内科学之糖尿病.docx

1、内科学之糖尿病 糖尿病第 一 节 概述 糖尿病（ ，）是以高血糖为主要特征，伴有脂肪、蛋白质代谢紊乱等的一组慢性内分泌代谢性疾病。它是由于胰岛素分泌不足，或/和周围组织细胞对胰岛素敏感性降低所致。其主要危害是长期高血糖等因素造成的微血管病变和大血管病变，致使病人生活质量下降，严重时可出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等，威胁患者生命。目前患病人数全球约2.0亿，我国约30004000万人，且患病率逐年增高，因此糖尿病是一种广泛危害人类健康的全球性疾病，必须努力防治。第 二 节 分类 糖尿病的病因学分类如下见表2-2-1：该分型是以病因为基础进行分型，不同于1985年以病生为基础分型，

2、本分型中将原I、型糖尿病的罗马数字改成了阿拉伯数字1、2以示区别。 包括既往分类中的妊娠糖耐量低减和妊娠糖尿病。 青少年中2型糖尿病的患病率越来越普遍，也受到关注，尤其在太平洋岛国与南亚人群，儿童中出开始出现2型糖尿病，起病隐匿，多伴有肥胖，血糖控制不佳，和成人一样发生糖尿病各种并发症，但由于年龄小，依从性差及一些口服降糖药在儿童中的应用尚无定论，故青少年尤其是儿童2型糖尿病仍待研究。第 三 节 病因发病机制及临床发展阶段 病因发病机制尚未完全阐明 （一）1型糖尿病 目前认为1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段。 1）遗传易感性 多年来研究显示1型糖尿病与1类抗原等位基因B15、B8、B18及

3、B7，类抗原基因中3、4、2等相关，近年来显示与基因相关性更明显，但随种族及地区不同，糖尿病易感基因相关位点不全相同，糖尿病为一种多基因病，易感基因只使某个体的对具有易感性，而其发病常需多个易感基因共同作用及环境因素的参与才容易发病。 2）启动自身免疫反应 病毒感染是最重要的环境因素之一。 3）免疫学异常 糖尿病前期，患者循环血中出现一组自身抗体，出现胰岛细胞自身抗体（）、胰岛素自身抗体（）、谷氨酸脱羧酶自身抗体（）阳性，以敏感性、特异性强而持续时间长。 4）进行性细胞功能丧失 5）临床糖尿病 6）血糖增高至重度增高，临床症状明显而严重。 （二）2型糖尿病 目前认为2型糖尿病的发生、发展分四个

4、阶段。 1）遗传易感性 具有广泛的遗传异质性（即不同病因导致血糖增高），但仍有很多病因学未明，环境因素（如肥胖、活动少、都市化生活等）与糖尿病发病明显相关。 2）胰岛素抵抗或/和高胰岛素血症。 3）糖耐量减低（） 4）临床糖尿病 总之，环境因子作用于遗传易感性个体，胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足是两个重要的病理生理环节。1/2型发展对比1型2型1）遗传易感性1）遗传易感性2）启动自身免疫反应2）胰岛素抵抗或/和高胰岛素血症。3）免疫学异常4）进行性细胞功能丧失3）糖耐量减低（）5）临床糖尿病4）临床糖尿病6）血糖增高至重度增高，临床症状明显而严重。第 四 节 病理 (一) 胰腺 1.1型糖尿病：

5、以自身免疫性胰岛炎为主，胰岛周围有淋巴细胞、单核细胞浸润，其他有胰岛萎缩、细胞空泡变性，90或以上的细胞被破坏。 2.2型糖尿病： 细胞损害较轻，可有胰岛玻璃体样变，细胞空泡变性或脂肪变性等。 (二) 大血管 不同程度的动脉粥样硬化。 (三) 微血管 微血管壁内，阳性物质沉积于内膜下，基底膜增厚，是糖尿病肾病视网膜病变等的重要的病理变化。 (四) 神经病变 末梢神经轴突变性，继以脱髓鞘改变。第 五 节 临床表现 (一) 病史 可有皮肤以及反复泌尿道、肺部感染史，巨大胎儿分娩史，冠心病、高血压、脑血栓形成史，糖尿病家族史。 (二) 症状及体征 1.代谢紊乱综合征： 典型的呈“三多一少”，高血糖致

6、高渗性利尿，使尿量增多，口渴多饮；血糖不被利用，尿糖排泄增多，导致饥饿食亢；糖不能被利用，供能减少、耗能增多，蛋白质分解增强，形成负氮平衡，常伴消瘦乏力。 1型与2型糖尿病临床特点不同见表2-5-1。 2.并发症和（或）伴发病： (详见后文) 3.反应性低血糖 4.因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。 5.无明显症状，仅于健康体检时发现高血糖。第 六 节 急性并发症 1. 糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷(详见后文) 2. 感染第 七 节 慢性并发症 一 、 大血管病变 与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展也较快。糖尿病性大血管病变

7、的发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系未完全明了，已知动脉粥样硬化的某些易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病(主要是2型糖尿病)人群中的发生率均高于相应的非糖尿病人群。大血管病变的危险性与血清低密度脂蛋白()和极低密度脂蛋白()水平呈正相关，与血清高密度脂蛋白胆固醇(，主要是)水平呈负相关。此外，胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常、高血糖、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等亦直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。 大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。肢体外周动

8、脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。二 、 微血管病变 发病机制： (1)蛋白非酶糖化：各种蛋白糖化沉积于血管内膜下，进一步变成不可逆的糖化终末产物，使基底膜增厚，管腔变窄，血管内皮肿胀并释放内皮因子使血管收缩，血管进一步狭窄，高度糖化终产物( )简称，刺激系膜基质增生，导致组织缺血、缺氧。 (2)多元醇通路活化：其结果细胞内山梨醇、果糖堆积形成细胞内高渗。肌醇的流失致钠钾酶活性受影响，使得神经传导速度减慢。 (3)血液流变学的改变：高糖、高脂、高凝、高粘度使血液流动速动减慢，加上血红蛋白糖化携氧能力降低，更加重组织缺血、缺氧。三

9、、 糖尿病肾病 1. 病理：其基本病理变化为肾小球硬化。弥漫性肾小球硬化，无特异性，病变广泛；结节性肾小球硬化，为糖尿病肾特征性损害；渗出性病变，如纤维化病变。 2.临床表现及其分期： 糖尿病肾病分期：I期：小球滤过率()升高，肾组织结构无异常，仅表现为肾小球代偿性增大，无蛋白尿出现。期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常，运动后可增高。期：微白蛋白尿期，指尿白蛋白排泄率为20200(3030024h尿)，2.5（男）3.5（女）。称早期糖尿病肾病，但生化指标应在固定蛋白饮食下重复，尿常规中蛋白定性为阴性。期：临床糖尿病肾病期，尿常规蛋白定性为阳性，数年后发展成肾病综合征，此期多伴有

10、糖尿病视网膜病变。V期：肾功能衰竭期，一旦肾病综合征形成，肾功能恶化速度加快，渐发展至尿毒症期。由第期发展至第V期，历时约1525年。四 、 糖尿病视网膜病变 视网膜病变是糖尿病眼病的重要表现，分为6期，见表2-7-1。 期为单纯性或背景性病变，期为增生性病变，增生性病变形成，病情严重，可导致网膜剥脱而失明。五 、 神经病变 临床表现： (1) 周围神经损害：1对称性多发性周围神经病变：四肢感觉神经受累最常见，肢端麻木、针刺样痛、烧灼样痛或闪电样痛，感觉减退或过敏；症状下肢比上肢重，远端比近端重；体检时各种腱反射降低或消失；肌电图检测，感觉、运动神经传递速度可减慢。2不对称性单神经病变： 见于

11、上、下肢单侧臂丛神经，正中神经、尺神经、闭孔神经、坐骨神经、腓神经等，远较对称性多神经损害少见。3颅神经病变：以第对颅神经受累较常见，表现为瞳孔改变、眼睑下垂、眼肌麻痹。面神经、三叉神经、听神经、嗅神经均可受累，但少见。4脊神经病变：可有胸、背部及腰、腹部对称性的针刺或烧灼样痛，可呈条带状分布。 (2) 自主神经病变： 心血管系统见前。1胃肠神经损害： 临床上如胃动力学障碍，表现为胃轻瘫；可因腹腔迷走神经、肌间神经丛受损，使幽门、胃窦、十二指肠之间缺乏精细协调，致使食物自胃向十二指肠排空延缓；出现上腹饱胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐、严重者空腹胃潴留，少数病人表现为顽固性呕吐。用核素扫描、B型超声

12、、胃电图、胃阻抗等检查，以核素扫描最准确。2肠道病变： 周期性的便秘、腹泻，亦可表现为顽固性腹泻或便秘为主。3膀胱病变： 自觉排尿无力，尿流中断。体检时可触及充盈的膀胱，或B超下残余尿20。六 、 糖尿病足 1.机制：大、中动脉粥样斑块的存在，血栓形成、栓子脱落阻塞，血管痉挛等使动脉狭窄供血不足；神经病变缺少保护性反应造成损伤、感染以及神经营养障碍等共同存在，导致糖尿病足的出现。 2.临床表现： (1) 溃疡：多发生在足部受压、摩擦之处，如足底、足跟及足趾处，可深达骨骼，见图2-7-1，2-7-2。 3.肢端坏疽分级(参考标准)： (1) 0级： 皮肤无开放性溃疡，但属高危足。 (2)级： 有

13、开放性病灶、水疱、鸡眼或胼胝，烫伤或冻伤及其他损伤引起浅表性溃疡，病 灶未波及深部组织。 (3)级： 感染侵及深部组织，常有蜂窝织炎、多发性脓疡及窦道感染扩大，形成足底、足 背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱、韧带尚无破坏。 (4)级： 肌腱韧带组织破坏，大脓腔形成，脓液坏死组织增多，但尚无骨质破坏。 (5)级： 已有骨质破坏，骨髓炎及关节破坏、坏疽严重、恶臭。 (6)级： 足的大部或全部感染，缺血导致严重的干性坏疽，常波及踝以上，需高位截肢。第 八 节 实验室检查 (一) 常规及生化检查 1.尿糖： 是诊断糖尿病的重要线索和依据，是观察疗效、了解病情变化简易可行的参考指标。 2.血糖： 检

14、测常用葡萄糖氧化酶法，血糖是决定诊断的依据及观察病情变化、疗效追踪的关键性指标。 3.糖化血红蛋白(,以1c为主要成分)： 值可反映近23个月内血糖总体水平，了解血糖控制的程度。 4.糖化血浆白蛋白(果糖胺)： 其值反映近23周内血糖总体的水平。 5.血脂： 查、以了解脂质代谢紊乱。 6.血粘度以及血小板聚集率，纤维蛋白原测定。 7.肝、肾功能。 8.尿常规：了解蛋白尿、尿细胞及尿酮体的有无。 (二) 特殊功能试验 1.葡萄糖耐量试验( )：以葡萄糖粉75g作为刺激底物对胰岛进行负荷或首诊空腹血糖10的糖尿病人可用100g面粉的馒头作为负荷量，检测各时点血糖， 以了解胰岛的贮备功能。 2.胰岛

15、素释放试验()： 在作时，同步时点采血，测胰岛素， 空腹血浆胰岛素一般在20，餐后3060时水平比空腹增加倍(多数为50100)，餐后2 小时水平比空腹增加45倍，h恢复基础水平。 3.肽释放试验()： 空腹约0.30.6，以后3060为空腹的倍，餐后2小时为空腹的45倍，用胰岛素治疗过程中的病人，测定肽可准确地了解内源性胰岛素的水平。第 九 节 诊断和鉴别诊断 一 、 诊断 (一)首诊发现高血糖 1.典型的三多一少，查有高血糖。 2.糖尿病并发症或伴发病就诊查有高血糖。 3.反应性低血糖(反应性低血糖是糖尿病早期胰岛功能受损、反应延迟的结果，是糖尿病症状之一)。 4.各类慢性病（含手术、妊娠

16、）常规检查发现有高血糖。 5.体检发现高血糖。 (二）糖尿病的诊断标准 1.空腹血浆葡萄糖()的分类 6.0L(110)为正常，6.07.0(110126)为空腹血糖过高(未达糖尿病，简称),7.0L(126)为糖尿病(需另一天再次证实)。空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入。 2. (口服葡萄糖耐量试验)中2小时血浆葡萄糖(2)的分类 7.8L(140)为正常，7.811.1L(14030%），且（）还有改善胰岛素受体和/或受体后缺陷，即提高靶组织的胰岛素敏感性，故认为有胰外降糖作用，该类作用以格列美脲作用较强，但（）是以促胰岛素分泌为主，此外，离子通道作用机制中，以格列齐特及格列美脲对心肌

17、细胞2受体结合较松，解离快，故引起心律失常可能性较少，尤其与洋地黄制剂合用时。(4) 药物作用强度及降糖幅度： 每降糖效应顺序如下：格列本脲(优降糖)格列吡嗪(美吡哒)格列波脲(克糖利)格列喹酮(糖适平)格列齐特(达美康)。但这一顺序并不能代表各类药物每片量的作用强度.磺脲类药物是一种中等强度口服降糖药，当饮食运动治疗后，空腹血糖8. 5，餐后h血糖12有望降至正常水平， 而空腹血糖10，单用磺脲类降糖药常难于降至正常范围。 (5) 不良反应及用药注意： 磺脲类药物宜在餐前30服药，由小量开始，依血糖水平逐步增加剂量，待血糖控制后再减量维持。明显肝、肾功能不全者慎用，严重者忌用。唯格列喹酮95

18、从胆道排泄，仅从肾脏排泄，故于轻度肾功能不全者可以应用。不良反应主要为低血糖，以格列本脲为多见，尤其老年糖尿病患者要慎用。对造血功能影响，皮疹等少见。 (6) 磺脲类药物失效：原发失效： 足量用药(指某种磺脲类药物用至最大剂量个月以上，空腹血糖仍11.1者。继发失效： 治疗后数年有效，以后疗效下降，疗效剂量判断同原发失效，找不到其他原因解释者，最后被迫改用或加用胰岛素者。处理： 在原来用药基础上联合用其他类型口服药，如二甲双胍和(或)阿卡波糖，或联合、改用胰岛素治疗。 非磺脲类促胰岛素分泌剂 （1）主要用于控制餐后高血糖。 （2）分为瑞格列奈和那格列奈两种。 （3）作用机制：也作用于胰岛细胞膜

19、的钾通道，但结合位点与磺脲类不同。降糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌。六 、 双胍类 (1) 作用机制： 主要为抑制肝糖输出；此外可抑制肠道吸收糖类，增强外周组织对糖的摄取、利用；不刺激胰岛素分泌，而增强胰岛素与受体结合；故有增加胰岛素敏感性的作用，以改善胰岛素抵抗；对正常人并无降糖作用，故单独应用不引起低血糖。 (2) 适应证： 轻型，尤其是肥胖型的2型糖尿病者，单用磺脲类疗效不满意者，与其联合用药；1型糖尿病无酮症酸中毒倾向者，与胰岛素合并用药；者可以干预治疗，亦可用于无而有明显胰岛素抵抗者如多囊卵巢。 (3) 不良反应及禁忌： 服用期间有胃肠道反应如腹胀、恶心、腹泻及食欲低下等；当有肝

20、、肾功能不良、心衰、休克等循环功能衰竭或其他低氧状态时属禁用。七 、 -糖苷酶抑制剂 淀粉（多糖）进入肠道，在淀粉酶作用下变成双糖（如寡糖），双糖在糖苷酶的作用下变成单糖（如葡萄糖），阿卡波糖与糖苷酶抑制剂结构相似，二者竞争结合，使双糖分解成单糖速度减慢，从而减少了单糖的吸收，有效地降低餐后血糖。该药可单用或与其他降糖药联合应用。任何类型糖尿病病人均可选用，尤其适应于肥胖、餐后血糖增高者。单用无低血糖反应，若与其他类降糖药合用出现低血糖反应时，宜用葡萄糖糖液不宜用糖水(食用糖)或其他双糖食品解救。服法： 必须嚼碎与第一口主食同时服下。不良反应： 腹胀、肛门排氨多、腹痛、食欲低下。如进食碳水化合

21、物太少，该药无明显疗效。八 、 噻唑烷二酮类 该类制剂为过氧化物酶增殖体活化受体-（）激活剂，通过与结合而起作用，增加糖的氧化增强，从而使糖的利用增加，因此该类药降低胰岛素抵抗，增加了胰岛素敏感性，而不增加胰岛素的分泌，保护了细胞功能。每日服4-8，多为4，可单用亦可和其他降糖口服药联用，因有轻度储钠作用，故有轻度升高血压的作用，对心衰者慎用，有肝病者不宜用，用药期间，每2个月查一次肝功能。九 、 2型糖尿病人降糖药物选择参考 1.肥胖者多选用二甲双胍或-糖苷酶抑制剂或格列酮类药或二药减少剂量的联合应用。 2.非肥胖者，血糖中等水平增高多选用磺脲类药物。 3.非肥胖者血糖水平重度增高，而血循环

22、中胰岛素水平偏低下者，首选胰岛素治疗，或口服药联合应用。 4.接受治疗前，饮食控制的初诊者，需选择降糖药物者，剂量宜偏小。十 、 胰岛素治疗适应证、剂型 1.适应证： (1)1型糖尿病 (2)2型糖尿病的应用指征： 1) 急性并发症如酮症酸中毒()、高渗性昏迷； 慢性微血管病变并发症如视 网膜病变、糖尿病肾病、神经病变病情进展期或病情重血糖未能理想控制者。 2) 重症感染或其他应激状态，如脑血管意外、急性心肌梗死、大手术、妊娠、分娩者。 3) 原发、继发磺脲类药物失效者。 4) 非肥胖型，经饮食治疗后空腹血糖14， 也可首先使用。 2.剂型： ()常用胰岛素：见表2-10-3。 () 单峰胰岛

23、素： 较纯的动物胰岛素亦有短、中、长效之分。 () 生物工程人胰岛素(如诺和灵、优泌林)，以诺和胰岛素为例剂型有4种，其结构与人胰岛素相同，抗原性小，达单组份纯度。 短效： 可溶性正规胰岛素(， R，诺和灵) 中效： 低精蛋白锌胰岛素(， N，诺和灵) 长效： 精蛋白锌胰岛素(诺和灵) 预混： 30R(30为短效、70为中效胰岛素)，50R(短、中效各对半) 生物工程人胰岛素各种剂型的作用时间、给药途径基本同动物胰岛素。十一 、 胰岛素治疗用法、注意事项 1.用法： (1) 剂型选用： 凡具胰岛素用药指征的重症糖尿病者，多选用短效，血糖控制至中 度增高时，可改中效，或30R、50R预混剂型。 (2) 用药途径： 一般用皮下注射，当各种急症如糖尿病酮症酸中毒，高渗性昏迷以及并发重症感染，或伴发各种应激状态时，如心、脑血管事件(心肌梗死、脑血管意外)，应当静脉滴注或推注。 (3) 起始剂量： 小剂量开始，中、重度糖尿病者一般用剂量20U26Ud以下起始，体型较胖者，起始剂量可稍偏大，但不宜超过28，剂量分配，若为中效制剂，早餐前用量为全日量的2/3，晚餐前为1/3；若为短效制剂，分为三次三