合肥市天使投资基金申报书.docx

1、合肥市天使投资基金申报书项目类别： 受理编号： 合肥市天使投资基金申报书申请单位名称：（公章） 申请单位属地： 推荐单位名称： 所属行业： 所在孵化器： 申请资金数额： 申请单位负责人： 办公电话： 手机： 通讯地址： 电子邮箱： 申请日期： 合肥市天使投资基金管理委员会办公室制二一五年填写说明1、本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的重要依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，确保填写信息真实准确，并提供必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，将取消其申请资格。2、合肥市政府天使投资基金申请书统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹

2、等带有突出棱边的装订方式。申请书一式四份，均为签字盖章原件，后附本表所列相关附件。3、项目类别、受理编号由合肥市创新科技风险投资有限公司统一填写；表格中金额单位均为万元，并保留到小数点后2位；债权投资期限为1年。4、申请人可以以该表格所要求提供的主要内容为框架，采取其他形式对企业情况进行描述。5、申请人在投资额度、持股比例等方面的条件如超出天使基金的相关原则规定时，应介绍实际资金需求和具体情况，合肥市创新科技风险投资有限公司将根据实际情况帮助企业规划资金来源。6、如申请企业对表格中的资料和数据有特殊的保密要求，请以书面形式声明。合肥市创新科技风险投资有限公司承诺严格保守申请企业在申请书中所涉及

3、企业商业、技术秘密，不向与天使基金无关的任何第三方披露申请书中的信息。第一部分 申请单位概况1、基本信息申请人类型高端创新团队、省科技团队备选库里的科技团队来肥创办科技型企业种子期、初创期科技型企业大学生创办种子期科技型企业创新创业竞赛中优秀项目为载体创办种子期科技型企业融资类别股权 债权公司名称成立时间注册地址法定代表人注册资本实收资本办公地址 所属行业联系人职务电 话邮箱股 东 构 成出资额出资形式持股比例合计100%主要产品及服务核心技术描述是否高新技术企业高企证书编号是否软件企业其他企业上一年度财务状况（单位：万元）年销售收入净利润总资产净资产研发人员占职工总数比例研发投入占销售收入的

4、比例未来三年财务预测（融资成功）年 份第一年第二年第三年销售收入净利润未来三年财务预测（融资未成功）年 份第一年第二年第三年销售收入净利润2、融资计划股权融资申请金额计划本次融资完成后股东的持股情况股东名称出资额出资形式出资比例合计100%原股东对天使基金退出的安排或承诺退出时间退出方式原股东回购 转让给其他投资方其他方式债权融资申请金额担保方式抵押 质押 保证 信用抵押物质押物保证人自然人 法人保证人名称地址电话手机保证人资产负债情况融资用途（可多选）科研开发 生产用固定资产购置 补充流动资金 市场推广 其他 3、公司管理层董事会成员名单序号职 务姓 名工 作 单 位联系电话1董 事 长（或

5、执行董事）2345董事长（或执行董事）姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩：总经理姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩： 技术负责人姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩：市场负责人姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩： 财务负责人姓名性别年龄学历毕业院校专业职称联系电话主要工作经历和业绩： 4、控股股东情况如控股股东为法人，请填写如下表格股东名称成立时间主营业务注册资本总资产净资产主营业务收入净利润流动负债前一年前二年管理层主要成员所控股子公司介绍（截至申请日上月末）总资产净资产主营业务收入净利润流动负债控

6、股子公司一控股子公司二控股子公司三控股子公司四如控股股东为自然人，请填写如下表格股东姓名从业经验所拥有或控制的公司介绍（截至申请日上月末）总资产净资产主营业务收入净利润流动负债公司一公司二公司三5、公司研发实力公司的研发方向、研发重点、正在研发的技术、现有技术研发资源、技术研发依托和对关键技术人员的激励机制和措施等方面的简要介绍：公司员工总数直接从事研发员工人数博士人数硕士人数公司研发机构名称对外合作机构名称公司拥有专利情况专利号专利名称专利类型专利权人公司拥有软件著作权情况名称获得时间其他（请自行补充）6、财务状况资产负债状况（单位：万元）项 目上月末前一年年末前二年年末总资产净资产流动资产

7、固定资产无形资产流动负债长期负债经营状况（单位：万元）项目本年度前一年前二年营业收入营业成本销售费用管理费用财务费用营业利润投资收益补贴收入营业外收支净额利润总额所得税净利润第二部分 申请单位商业计划1、拟投项目说明项目的意义与可行性(250字左右)工作基础及已具备条件(250字左右)总体目标(200字左右)主要实施内容(250字左右)主要技术特点(200字左右)项目实施计划及工作进度(250字左右)成果应用后可取得的成效展望(200字左右)项目可能存在的风险(250字左右)请从政策、技术、市场、管理、财务等角度说明可能存在的风险及防范措施。其它需要说明的情况资金预算（单位：万元）资金来源预算

8、金额其 中2015年2016年其中申请天使资金企业自筹银行贷款其 它合计2、现有主导产品及服务介绍公司产品及服务的新颖性、先进性和独特性，知识产权，与同行业其它公司同类产品及服务的比较，产品标准，产品的竞争优势等方面的简要介绍：3、行业及市场行业发展现状及趋势、进入行业的技术、贸易壁垒和政策限制竞争对手市场份额竞争优势竞争劣势本公司中长期发展目标行业地位市场占有率产品品牌目标4、营销策略产品销售成本的构成及销售价格制订的依据与竞争优势有关的因素建立销售网络策略与实施在广告促销方面的策略与实施在产品销售价格方面的策略与实施在建立良好销售队伍方面的策略与实施产品售后服务方面的策略与实施对销售队伍采

9、取的激励机制其它方面的策略与实施5、生产过程（制造类企业填写）产品生产制造方式公司的建厂情况（地点、投资额）现有主要生产设备情况简述产品的生产制造过程、工艺流程列出3家主要原材料或半成品供应商主要供应商1联系电话主要供应商2联系电话主要供应商3联系电话生产过程中产品的质量保证体系、以及关键质量检测设备生产成本组成和生产成本的控制产品销售利润率净利润率6、公司管理公司组织架构及人员配备公司是否通过国内外管理体系认证公司对管理层及关键人员将采取怎样的激励措施公司是否与掌握公司关键技术及其它重要信息的人员签订竞业禁止协议，若有，请说明协议主要内容公司是否与相关员工签订公司技术秘密和商业秘密的保密合同

10、公司是否存在关联经营和家族管理情况公司对知识产权、技术秘密和商业秘密的保护措施项目实施过程中，公司需要哪些外部支持，如何获得这些支持7、 声明、意见表申报单位声明1、本申请书提供的材料真实可靠，不存在知识产权争议；2、项目信息表中所填内容与项目实施方案等材料完全一致；3、将严格按照合肥市天使投资基金管理办法和实施细则认真履行相关协议，采取一切措施确保项目进度达到预期目标和技术经济指标；4、遇重大变动，及时向受托管理机构报告并履行程序；5、其它（请叙述）： 单位（盖章）法定代表人（签字） 年 月 日推荐单位声明 （盖章） 年 月 日第三部分 附件1、营业执照副本2、组织机构代码证副本3、税务登记

11、证（国税、地税）副本4、章程及修正案5、验资报告、公司历次股权变更资料6、贷款卡、基本户开户许可证7、股东身份证明资料（自然人股东提供身份证复印件、法人股东提供营业执照副本复印件）8、企业实际控制人信用资料9、专利证书、鉴定报告、小试成果报告、科技查新报告、样品检测报告以及其它能说明项目技术水平和来源、知识产权归属等情况的证明材料（如果有）10、高新技术企业、软件企业等资质证书（如果有）11、上2个年度审计报告或财务报表及最近一个月的财务报表；成立期限未满一年的，提供与其成立时间相符的财务报表12、大型设备采购清单（如果有）13、已签订的销售合同（如果有）14、上2个年度纳税情况相关证明资料15、申请股权联合投资时，还须提供相关创业投资机构的介绍、创业投资机构与企业签署的意向投资协议、创业投资机构的尽职调查报告等16、企业认为其它有必要提供的资料以上附件均为加盖企业公章的复印件，原件备查。