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1、基础护理学第八护理程序山东大学期末考试知识点复习第八章 护理程序知识脉络图 第一节 概 述 护理程序是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种护理_下作方法。 一、护理程序的步骤 1967年，尤拉和渥斯完成了第一本权威性的护理程序教科书，确定了护理程序有四个步骤，即估计、计划、实施和评价。1975年，罗伊等护理专家提出了“护理诊断”的概念，自此将护理程序发展为五个步骤：评估、诊断、计划、实施和评价。1977年，美国护理学会发表正式声明，使护理程序走向合法化。 二、护理程序的特征 (一)系统性 护理程

2、序是系统理论在护理学科中的应用。护理程序将护理活动中各个要素以有机的方式组合在一起，使每个要素都在系统中发挥最好的功能状态，并协调一致共同实现护理活动的目标。 (二)动态性 护理程序必须及时地对护理对象的健康状况作出反应，因此护理程序必然表现为动态的、循环的运动过程。护理程序的五个步骤有很多相互作用和相互交叠的部分，在某些护理情境中，这五个步骤甚至还同时开展。此外，护理程序也是持续开放和变化的系统，在任何时候，护理对象的新资料都可能导致护理计划改变和护理活动方向的调整。 (三)人际互动性 护理程序确保护士在组织护理计划时以护理对象为中心，以护理对象的问题为依据。护理程序鼓励护理人员之间的合作以

3、帮助护理对象运用自己的力量来满足自身的需要。同时，鼓励与护理对象密切合作还可以帮助护理人员探知自身的力量和局限性，并取得自我和专业的发展。 (四)目标指向性 护理程序为护理人员及其护理对象提供了合作制定与护理对象的健康状况相关的特定目标并选取与之相适应的护理行动的方法。将这些写入护理计划，可以使每位护理人员明确如何执行计划。从而，护理对象可获益于护理照护的连续性，护理人员的护理工作用也能有助于护理对象达到其目标。 (五)普遍适用性 护理程序是一种护理工作的方法，可以在任何护理情境下使用。护理人员只要获得了护理程序的知识，就可以在任何实践环境中为任何护理对象提供系统化的护理服务。同时护理程序也可

4、被看做是独立于医疗程序，却又平行于医疗程序。 三、护理程序的理论基础 护理程序的理论基础是与护理相关的各个学科理论，如需要理论、系统理论、发展理论、沟通理论、压力理论等。这些理论一方面相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论上的支持与解释；另一方面又分别在护理程序实践过程的不同阶段、不同方面发挥独特的指导作用。 1一般系统理论 构成了护理程序的基本结构框架，并解释了护理程序的功能和运行过程。 2需要理论 人的基本需要层次理论为收集或整理护理对象的资料、评估护理对象的健康状况和身心需求提供理论依据。 3压力理论 压力理论为护理人员观察和预测护理对象的生理和心理反应，判断护理对象的适应水平和适应

5、能力并采取护理干预，提高护理对象的适应能力提供理论依据。 4沟通理论 沟通理论用于护理程序的各个阶段，有助于提高护理人员与护理对象有效交流的能力和技巧。 5生长发展理论 生长发展理论为护理人员观察评估不同年龄阶段的护理对象的身心变化和健康问题提供理论依据。 6解决问题论 解决问题论揭示了解决问题过程的规律和相应的策略，为护理人员有效地进行护理干预，确认患者健康问题，寻求解决问题的最佳方案及评价效果提供了理论和方法的支持。第二节 护理评估 护理评估是指从各方面有步骤、有计划地收集资料以评估患者健康状态的过程。 护理评估是护理程序的开始，是提供高质量的个体化护理的基础，为确定每个患者的护理诊断、制

6、定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据。因此收集资料十分重要，除了人院第一次的总体评估外，在护理程序实施的过程中，还应对患者随时进行评估，将有助于及时确定患者进展情况，发现患者住院期间出现的新问题，并根据这些资料决定是否需要修改、中断或继续护理措施。 一、资料的分类 资料的类型包括主观与客观资料，过去和现在资料，固定和可变资料。 (一)主观与客观资料 主观资料即患者的主诉，包括对疾病的感觉、态度、愿望以及需要等。如恶心、眩晕、疼痛等为主观资料。客观资料即医护人员通过观察、测量、体格检查或实验室检查来确定的资料，如患者的身高、体重、血压等都是客观资料。主客资料为患者健康情况提供信息，并可帮

7、助鉴别问题。 (二)过去与现在资料 过去资料即发生于以往的事件，包括既往史、住院史、家庭史以及影响健康的习惯史等。现在资料即 目前存在的，如血压、呕吐、术后疼痛等。现在与过去资料在估计时可获得时间的概念或可与平时行为习 惯等相比较，二者结合起来证实问题或鉴别矛盾。 (三)固定与可变资料 有些资料是固定不变的，如患者的出生日期、地点、性别是固定的。有些资料则是可变的，如患者的 体重、体温、血压进食量、排出量等则可能改变。对可变资料应注意动态的观察，及时或定期收集、记录， 以便分析、判断。 二、资料的来源 (一)直接来源 健康资料的直接来源是患者本人。通过患者的主诉、对患者的观察及体检等所获得的资

8、料。 (二)间接来源 除患者外，护士还可从其他人员或记录中获得资料。这些资料包括： 1患者的家属及其他与之关系密切者，如亲属、朋友、同事、邻居、老师、保姆等。 2其他卫生保健人员，如与患者有关的医师、营养师、理疗师、心理医师及其他护士等。 3目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等。 4医疗、护理的有关文献记录。 三、收集资料的方法 收集资料的方法主要有四种，即阅读、交谈、观察、测量。 (一)阅读 阅读包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解患者的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位。 (二)交谈 交谈包括询问及倾听患者谈话。在

9、护理估计中与患者进行交谈的目的主要是收集患者以往健康状 况、现在对疾病的反应及家庭社会有关情况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时也建立良好 的护患关系。在护理估计交谈的同时，也可以给患者以获得有关自身疾病、治疗和护理有关信息，给以咨 询意见，提供精神上和心理上的支持。 护理估计交谈不仅要在患者刚入院时进行也应在以后的护理过程中持续不断地进行，以评估病情的进展情况，或给以教育、指导和帮助。因此，护士应掌握交流的基本知识、方法和技巧，方能更容易接触患者，了解真实和及时的信息，然后将它输入程序中并用于护理工作。 (三)观察 观察是进行科学工作的基本方法，是护士进行任何护理活动中应掌握的技巧

10、。系统的观察包括使用视、触、听、嗅等知觉全面了解患者的身体和心理状态。通过有关的观察对交谈中所收集的资料进行验证和补充，有利于对护理问题作出科学的判断。 护理观察要按一定的顺序进行，一般常用的观察方法有两种。一是从头到足式，即按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、生殖器、肛门、神经反射、交流、环境的顺序进行，这样可以避免不必要的重复和遗漏。二是按几大系统式，即从身体的几大系统着手，而不是从局部着手。通常医院多按系统将重点检查项目印在体检表格上，可按项检查不致遗漏或重复。在观察时应综合运用视、触、听、嗅、等知觉。 (四)测量 测量是通过运用一些仪器来测定事物的高低、大小、频率、节律、量等，以补充和证实感

11、官观察所得的资料。测量的资料包括实验室结果、生命体征、身高、体重、尿量等。有些量化的一般性观察资料也可以作为测量资料，如交谈期间吸烟支数、一日三餐量，心电图监测观察数据等。 四、收集资料的步骤 (一)收集资料的内容 收集资料应从以人的基本需要为基础，以患者为中心来考虑，即患者的健康情况与他对目前疾病的反应是护士最应关心和解决的问题。所以护士应着重了解患者的健康状况、生长发育状况、生活方式、环境及对疾病的生理心理反应等，以利于为如何帮助患者恢复最佳功能状况而作出决策。在收集资料时可从以下方面进行： 1社会心理状况 (1)社会状况：包括患者的职业、单位、职务、经济、教育、宗教信仰及对患者生活有影响

12、的人。 (2)家庭状况：包括家庭成员、患者在家庭中的作用、居住条件等。 2精神情感状况 (1)感知能力：让患者说出自己在什么地方，今天是几月几日，辨认人，并检查其写和说的能力及词汇水平。 (2)患者对压力的反应。 (3)对其周围人和事、物的反应，以前是否住过院，对这次住院是否惧怕等。 (4)患者目前考虑的问题，对护理有何要求。 (5)患者对自己目前状况的看法及自我形象概念和希望得到的健康状态。 3生殖系统 无性功能改变。对女性应了解月经史、分娩情况、计划生育情况等。 4环境状况 (1)安全感。 (2)从患者的年龄或精神状况分析，是否需要安全保护措施，如床栏等。 (3)是否有引起交叉感染的环境因

13、素。 5感觉状况 (1)视觉：包括视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。 (2)听力：是否能清楚地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。 (3)嗅觉：检查患者嗅觉是否与众不同。 (4)味觉：是否存在最简单、最基本的味觉，有无与众不同。 (5)触觉：包括对各种疼痛、冷热，以及触摸的感觉等。 6活动神经状况 (1)活动状况：行动是否受限和对日常活动及剧烈活动的承受性。 (2)肌肉骨骼状况：如关节活动，握力大小，走路方式，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有无萎缩、软瘫等情况。 7营养状况 (1)饮食习惯：一天吃多少及喜欢吃什么，是否经常有饱胀感或饥饿感，有无挑食习惯等。 (2)身高、体重及

14、活动能力：是否过于消瘦或肥胖，量近有无体重减轻及其程度，以及通过观察皮肤，指甲等方面了解营养状况。 (3)食欲情况：最近有无变化，有哪些影响食欲的因素。 (4)消化系统：有无义齿、缺牙、吞咽困难、恶心呕吐，胃肠道有无手术史，有无因特殊检查、治疗或服药影响消化及食欲。 8排泄状况 (1)平时患者排泄习惯，目前有无改变。 (2)哪些方法有助于患者正常排泄。 (3)引起排泄状况改变的原因。 (4)排泄方法是否改变，是否需要辅助设施。 (5)最近有无其他特殊问题，如大小便失禁、便秘、腹泻、尿潴留、尿失禁、尿频、夜尿多等。 9水、电解质平衡状况 (1)正常摄入及排泄情况，如每日饭量，摄人液体量，以及尿量

15、等。 (2)有无特殊健康方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮，其原因何在，有无水肿、脱水征象。 (3)检查血液酸碱值了解电解质情况，测量血压了解循环血容量。 10循环状况 (1)脉搏速率、强弱、节律、脉型。 (2)心音是否正常，心率与脉率是否一致。 (3)血压是否正常，应分别检测直立血压，卧位血压及两上肢血压。 (4)观察皮肤、口唇、指甲，了解末梢循环情况。 (5)心脏监护的数据报告和图像。 (6)有关实验室检查情况及临床意义。 11呼吸状况 (1)直接观察：呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响。 (2)间接观察：有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；周围有无吸烟者；有无服用影响呼

16、吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惧影响呼吸的情况；是否使用呼吸机、氧气辅助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；实验室检查结果及其临床意义。 12体温状况 (1)患者对自我体温感觉的主诉。 (2)患者(家属)是否了解发烧时降温及发冷时保暖的一般措施。 (3)测量体温，了解基础体温。 (4)出汗时间、方式，有无盗汗。 13皮肤情况 (1)皮肤的颜色、弹性、干湿度、完整性，有无皮下出血、褥疮及其他损伤。 (2)卫生习惯及皮肤排泄情况。 14舒适和休息状况 (1)不舒适的原因，哪些措施可使患者感到不舒适。 (2)睡眠是否足够，借用何种方法帮助睡眠，疾病是否影响睡眠或还有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

17、 (二)整理、分析资料 整理、分析资料是指将收集到的资料进行分类、核实、筛选、分析的过程。 1资料分类 资料分类的方法很多。目前常用的方法有：按马斯洛的需要层次理论分类、按戈登的健康型态分类，按北美护理诊断协会的人类反应形态分类法的诊断性分类。 2资料核实 对一些不清楚或有疑点的资料需重新调查、确认，补充新资料，确保收集到的资料真实、准确。 3筛选 将所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，以利于集中注意于要解决的问题。 4分析 目的是发现健康问题，作出护理诊断。可采取下列方法：与正常值作比较，与患者健康时状态作比较，注意并预测潜在性问题。 (三)记录资料 记录资料是完整评

18、估的最后部分。目前资料记录并无统一格式，一般可根据资料收集时分类的方法，自行设计表格记录。 在记录过程中应注意以下几个方面：收集的资料必须及时记录；主观资料的记录应尽量用患者自己的语言，加以引号；客观资料的记录要应用医学术语，描述的词语应确切，能正确反映患者的问题，避免护士的主观判断和结论；避免使用“好、坏、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。 此外，在进行护理评估时应注意以下一些问题： (1)建立良好的护患关系，护士与患者的良好关系有利于收集资料，特别是与患者的情感、认识有关的资料，并有助于对相互语言的理解。 (2)收集资料时分清主次顺序，一般应首先估计患者的主要健康问题以及与这些问题

19、有关的多方面情况，然后再收集患者的一般健康状况。 (3)资料的来源可以是多方面。患者常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其他资料来源，如患者家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等。 (4)在收集资料时应选择合适的方法。要根据患者的年龄、健康状况和所运用的资料来源而决定选择何种方法最为适宜。对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证实。 (5)资料必须客观。无论是通过交谈、观察，还是通过测量所收集的资料都必须是客观的，护士对这些资料的解释可以是进一步收集资料的依据，但决不可成为资料本身。 (6)收集资料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合、分析，此

20、时常常会发现一些空白，即未收集到的遗漏之处，为使护理诊断正确，须再回到患者身边补充收集资料。在此后的护理过程中，也不断会有新的信息资料表现出来，应及时进行估计。第三节 护理诊断 一、护理诊断的定义与分类 (一)护理诊断的定义 护理诊断是对患者现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理丁作范围内，护士有责任、有能力进行处理的。具体地说，护理诊断就是指护士询问、察看，检诊患者后，通过对患者的病情、心理、家庭和社会状况的了解，判断出需要采用护理手段解决的核心问题，据此作出的结论。 护理诊断包括三个部分，称为PES公式。 1健康问题(problem) “P”是护理诊断的名称，是对个体健康现有的

21、或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。 2原因或有关因素(etiology) “E”是指相关健康问题或与此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。 3症状和体征(signs and symptoms) “S”即在患者身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。 (二)护理诊断的分类 护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。 1现有症状的诊断 是指那些此时此刻患者正经历着的问题，即患者已表现出来的症状如“原有的舒适状况改变与股骨牵引的强迫卧位有关”，患者伴有疼痛、全身不适、睡眠不好、活动

22、受限等一系列症状或体征。 2潜在症状的诊断 是指患者目前尚无某些特定的症状体征，但具有一些先兆或有某些危险因素存在，如果在护理中未考虑到其危险因素，未采取预防措施，患者就会发生问题。如“潜在跌伤与肌无力有关”，对这些影响健康的潜在问题作出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种“可能的护理诊断”类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个“可能的护理诊断”，此时，护士应继续针对该问题收集资料，根据补充的资料排除此诊断或进一步确定诊断。 二、护理诊断的组成部分 确立一个护理诊断，应有四个方面的基本内涵。 (一)诊断名称 对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康问题。

23、 (二)定义 定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其他诊断作鉴别。如口腔黏膜改变的定义是口腔黏膜组织的破坏状态。 (三)该诊断的有关因素 即各种可引起问题或影响问题发展的直接、主要的促成因素和危险因素。常见的相关因素有：与病理生理改变有关的因素，与治疗措施有关的因素，设计环境、生活方式、生活习惯、生活经历、人际关系、适应等方面的情境因素，与年龄相关的因素等。 (四)诊断的依据 诊断的依据是作出护理诊断的临床判断标准，是患者主诉和被检查出的阳性症状、体征以及实验室检查的阳性结果。诊断的依据有主要依据和次要依据，包括生理、心理、社会精神各方面的表现。 主要依据是指形成一个特定诊断所必须存在的症状

24、、体征及相关病史。这是护理诊断的必要条件。 次要依据是指形成一个特定诊断可能出现的症状、体征及相关病史。其对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断的辅助条件。 三、护理诊断与医疗诊断的区别 医疗诊断是对一个疾病、一组症状体征的叙述，是用一个名称来说明疾病的原因、病理生理改变，以便指导治疗措施；护理诊断是叙述患者由于病理、心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康的护理问题，是制定护理措施的依据。护理诊断由护士作出。护理诊断既要参照医疗诊断，认识患者的疾苦和生理需要，采取配合医疗的措施或与医生合作，治疗疾病，促进、恢复患者的健康；又要按照患者的个体差异，心理、社会因素的不同，对疾病的反应和需求各有

25、不同的特点，确立不同的护理诊断。同一种疾病可有不同的护理诊断，不同的疾病也可以有相似的护理诊断。 一般认为护理诊断涉及三方面： (1)配合性护理诊断：如执行医嘱，在这一范畴中，护士的职责在于使医嘱中的治疗方案得到准确无误地执行，对医嘱范畴内的问题一般不需要护士作诊断，而执行医嘱过程中监测病情变化及治疗反应、预防并发症，则需要护士对之作出护理诊断。 (2)合作性护理诊断：埘患者的治疗目标往往由护士与医生共同合作完成。如脑脊液漏的患者“有颅内感染的可能”，医疗范畴是选用抗生素，护理工作是切断感染源。(3)独立性护理诊断：根据患者现有的或潜在的身心疾病或不良反应，在护理职能范围内，护士有责任埘患者的

26、健康问题作出诊断，并自行选择护理措施以促进健康或缓解病情。限制和预防各种不利于健康的消极因素，包括生活护理方面、功能锻炼方面、营养代谢方面、排泄功能方面、休息睡眠方面、认识感知方面，情感行为方面以及家庭、社会支持方面等。如当患者因疼痛害怕咳嗽或无力咳出分泌物时，护理诊断为“不能有效清除呼吸道分泌物 与痰液黏稠、无力咳出有关”，护理措施为定时给患者翻身、叩背、雾化吸入、吹水泡锻炼，帮助保持正确体位，指导腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰液排出，以预防肺部并发症。 四、书写护理诊断的注意事项 1问题明确，简单易懂。 2一个诊断针对一组具体问题。 3护理诊断必须是根据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的患

27、者患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看患者的资料情况，要有足够的证据作出诊断。 4确定的问题是需要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。 5护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠状态紊乱与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠状态紊乱与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。 五、合作性问题潜在并发症 合作性问题是指不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症。对合作性问题护理的重点主要在监测和预防问题的发生和变化，以及协助医生共同处理，减少并

28、发症的出现。 合作性问题有固定的陈述方式，即“潜在并发症”，潜在并发症简写为PC。第四节 护理计划 针对护理诊断，制定具体护理措施。计划是对患者进行护理活动的指南，是针对护理诊断找出一些措施来预防、减轻或解决有关问题。制定计划的目的是为了使患者得到适合于他个人的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流和利于评价。 一、护理计划的种类 护理计划分为入院时护理计划、住院时护理计划和出院时护理计划。 (一)入院时护理计划 入院护理计划是指患者经门诊或急诊诊察后，需要住院治疗时，护理人员针对患者制定的护理计划。护理人员根据这一护理计划对患者进行一系列的护理活动。 (二)住院时护理计划 住院时护理

29、计划是指患者住院时，护理人员针对患者的实际情况而制定的护理计划。针对不同的住院患者，不同的病情，所制定的护理计划是不同的。 (三)出院时护理计划 出院护理计划是指患者出院时，护理人员对其制定的护理计划，以对其进行一系列的护理工作。出院时的护理计划应考虑到出院前的护理、出院当天的护理和出院后的护理。 二、制定护理计划的过程 (一)排列护理顺序 一个患者可同时有多个护理问题，制定计划时应按其重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题放在首位，其他的依次排列，这样护士就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。通常可按如下顺序排列： 1首优问题 首优问题是指会威胁患者生命，需立即行动去解决的问题。如清

30、理呼吸道无效、潜在的暴力行为等。 2中优问题 中优问题是指虽不会威胁患者生命，但能导致身体上的不健康或情绪上变化的问题，如活动无耐力、皮肤完整性受损等。 3次优问题 次优问题指人们在应对发展和生活的问题。如营养失调、自理能力缺陷等。 (二)建立护理目标 目标是理想的护理结果。其目的是指导护理措施的制定，衡量措施的有效性和实用性。护理目标应具备下述特点；必须以患者为中心，反映患者的行为；必须现实，能够达到；可观察和测量，有具体的检测标准；有时间限度；由护患双方共同制定。 目标有远期与近期之分，远期目标是需要较长时间才能实现的，范围广泛；近期目标则是具体达到远期目标的台阶或需要解决的主要矛盾。如下

31、肢骨折患者，其远期目标是“三个月内恢复行走功能”，近期目标分别为：“第一个月借助双拐行走”、“第二个月借助手杖行走”、“第三个月逐渐独立行走”。近期目标与远期目标互相配合、呼应。 确立护理目标时应注意： (1)目标是通过护理手段让患者达到的结果，不是护理行动本身。如“患者3天内能叙述骨髓移植的目的、意义”，这一目标中主语是患者，目标也是患者要达到的。如果是“让患者了解骨髓移植的目的、意义”，这一陈述主语是护士，目的是要求护士所要达到的标准，因此不属于预期目标。 (2)每个目标都应有针对性，即针对护理问题也就是护理诊断，一个护理诊断可制定多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。 (3)目标切实可行，在患者的能力范围之内。 (4)目标应在护理技能所能解决范围之内，并要注意医护协作，即与医嘱一致。 (5)目标陈述的行为标准应具体，以便于评价。 (三)制定护理措施 护理措施是解释帮助患者达到期待目标的行为，是护士为患者提出的特定护理丁作项目；是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。重点放在促进健康；维持功能正常；预防功能退化；满足人的基本需