十八项医疗核心制度.docx

1、十八项医疗核心制度2021年十八项医疗核心制度1、 首诊负责制度；2、 三级医师查房制度；3、 疑难病例讨论制度；4、 会诊制度；5、 危重患者抢救制度；6、 手术分级管理制度；7、 术前讨论制度8、查对制度；9、 交接班制；10、 临床用血管理制度；11、 死亡病例讨论制度；12、 病历书写基本规范与管理制度；13、 分级护理制度；14、 医疗技术准入制度；15、 医患沟通制度；16、 转院转科制度；17、 特诊特治告知制度；18、 手术安全核查制度。其中与我们检验相关的有以下两种制度：查对制度和临床用血管理制度一、查对制度1、输血科1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要”双查双签”，一人工

2、 作时要重做一次。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血 型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、 血液质量。2、 检验科1接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量 和质量是否符合要求。2开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息;核实检验申 请单的姓名与标本是否相符。3审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者 历史结果，分析患者的动态（范本）变化，危机值及时报告临床医 生。3、 病理科1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊

3、断、病理诊断。4发报告时，查对科别、病房及单位。二、临床用血管理制度1、输血管理1各科室要认真学习献血法和部医疗机构临床用血 管理办法（试行）、临床输血技术规范等法律法规。2医院用血只能接受省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不 准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。3每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情 况，向血站申报供血计划。2、输血申请1申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh（D）血型、 血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg. Anit-HCW Anit- HIV、梅毒检查。2决定输血治疗前，经治医生应当向患者或其家属说明输血目 的、

4、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者 和家属的同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意 书入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。3由经治医生认真完整填写临床输血申请单的各项内容，根 据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生及以上人员审核后 在审批者处签字。4临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续， 需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除 外），但事后要补办手续。5临床确需输注全血的由主治医生申请，医务部审批同意。将临 床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送 输血科备血。所有可

5、能输血的手术病人都必须作术前备血。6术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过 程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术 野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉（范本）科医生负 责实施。7患者亲友、家属献血由经治医生填写患者家属献血登记 表，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合 格血液。8对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应釆用自身输血，同型输 血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者 或家属解释清楚，并记入病历。9申请输注AB型血、Rh(D)阴性、血小板、冷沉淀等的临床科 室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制

6、品退回输血科。3、 受血者血样采集与送检1住院病人有可能输血，由医生填写输血申请单，并及时将输血 前检查结果贴入病历存档。2确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的含EDTA专用试 管当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血 型和诊断。(试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标 签不得有涂改)，采集血样2-3mlo由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血 科，双方逐项核对。4、 血型检查与交叉配血1血型检查包括ABO血型和Rh(D)血型，两人操作核对，正反定 型血型相符，才能发出报告。2受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血 样。3输

7、血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样复查受血 者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常规检查Rh（D）血型，正 确无误时再进行交叉配血。4凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白 细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。5输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填 写输血报告单。5、 血液入库、核对、贮存1血液入库前严格按照部有关规定，逐项核对验收，符合要求 才能入库。输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。3贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气 培养一次，每天记录冰箱温度3次。6、 发血1配血合格后，由医护人员到输血科取血。

8、2取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科 室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无 误时，双方共同签字后方可发出。3血液发出后不得退回。医院运行基本监测指标：一、资源配置：1、 实际开放床位、应急扩展床位数；2、 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、专/兼职心理 治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人员数）。3、医院医用建筑面积。二、 工作负荷：1、 年门诊人次、年急诊人次。2、 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3、 年开展基层和社区公共精神卫生服务指导/督导人次。4、 年培训综合服务医院医师以及医院卫生技术人员的项目数、受

9、 训人次。5、 年纳入管理治疗精神疾病患者信息档案的患者人数。三、 治疗质量：1、 入出院诊断符合率；2、 住院治愈好转率；3、 住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率。四、 工作效率：1、 出院患者平均住院日；2、 平均每张床位工作日；3、 床位使用率；4、 床位周转次数。五、 患者负担（项目及数据引自医院财务报表）：1、 门诊人次平均费用（元），其中药费（元）；2、 住院人次平均费用（元），其中药费（元）。六、 资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1、流动比率、速动 比率；2、 医疗收入/百元固定资产；3、 业务支出/百元业务收入；4、 资产负债率；5、 固定资产总值。6、 医疗

10、收入中药品收入、医用材料收入比率；7、 人员经费支出/业务收入。七、科研成果（评审前5年）：1国内论文数ISSN、国内论文数及被 引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数；2、 承担与完成国家、省市级科研课题数。3、 获得国家、省市级科研基金额度。十八项核心制度全部内容如下：一、首诊负责制度1、 凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科 室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染 病报告等工作负责。2、 首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查 和初步处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出 处理意见;对诊断尚未明确

11、的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师 或有关科室医师会诊。3、 首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注 意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。 如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任会 诊与处理，必要时报告医务部相关科室会诊，收治或转入相应科室 进行抢救与处理。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应 陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首 诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同 意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。5、 首诊医师在处理患者，特别

12、是急、危、重患者时，有相关 人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何 个人不得以任何理由推诿或拒绝。6、 医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通 报。二、三级医师查房制度1、 建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、 主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、 主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关 人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1 次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，休息时 间晩查房一般由晚班医师完成。3、 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必 要时可请主治医

13、师、主任医师（副主任医师）来院查房并指导诊治。4、 对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医 师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应 在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、 查房前要做好充分的准备工作，如病历、光片、各项有关 检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘 要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根 据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、 节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。7、查房内容:1住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入 院、手术后的患

14、者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结 果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况;给予必要的 临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况；主动征求 患者对医疗、饮食等方面的意见。2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入 院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听 取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历；了解患者病情变 化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效 果。3主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例的问题;对新 入院、急危重患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、医

15、疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见; 进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度1、 凡危重病人三天内诊断不明确者、疑难特殊病例入院七天内经 科室主任（副主任）医师查房后仍未明确诊断、或治疗效果不佳、病情 严重或有特殊病情者等均应讨论。2、 科内讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人 员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。3、 院内讨论时由主管病人的科主任主持，医务部派人参加并负责 通知相关科室主治医师及以上医师参加，主管医师须事先做好准备， 将有关材料整理完善，写出病例摘要，做好发言准备，并提交纸质病 例病情摘要给参加讨论的相关科室医师

16、。4、 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论 记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职 务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，将确定性或 结论性意见记录于病程记录中。5、 对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病 例或具有科研教学价值的病例等进行全科讨论。讨论由科主任负责 和召集。讨论时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求讨论的目的，同时准确完整地做好讨论记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意 见和特别注意事项等。提髙科室人员的业务水平。四、会诊制度1、 会诊是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助 诊疗的过程。会诊包括：急

17、诊会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊 等。2、 急诊会诊:凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并 注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀 请科室医师在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。急会诊值班医师 可以担任，但本科室有危重病人时应由二线班担任急会诊。会诊医师 在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。3、 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊 疗者，三日内需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写 会诊申请单和会诊通知单，会诊申请单须有科主任或副主任医师以上 人员审核签字。所有科室建立会诊通知单签收登记本，被邀科室值班 医生负责接收会诊

18、通知单，并在邀请科室的会诊通知单签收登记本上 签收，通知会诊医师在48小时内完成会诊，会诊医师及时提出诊断和 处理意见，填写会诊记录，如因病情需要复诊时，被邀科室应主动前 往复诊。某些特殊专科会诊时，可由本科医护人员陪同病人或自行到 专科进行会诊。4、 院内会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫 生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊 由科主任提出，报医务部同意并确定会诊时间。会诊科室应提前将会 诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务部，由其通知有关 科室人员参加。会诊科室病例主管医师必须提交纸质病例病情给参加 讨论的他科会诊医师各一份。会诊时一般由申请

19、会诊科室主任主持， 必要时请业务副院长参加，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真 做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5、 外院来院会诊：1本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主 任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘 要、会诊目的、所邀医院及专家），科主任签字送医务部，医务部与有 关医院联系。会诊由相关科主任主持，医务部派人参加，必要时业务 副院长参加。特殊情况时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪 同病人到外院会诊。2邀请外院医师来本院会诊、手术，邀请科室原则上要求通过医 务部与所邀医院医务科联系，科室自行联系时必须报医务部备案，被 邀请的医

20、师必须具有相应的执业资格。需要手术者于术前先行来院诊 察患者病情，必要时参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有 手术医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部 及主管院长同意后实施。6、外院外出会诊：1拟请我院医师外出会诊（含手术），应出具对方医疗机构的邀请 函（用电话或者等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给 我院医务部，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病 历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要 时应和拟请专家直接通话交流情况。2接到外院会诊邀请后，由医务部安排有关科室副主任医师以上 人员前往外院会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医

21、务部办理相关手 续。3各科室或个人未经批准不得私自外出会诊、手术或坐诊。五、危重患者抢救制度1、 各科室必须根据专业要求制定本专业常见危急重病抢救技术流 程与规范、重大传染病及突发公共卫生事件应急预案，并建立定期培 训考核制度。2、 对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级 医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊 值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或 院领导参加。3、 主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟 通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。4、 在抢救危急重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救 工作

22、及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求 准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要 作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以说明。5、 抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行 “五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、 病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填 写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份 贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家 属或单位的配合，避免医疗隐患。六、手术分级管理制

23、度1、总则1各科室要全科人员认真学习各级医师手术范围和医院 分级管理办法，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手 术范围。2科室根据科内人员晋升及个人技术水平提髙状况，定期调整其 手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内 开展的手术。3科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和 个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。4若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展 与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助 诊治。2、 手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：1四类手术:手术过程复杂，手术技术难度大的各

24、种手术。2三类手术:手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手 术。二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手 术。4一类手术:手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。注:微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。3、 各级医师手术范围1主任医师:按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手 术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术 或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。2副主任医师:按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但 应侧重三类手术质量、水平的提髙。3主治医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助 手；可完成二、一类

25、手术。4住院医师：按“各专业手术分类”参与四、三、二类手术，做助 手；可完成一类手术。5助理医师（医士）：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做 助手。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，髙年资医师（取得现 有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成髙一类手术。对无主任医 师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成 主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可 超范围开展此类手术。4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关 键。(1)正常手术1四类手术：由科主任审批，髙年资副主任医师以上人员签发手术 通知单，科主任根据科内讨论

26、情况，签署意见后报医务科和由业务副 院长审批，报医务科备案。2三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知 单。3二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通 知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。5开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅 指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门 批复。(2)特殊手术凡属下列之一的可视作特殊手术：1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名 人士及民主党派负责人。3各种原因导致

27、毁容或致残的。4可能引起司法纠纷的。5同一病人24小时内需再次手术的。6髙风险手术。7外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规 定执行。8大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长 或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。七、 术前讨论制度1、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进 行术前讨论，一般应术前1-2天进行。2、 术前讨论由科主任或副高以上职称主持，科内所有医师参加， 手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及 注意事项;手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措

28、施；是否履 行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉（范 本）方式的选择，手术室的配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作 的完成情况。讨论情况记入病历。4、 对于疑难、复杂、重大手术，传染性或感染性手术，病情复杂 需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉（范本）科及有关科室人 员会诊，并做好充分的术前准备。5、 四类手术或其他重大、疑难手术邀请了外院医生手术时，外院 医生应参加术前讨论并做好相应记录。八、 查对制度1、临床科室1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、 床号、住院号（门诊号）。2执行医嘱时要严格进行”三查七对”：操作前

29、、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批 号，如不符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药 物时，要注意配伍禁忌。5输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。6使用无菌消毒物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期 和灭菌效果指示标记是否达到要求。2、 手术室1接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、 诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前

30、用 药、药物过敏试验结果、麻醉（范本）方法及麻醉（范本）用药。3凡进行体腔或深部手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷 料和器械数。4手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理 检验单送检。3、 药剂科药剂科各药房及药品出入库应坚持“四查十对”制度：1一查:处方，对科别、姓名（含性别）、年龄。2二查：药品，对药名、规格、数量、标签。3三查：配伍禁忌，对药品性状、用法用量。4四查:用药合理性，对临床诊断。4、 输血科1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要”双查双签，一人工 作时要重做一次。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血 型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日

31、期、血液种类和剂量、 血液质量。5、 检验科1接收标本时，查对科别、姓名、性别等患者信息；检查标本数量 和质量是否符合要求。2开始检验时，查对试剂名称、批号、有效期等信息;核实检验申 请单的姓名与标本是否相符。3审核报告时，再次查对患者科别、姓名、性别等信息；回顾患者 历史结果，分析患者的动态（范本）变化，危机值及时报告临床医生。6、 病理科1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对科别、病房及单位。7、 放射科1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、 剂量。发报告时，查对科别、病房。8、 理疗科及针灸室1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时 间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3髙频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无 断针。9、 供应室1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械