绵阳市人民医院康复科入院记录 姓名男 女年龄科别康复科病区床号01住院号01民族汉族婚 否职业住址出生地入院日期记录日期病史陈术者主诉:病残史:既往史:一般健康状况:疾病史:传染病史:无 有 不详 预防接种史:无 有 不详 预防接种药品:手术外伤史:手术:无 有 手术名称及时间外伤:无 有 外伤名称及时间输血史:无 有 血型输血时间输血反应: 无 有药物过敏史:无 有 不详 过敏药品名称:临床表现:个人史:经常居留地:地方病地区居住史吸烟史:无 有:平均支/日,时间年 戒烟:否 是 时间2011-05-22饮酒史:无 有:平均克/日,时间年 戒酒:否 是 时间2011-05-22吸烟史:无 有:毒品名称时间2011-05-22其它婚育史:结婚年龄岁 妊娠次 产次 自然生产次 手术生产次自然流产次 人工流产次 早产次 死产次 手术生产配偶健康状况:良差月经史：初潮年龄岁 经期天 末次月经年月日周期天 绝次月经年月日体 格 检 查体温： ；脉搏： 次/分；呼吸： 次/分；血压： / mmHg一般情况：皮肤粘膜：浅表淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：腹部：肛门和外生殖器：脊柱和四肢：神经系统：专科情况： 辅 助 检 查初 步 诊 断：当前主要康复问题：预计可能出现的康复问题：康复出院的目标：当前康复措施（ 周内）医师签名：2011年05月22日09时
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