声誉，父母，孩子, 家庭，当然，也从侧面身体暴力的各个方面，威胁等。这些细节的证据分析，将让我们的模糊和错误在有意识的情况下，会产生严重的后果，对整个案 件，在一个极坏的社会影响。作为保险公司，必须有能力分辨。3.夸大损伤程度被保险人受到一定程度伤害后，有童的夸大疾病症状或者伤害程度。如患者只 是一般的软组织损伤，经过一段时间的治疗后仍然诉疼痛，故意拖延出院时间和处 理时间，或假装视力、听力有所损，其至诈盲，诈聋实现保险欺诈领

19、保险金的U 的。例如:2006年0月19日22时许，原北京鑫博信汽车修理厂员工张某兵、刘 某、张某忠经过事先研究预谋了一起追尾交通事故，在北京市朝阳区仰山桥西指使 他人故意让一辆丰田“亚洲龙”轿车与一辆金杯面包车追尾，并从大地财产保险股 份有限公司北京分公司第二营业部骗取高达31 400元人民币的理赔款。其中丰田“亚洲龙”轿车并无大碍只有车询侧保险杠和大灯有损伤，且该车是 在2005年5月送到修理厂要求刘某修理的。并且数日后，刘某、张某忠便与其商 量用这辆“亚洲龙”轿车制造一起交通事故以骗取保金。据其中一名肇事司机李某供述，事发当时，“亚洲龙”轿车之前并无大碍，但 是在第二日上班时便发现轿车破

20、坏程度增加，开始只是水箱变形.机器盖翘起来、 中网及冷凝器出现问题，后来其车大灯、边灯等部位乂被破坏。被告人张某兵供认该“亚洲龙”轿车实际的修理费只有3000多元，但当保险 公司来定损时，他们却虚报、夸大了事故车辆的实际损失，骗取理赔款3万多元。他们用待维修车辆制造虚假交通事故，人为地扩大车辆损害程度，然后虚报维修费 用，骗取保险公司理赔款，北京市的3名汽车修理厂员工日前被北京市海淀区人民 法院以诈骗罪分别判处8个月至1年不等的有期徒刑。启迪:仔细的调查和分析，对事故现场的细节（现场照片和被保险人的谈话）, 我们可以看到，这个事故混沌对描述逻辑的代表被保险人，对事实的描述是模糊 的，并问了儿次

21、电话咨询其他事故中。作为保险公司的调查，理赔人员，我们应该 关注所有的事故场景的细节，这些细节是法官对证据的真实性。4冒名顶替这种类型的作弊方式:未保险的人，一旦生病住院就到处找熟人（主要是朋友和 家人）的健康保险被保险人冒名顶替住院，等到治疗结束后才向保险公司索赔。如果医院不检查病人的身份，或保险公司没有做细微的排查核实，骗赔 者也往往会成功。例如:20（）9年11月初，中国人寿寿险福建省古田县支公司理赔专柜受理了一份 申请理赔材料，案件称古田县鹤塘镇某矿山被保险人李某，于当年9月6日在矿区 厂房不幸摔伤，造成腰椎压缩性骨折，在医院住院治疗20天，医疗费支 62193TGo从当事人提供索赔材

22、料看较为齐全，但家里的地址记录在古田县秀屿区的一个 村庄，导致调查成员卢泽盛的警觉，因为古田县并没有这个村子，而提供的受伤部 位照片中，缺少出险人正面的照片，这点同样值得怀疑，卢泽盛意识到这可能是潜 在的欺诈案例。为了有确凿的证据，11月20日，査勘员在没有与李某预约的悄况 下，冒雨驱车60多公里来到李某家。但早有戒备的李某避而不见，接通其电话后 乂说自己在很远的地方。査勘员向李某妻子了解其丈夫有关1W况时，回答是“不知 道情况”。此时查勘员将掌握的1W况如实告知李某的妻子，并希望她告诉李某,根据新保险法第一白七十六条的规定李某顶替出险人向保险公司申请理赔的做 法属于骗取保险金的违法行为，要承

23、担法律责任。最终，李某妻子说的是实话。受伤的不是李某，是另一个没有投保的工人张 某，张某系古田县秀屿区人。张某为减少经济损失，就想出一个办法，在张某住院 时就使用李某的名字，出院后乂像李某索要身份证并申请保险赔偿，张某还授意李 某躲避査勘员的调查0启示:因此，非常清楚。这种请况是山保险的悄况下个人意外保险，如果研究 者不深入到投保单位实地调查和认真的观察和准确的判断，它将产生的误差补偿。因此，研究人员必须充分掌握保险和健康调査工作在每一个过程，调查，调查技术 的各种类型的条款，移1W使用，是一个很好的倾听者发现问题，根据事物的发展来 分析问题并澄清案件线索的逻辑顺序，对工作与效率和工作态度的调

24、査工作髙质量 完成。为公司节省了不必要的损失。5.隐藏病史有些投保人法律总识淡漠，忽视了合同内容的条款，违反根据保险责任的合同 如实告知义务，投保时隐瞒己患不在保险范围内的疾病，既往病史未提及，或者伪 装成投保后才发现患有此病，被保险人不知道他们原来有这种病。6.利用保险来获得额外的好处这样的W况发生在没有正当职业或闲置的人群。他们买人身保险，为了实现 赚钱计划，希望很快在尽可能多的索取保险赔款。原来的旧伤被他们说为新伤，慢 性腰痛会说是山于近期下跌所致，一次轻微的外伤会进行无期限的救治，或将新伤 旧伤一起治疗，利用区县级医院，低收入的困难，游说、拉拢个别医生合作，发诊 断书，处方，这收到大量

25、无关的药物。三、健康保险欺诈的防范对策及建议（一）健康保险欺诈的防范对策1.将保险欺诈风险收入到整个业务的a要组成部分来管理大型保险公司应率先成立专门的反欺诈机构的理赔部门，负责保险欺诈识别、 调査和处理，完善现有的业务流程，将调查疑难案件理赔业务流程列为保险公司 的常规部分。应组织专门人员对诈骗案件进行认真分析，提取有用的保险诈骗案成 立数据库，这些数据应为所有保险公司共学。此外，支持和开展执法机构的各个环 节的联系，一方面促进司法机关宣传保险法和相关法律，另一方面出现问题是 应该及时司法介入。2提高理赔调查员的质量培养他们提高自身素质，同时加强业务培训理赔人员，培训既懂保险乂懂医 学，法律

26、复合型人才，理赔风险防范的知识要更加的广泛。只知道金融，保险是不 够的，我们必须加强业务培训理赔人员，系统的形成以提髙保险欺诈，加强保险公 司和保险代理公司内部人员的教育，管理，监督的甄别能力。为了减少保险欺诈合 谋的发生。3.加大宜传通过宣传使人们了解更多的保险知识，了解保险诈骗是犯罪，是需要承担刑事 贵任。选择媒体曝光一些典型案例，以消除人们对欺诈保险罪犯的同悄。作为我们 国家特别国民心理，总以为那到底支付保费，没有得到赔偿有点吃亏。因此，宣传 保险知识，消除人们没有得到赔款时的扭曲的内心，消除偏见，达到能积极配合取 证的U的。建立奖励制度，可以考虑设立专项奖励基金，公开热线。实践证明，很

27、 多保险欺诈检测取决于报吿。4.推荐解决这个问题国际经验借鉴一些发达国建的经验，国家对反保险欺诈的重视以及出台相关专门的法律 法规。在一些特定的条件下，保险公司取证调查的时候，相关部门有义务配合，建立监管机构、行业组织、保险公司和消费者在内的“四位一体”的模式作为反保险 欺诈的核心。（二）加强法制建设，加强对健康保险欺诈行为的打击力度1构建反欺诈的法律体系，提高立法层次我国umj还没有具体的健康保险反欺诈法律。只有零星的规定，一些法律和法 规在打击欺诈行为的处罚并不明显。缺乏系统的法律依据，而且没有针对性。大部 分都是地方性质的行政法规，威力欠缺。我们应该完善立法层面，对健康保险欺诈 行为，相

28、应的法律责任从法律的角度明确界定，并明确健康保险欺诈的定义。反欺 诈的法律制度构建，为防欺诈提供法律依据，保障健康保险基金的安全。2建立反欺诈执法机构。完善监管体系是反欺诈法律制度得以实施的保障。我国可以设置反欺诈专业机构。鉴于我们 的健康保险属于人力资源和社会保障部门和卫生部门。因此，有必要成立一个专门 的健康保险反欺诈政府执法机构。成员可以是人力资源和社会保障，卫生，审计, 司法等部门。建立层次分明，多重监管体制。并引进医疗，保险，法律，财务等方 面的高素质人才。还可以设置一个非政府反欺诈组织。促进预防反诈骗的工作。此 外，反欺诈技术，方法在反欺诈法律法规中应该认真对待，包括数据共孕。据医

29、疗 保健提供商和供应商的欺诈风险监管水平，指纹识别，实地考察，内部控制。它还 应该禁止医生建议病人接受指定的医疗服务。（三）增强健康保险反欺诈意识，提高社会公众的欺诈防范能力许多健康保险欺诈罪是过失造成的，在一方面，可以通过提示病人，对医院药 房偷扣药品的事件得到有效的预防，仔细检査医疗和其他服务的列表，使得消费者 （被保险人）成为一个保险诈骗犯罪预防的巫要力量。在另一方面，通过杂志.报 纸、广播、电视等媒体的宜传加强反欺诈。使公民了解各种欺诈手段的特点告知保险欺诈的各种危害性。并且采取相应措施，鼓励市民积极监督医疗机构和消费者, 并通过多种方式举报欺诈，支持健康保险反欺诈工作。四.结语经过两

30、个多月的努力，健康保险欺诈行为表现和防范研究论文终于完成，在整 个毕业设计及论文的书写过程中，遇到了各种各样的问题，在指导老师、同学以及 网络的帮助下，都一一化解，完成这个任务。而且在这个学习的过程中我体会到: 写论文是一个不断学习的过程，从最初刚写论文时对健康保险欺诈行为的模糊认识 到最后能够对该行为的深刻理解，从刚刚开始时对如何防范各种保险欺诈手段的茫 然到现在可以很好的在这方面进行自我保护。我体会到不经过实践，只是明0理论 会导致对知识的理解不够明确，做不到理论与实际相结合，就行健康欺诈保险主要 类型中的儿个案例，只了解理论是不会找到处理案件的突破口，理论实践相互依 存。总之，通过这次毕业论文，教会我的不知道书面知识，也使我深刻的感悟到真 正的想要去做好一件事，需要有系统的思维方式和方法。当面对需要解决的问题时 要有耐心、要细心、更要善于掌握身边的已有的资源来武装自己充实自己。同时, 我也深刻的认识到，在面对一个自己并不是很了解的事物的时候，一定要有大局观 要从整体考虑。化整为零，一步一步，这样才能更加有效。