健康评诂知识点复习总结.docx

1、健康评诂知识点复习总结第一章 绪论1，健康评估：动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对自身健康问题在生理，心理社会和精神等诸方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。2，主观资料：通过与评估对象会谈获得的资料。包括：评估对象的主述，其他工作人员述诉，评估对象健康状况的描述。3，客观资料：通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关资料。视触叩听第二章 问诊1，症状：通过问诊获得的资料为主观资料，其中病人感受到的不适或痛苦的异常感觉或病态改变如头痛、乏力、恶心等称为症状。2，体征：通过体格检查所发现的异常征象称为体征。 一、发热学习内容及目标发热的定义、病因、临床表现、问诊要点、相关护

2、理诊断与合作性问题1：体温的定义体温：通常指的是身体内部的温度，又称为体核温度。特点：温度较皮肤温度高且稳定。成人正常体温范围及平均值部位正常范围平均温度口腔36.3-37.237.0直肠36.5-37.737.5腋窝36.037.036.5（一）定 义发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热增加，散热减少，体温升高超过正常范围，称为发热。（二）病 因1、感染性发热：各种病原体2、非感染性发热 【类型要知道】（1）无菌性坏死物质吸收：手术热 （2）抗原抗体反应（3）内分泌与代谢障碍：甲亢 （4）皮肤散热障碍：广泛皮炎（5）体温调节中枢功能失常：颅脑外伤（高热无汗）（

3、6）自主神经功能紊乱：绝经期发热（三）临床表现1. 临床分度 以口腔温度为例 低热：37.338.0 中等热：38.139.0 高热：39.141.0 超高热：41.0以上 人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活2热程 急性发热：病程两周以内 长期发热：发热持续两周以上3. 发热的临床过程与特点（3个阶段）体温上升期 特 点：产热散热，体温升高 上升形式：有骤升和缓升 临床表现： 皮肤苍白无汗，畏寒或寒战高热期 特 点：产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出汗并增多体温下降期 特 点：散热产热

4、体温恢复正常退热方式：骤降（出汗易休克）和渐降临床表现：皮肤潮红，血压可轻度4. 热型 （6种） 【名解特点】发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型a) 稽留热：体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。常见于大叶性肺炎b) 弛张热：体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以上。 常见于败血症c) 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 常见于急性肾盂肾炎d) 回归热：体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。 见于霍奇

5、金病e) 波状热：体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。 见于布氏杆菌病f) 不规则热：发热的体温曲线无一定规律 见于结核病、支气管肺炎等 伴随症状1.寒战：大叶性肺炎、败血症、疟疾等。2.结膜充血：麻疹、流行性出血热、钩体病等。3.单纯疱疹：大叶性肺炎、流感等。4.淋巴结肿大：局部感染、淋巴结核、白血病5肝脾肿大：肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤6出血：流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。7关节肿痛：败血症、风湿热、痛风。8皮疹：麻疹、猩红热、水痘、风湿热等9昏迷:先发热后昏迷乙脑、流脑等；先昏迷后发热脑出血、中毒等（四）问诊

6、要点1.发热的临床表现特点：起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等2.发热对病人的影响：有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。4.诊断、治疗与护理经过：有无用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。（五）护理诊断1、体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足：与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有

7、关3、营养失调：低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关4、潜在并发症：惊厥5、潜在并发症：意识障碍三、水 肿(Edema)要点；定义，临床表现，护理评估，护理诊断一、定义（definition)1. 过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚至有液体渗出称为水肿。2. 体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。3. 凹陷性水肿：指压后组织凹陷，平复慢者。（多数）4. 非凹陷性水肿：皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。5. 显性水肿与隐形水肿二、发生机制1，维持血管内外液体交换平衡因素：毛细血管内静脉压；组织液胶体渗透压；血

8、浆胶体渗透压；组织内静脉压2，产生水肿的主要因素：钠水潴留；毛细血管静脉压增高；毛细血管壁通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻三、病因和临床表现1.全身水肿【病因机制临床表现】（1）心源性水肿（cardiac edema)：右心衰竭发生机制：右心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留静脉淤血毛细血管滤过压组织液特点： （重力效应） 首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿） 水肿为对称性、凹陷性 通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等（2）肾源性水肿（renal edema) 可见于各型肾炎和肾病。发生机制： 肾小球滤过率 水钠潴留

9、 蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗特点：（组织结构特点）疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿） 常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现心源性和肾源性水肿的区别鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始下行性 足部开始上行性 发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小 伴随症状其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿 、高血压、管型尿、眼底改变等心功能不全体征，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高（3）肝源性水肿(hepatic edema) ：见于失代偿期肝硬化(cirrhosis of liver) 发生机制： 门脉高压 低蛋白血症 肝淋巴液回流受阻 继发

10、醛固酮特点：主要表现为腹水(ascites) ，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展头、面部及上肢常无水肿（4）营养不良性水肿：机制：低蛋白血症使血浆渗透压降低。特点：常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。（5）黏液性水肿（6）经前期紧张综合征（7）药物性水肿（8）特发性水肿2、局部水肿：局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。3、水肿对病人的影响严重者：心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。四、问诊要点1.水肿的临床表现：时间、首发部位及

11、顺序、性质、加重或减轻的原因2.水肿对病人的影响：体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史3.有无疾病史或用药史4.诊断、治疗、护理经过五、护理诊断1.体液过多：水肿 与右心功能不全所致水钠潴留有关；与肾脏疾病所致钠水潴留有关等2.皮肤完整性受损：与水肿所致组织，细胞营养不良有关3.活动无耐力：与胸腔积液所致呼吸困难有关;与腹腔积液所致呼吸困难有关4.潜在并发症：急性肺水肿五、呼吸困难一、定义主观上感到空气不足, 呼吸费力. 客观上呼吸运动用力, 呼吸频率、深度与节律的改变重者鼻翼煽动，张口耸肩端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参与活动.二、病因分类1，肺源性呼吸困难 心源性呼吸困难 中毒性

12、呼吸困难2，神经精神性呼吸困难 血源性呼吸困难三、临床表现肺源性呼吸困难：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起分类： 1）吸气性呼吸困难 A. 原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。 B. 特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三凹征” C. 常见疾病： 喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎 气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压 2）呼气性呼吸困难 A. 原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。 B. 特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。 C. 常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿 3）混合性呼吸困难A. 原因：肺部广

13、泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。 B. 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。 C. 常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。 4）心源性呼吸困难原因：左心衰竭呼吸困难特点 a. 劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 b. 夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻-心源性哮喘 c. 端坐呼吸 右心衰竭呼吸困难特点 右心衰：右房、上腔静脉压力增高刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢 血氧含量减少酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢 肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限气体交换面积减少四、问诊要点呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、

14、呼气性还是吸呼都感困难起病缓急，是突发性、还是渐进性呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样有无呼吸系统、循环系统、代谢疾病、血液疾病、中毒、神经精神病史对活动的影响：轻度、中度、重度诊断、治疗、护理经过：氧疗五、护理诊断1，低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关；与心肺功能不全有关2 活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关3，气体交换受损：与心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺组织减少，肺弹性减退有关4，自理能力缺陷：与呼吸困难有关5，语言沟通障碍：与呼吸困难有关思考题：1、简述肺性呼吸困难的分类和特点？（1）吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 “三凹征”

15、 （2）呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。（3）混合性呼吸困难：吸气 呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。2、心源性呼吸困难的特点是什么？ （1）左心衰竭呼吸困难：.劳力性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解.夜间阵发性呼吸困难：仰卧时加重，坐位时减轻-心源性哮喘。.端坐呼吸（2）右心衰竭呼吸困难：右房、上腔静脉压力增高刺激压力感受器射性兴奋呼吸中枢血氧含量减少酸性代谢产物增多兴奋肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限气体交换面积减少体位：半坐位3、三凹征 属于呼吸困难中的哪一类？在肺源性呼吸困难中的吸气性呼吸困难常出现三凹症4、夜间阵发性呼吸困难 是由什

16、么引起的？左心衰竭患者在夜间睡眠时突然发作的呼吸困难.由于坐位转变为睡眠时平卧位的不利影响,病人平卧时淤血加重,于睡眠中突然憋醒,被迫坐起.轻者经数分钟至数十分钟后症状消失5、 Kussmaul呼吸 常见于什么疾病？糖尿病酮症酸中毒6、呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？急性左心衰七、咯血一、定义：咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经咳嗽动作从口腔排出。二、临床表现1、咯血量的划分：少量咯血: 80%)或带有黏液脓血或未消化食物量：总量增加 200克/日 二、 病理生理学分类和临床表现：（临床表现要记住！）1. 分泌性腹泻：机制：分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌增加 吸收不变临床表现：大量

17、水泻，水样便，便量大于1000ml/d无脓血粘液，与进食无关，禁食后腹泻不止 ，一般无腹痛粪钾、粪碳酸氢根浓度高，渗透压接近血浆。因丢失引起严重低钾血症和酸中毒。2. 渗透性腹泻：机制吸收分泌：吸收减小 分泌不变临床表现：粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物，泡沫，有恶臭。禁食或停药后腹泻停止，不伴有腹痛，肠腔内的渗透压超过血浆渗透压。粪中电解质含量不高3. 渗出性腹泻;机制;黏膜炎症、溃疡、浸润性病变导致血浆、黏液、脓血等渗出。如各种肠道炎症引起的腹泻。临床表现：粪中脓血粘液，伴有腹痛发热部位：小肠（脐周）、结肠（下腹部）、直肠（里急后重）4. 动力性腹泻：机制：肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间

18、少，未被充分吸收所致的腹泻临床表现：粪便稀烂或水样，无脓血及粘液，腹泻伴有肠鸣音亢进，不伴有腹痛5. 吸收不良性腹泻：机制：肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起，小肠大部分切除、吸收不良综合征等吸收分泌; 吸收减少 分泌不变 临床表现：粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，禁食可减轻腹泻，粪的渗透压由未吸收的电解质或其它物质所组成三、伴随症状：发热，里急后重感，明显消瘦，皮疹或皮下出血，关节痛或肿胀腹部包块，重度失水四、问诊要点：腹泻的疾病史、用药史、不洁饮食、精神因素、同食者群集发病的历史腹泻的起病、次数、性状、颜色、量及气味，腹泻加重、缓解的因素功能性健康型态的影响：营养、皮肤、水电解质诊断治疗及

19、护理经过五、护理诊断腹泻：与肠道感染，炎症或胃大部切除等有关 体液不足：与长期腹泻有关营养失调：与长期腹泻有关皮肤完整性受损：与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关十四、便 秘一、定义：便秘是指排便频率减少，一周少于3次，粪便干结,并常有排便困难的感觉。二、发生条件：1、内容物足量 2、肠道功能（肌肉张力和蠕动功能） 3、排便反射 4、排便肌肉功能正常三、临床表现：次数减少，粪便量少，干结，排便困难；腹胀、腹痛、下坠感、排便不尽感；肛门疼痛、肛裂、痔疮四、问诊要点：疾病史、药物史、饮食、心理、环境、活动排便频率、性状、量、费力程度对功能性健康型态的影响：有无肛周疼痛、知识、心理应对诊断、治疗

20、及护理经过五、护理诊断 便秘：与饮食中纤维素过少有关;与运动量过少；与体液摄入不足有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关；与精神紧张有关 慢性疼痛：与粪便过于干硬及排便困难有关 组织完整性受损：与便秘所致肛周组织损伤有关 知识缺乏：缺乏有关排便机制及促进排便知识十五、黄 疸一、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常值：血清胆红素浓度为（mol/L）：1.717.1为正常 17.134.2为隐性黄疸 超过34.2为黄疸二、分类：按病因学：溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（梗阻性）【原因临床表现实验室检查结果】三、溶血性黄疸：由于红细胞破坏过多，形成大

21、量的游离胆红素超过肝脏的处理能力，导致血中游离胆红素增高而引起的黄疸。（也是溶血性黄疸的病因）1、发病机制：如自身免疫性溶血性贫血、异型输血后溶血、蚕豆病等引起的溶血。（这句话也是溶血性黄疸常见疾病）由于红细胞破坏过多，形成大量的非结合胆红素，超过了肝细胞的摄取、结合与排泄能力；另一方面，由于溶血所指的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，又可降低肝细胞对胆红素的代谢功能，使血液中非结合胆红素潴留，总胆红素增高超过正常水平而出现黄疸。2、临床表现： 溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，粪便颜色加深。 急性溶血：高热、寒战、头痛、腰背痛、血红蛋白尿 慢性溶血：贫血、黄疸、脾大 实验室检查：总胆红素增加，游离胆红素增高，结合胆红素正常，尿结合胆红素（-），粪胆原增加四、肝细胞性黄疸：1、最常见病因：病毒性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊等）其他肝炎：酒精肝、药物肝、脂肪肝等。