压力性尿失禁诊疗指南.docx

1、压力性尿失禁诊疗指南压力性尿失禁诊疗指南 一、 概述（一） 概念压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时显现不自主的尿液自尿道外口漏出。病症表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出1,2。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳固性良好的情形下显现不随意漏尿1。（二）本指南适用范围仅适用于女性的压力性尿失禁，或伴发膀胱过度活动症、盆腔脏器脱垂及膀胱排空障碍的压力性尿失禁。小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各类男性尿失禁等不在本指南之

2、列。（三）流行病学特点尿失禁的流行病学调查多采纳问卷方式。调查结果显示该病患病率不同较大，可能与采纳的尿失禁概念、测量方式、研究人群特点和调查方式等都有关系。女性人群中23%45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁病症3-6，其中约50%为压力性尿失禁4。1. 较明确的相关因素（1）年龄： 随着年龄增加，女性尿失禁患病率慢慢增高，多发年龄为4555岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增加而显现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。一些老年常见病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可增进尿失禁进展。但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等4-

3、9。（2）生育：生育的次数、第一次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及怀胎期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性10,11；第一次生育年龄在2034岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段12；生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大13；经阴道临盆的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大14；利用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术一样有增加尿失禁的可能性15；大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大11。（3）盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）

4、和压力性尿失禁严峻阻碍中老年妇女的健康和生活质量。压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，二者常伴随存在。盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织滑腻肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关16。（4）肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的概率显著增高9,10,17,18，减肥可降低尿失禁的发生率19。（5）种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关20,21。白种女性尿失禁的患病率高于黑人8。2. 可能相关的危险因素（1）雌激素：雌激素下降长期以来被以为与女性压力性尿失禁相关，临床也主张采纳雌激素进行医治。但近期有关

5、资料却对雌激素作用提出质疑，以为雌激素水平转变与压力性尿失禁患病率间无相关性22。乃至有学者以为雌激素替代医治有可能加重尿失禁病症23。（2）子宫切除术：子宫切除术后如发生压力性尿失禁，一样都在术后半年至一年 24。手术技术及手术切除范围可能与尿失禁发生有必然关系25。但目前尚无足够的循证医学证据证明子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确信的相关性。（3）抽烟：抽烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。有资料显示抽烟者发生尿失禁的比例高于不抽烟者，可能与抽烟引发的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少有关26,27。也有资料以为抽烟与尿失禁的发生无关18,28。（4）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失

6、禁29，但尚缺乏足够的循证医学证据。其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等9,10,19。 （四）病理生理机制1. 膀胱颈及近端尿道下移 正常情形下，在腹压增加引发膀胱压增加的同时，腹压可同时传递至尿道，增加尿道关闭能力，以避免压力性尿失禁的发生。各类缘故引发盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，致使膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，以致尿道压力不能同步升高，从而引发尿失禁。2. 尿道粘膜的封锁功能消退 正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。随着年龄的增加等因素，尿道粘膜萎缩变薄、弹性下降，可致使其封锁功能消

7、退。尿道炎及尿道损伤等缘故造成尿道粘膜普遍受损，致使粘膜纤维化，也可使尿道粘膜的封锁功能消退或消失。3. 尿道固有括约肌功能下降 尿道滑腻肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，致使尿道关闭压下降。4. 支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 尿道本身的结构、功能，尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍都可致使尿道关闭功能不全而发生尿失禁。关系最为紧密的是膀胱颈近端尿道的解剖位置，尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能32-38。但关于具体病例，常难以准确区分是哪一种或哪几种因素，时常是数种因素一起作用的结果。二、 诊断压力性尿失禁诊断要紧依据主观病症和客观检查，并需除外其他疾病。本病的诊断步骤应包

8、括确信诊断（高度推荐）、程度诊断（推荐）、分型诊断（可选）及归并疾病诊断（高度推荐）。（一）确信诊断目的：确信有无压力性尿失禁。要紧依据：病史和体魄检查1-6。1. 高度推荐（1）病史 1）全身情形：一样情形、智力、认知和是不是发烧等。 2）压力性尿失禁病症：大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各类程度腹压增加时尿液是不是漏出；停止加压动作时尿流是不是随即终止。 3）泌尿系其他病症：血尿、排尿困难、尿路刺激病症或下腹或腰部不适等。 4）其他病史：既往病史、月经生育史、生活适应、活动能力、并发疾病和利用药物等。（2）体魄检查 1）一样状态：生命体征、步态及躯体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。 2）全躯

9、体检：神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；腹部检查注意有无尿潴留体征。 3）专科检查：外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度7；外阴部有无长期感染所引发的异味、皮疹；双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。4）其他特殊检查。压力诱发实验8，详见附录一。2. 推荐 （1）排尿日记：持续记录72小时排尿情形，包括每次排尿时刻、尿量、饮水时刻、饮水量、伴随病症和尿失禁时刻等，见附录二。 （2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）9。见附录三。ICI-Q-LF表分四个部份，记录尿失禁及其严峻程度，对日常生活、性生活和情绪的

10、阻碍；ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。（3）其他检查： 实验室检查：血、尿常规，尿培育和肝、肾功能等一样实验室常规检查； 尿流率；剩余尿。3. 可选（1）膀胱镜检查：疑心膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时，需要作此检查。（2）侵入性尿动力学检查：尿道压力描记；压力-流率测定；腹压漏尿点压（abdominal leak point pressure, ALPP）测定；影像尿动力学检查。（3）膀胱尿道造影（4）超声、静脉肾盂造影、CT（二） 程度诊断目的：为选择医治方式提供参考。1. 临床病症（高度推荐）轻度：一样活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩带尿垫。中度：腹压增

11、加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩带尿垫生活。重度：起立活动或卧位体位转变时即有尿失禁，严峻地阻碍患者的生活及社交活动。2. 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）3. 尿垫实验：推荐1小时尿垫实验8,10。轻度：1 h漏尿1 g。中度：1 g1 h漏尿10 g。重度：10 g1 h漏尿50 g。极重度：1 h漏尿50 g。（三）分型诊断分型诊断并非必需，但关于临床表现与体魄检查不甚相符，和经初步医治疗效不佳患者，建议进行尿失禁分型诊断11-13。1. 解剖型/尿道固有括约肌缺点（intrinsic sphincter deficiency, ISD）型 影像尿动

12、力学可将压力性尿失禁分为解剖型/ ISD型12，见附录四。也有作者采纳最大尿道闭合压（maximum urethral closure pressure, MUCP）进行区分，MUCP20 cmH2O 14或30 cmH2O15提示ISD型。2. 腹压漏尿点压（ALPP）结合影像尿动力学分型15 型压力性尿失禁：ALPP90 cmH2O 型压力性尿失禁：ALPP 6090 cmH2O 型压力性尿失禁：ALPP 60 cmH2O目前以为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺点，以上分型可能过于简单16。另外，确诊ISD的方式尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待标准

13、，其临界值也需进一步验证17,18。 （四）常见归并疾病诊断 1. 膀胱过度活动症 疑心归并有膀胱过度活动症者参照OAB诊治指南进行评估，推荐行尿动力学检查。2. 盆腔脏器脱垂 压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂归并存在，盆腔脏器脱垂诊断要紧依托妇科检查，详见附录五。3. 排尿困难 对有排尿困难主诉的患者，高度推荐尿流率及剩余尿测定。对尿流率低及有较多剩余尿者，推荐行侵入性尿动力学检查，以确信是不是存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口阻塞。要紧检查方式及指标有：压力-流率测定、影像尿动力学检查、最大逼尿肌收缩压和等容逼尿肌收缩压测定等19-21。由于女性膀胱出口阻塞发生机制及病理生理演变在许多方面均有别于男

14、性，而现行膀胱出口阻塞尿动力学评估标准要紧来源于男性病例资料，时常不能知足诊断需要。因此，在深切分析尿动力学检测结果的同时，详细的病史、妇科检查、骶髓相关神经系统检查、泌尿腔镜检查及影像学检查亦具有重要的参考价值。三、 非手术医治（一）保守医治1. 高度推荐 盆底肌训练盆底肌训练（pelvic floor muscle training, PFMT）对女性压力性尿失禁的预防和医治作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究（randomized controlled trials，RCTs）所证明1-3。此法方便易行、有效，适用于各类类型的压力性尿失禁。停止训练后疗效的持续时刻尚不明确，缺

15、乏长期随机对照研究4,5。目前尚无统一的训练方式，共识是必需要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。可参照如下方式实施：持续收缩盆底肌（提肛运动）26秒，松弛休息26秒，如此反复1015次。天天训练38次，持续8周以上或更长1,6。盆底肌训练也可采纳特殊仪器设备，通过生物反馈实施。与单纯盆底肌训练相较，生物反馈更为直观和易于把握，疗效与单纯盆底肌训练相当7，或优于单纯盆底肌训练8，并有可能维持相对长的有效持续时刻9。2. 推荐 减肥肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%10%，尿失禁次数将减少50%以上10,11。3.

16、 可选（1）戒烟：抽烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示抽烟能增加发生压力性尿失禁的风险12，但目前却无证听说明戒烟能减缓压力性尿失禁病症。（2）改变饮食适应：尚无明确证听说明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿失禁的发生率有明确关系，但改变饮食适应可有助于医治压力性尿失禁程度13-15。（3）阴道重锤训练 原理：阴道内放入重物（20g或40 g），为幸免重物脱出而增强盆底肌收缩，以训练盆底肌16。疗效：尚有争议，有作者以为可能与盆底肌训练大体相当17,18。此类医治一样依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳19。副作用：腹痛、阴道炎和阴道出血等13。 （4）电刺激医治原理：电流反复刺激盆底肌肉，增加

17、盆底肌的收缩力20；反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度21,22。疗效：报导不同较大23-27，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。副作用：阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部份患者不易同意24。（5）磁刺激医治原理：与电刺激医治原理大体相似，不同的地方在于本医治是利用外部磁场进行刺激。疗效：能够有效改善患者的主、客观病症28,29。但应历时刻较短，仍需大样本随机对照研究。副作用：尚无有关并发症的报导。（二）药物医治要紧作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前经常使用的药物有以下几种：1. 推荐：选择性1-肾上腺素受体兴奋剂原理：激活尿道滑腻肌1受体和躯体运动神经元30,31，增

18、加尿道阻力32。副作用：高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严峻者可发作脑中风33-35， 经常使用药物：米多君、甲氧明。米多君的副反映较甲氧明更小。2000年，美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁医治36。疗效：有效37，尤其归并利用雌激素或盆底肌训练等方式时疗效较好33。2. 可选（1）丙咪嗪 原理：抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道滑腻肌的收缩力38；并能够从脊髓水平阻碍尿道横纹肌的收缩功能39；抑制膀胱滑腻肌收缩，减缓急迫性尿失禁40。用法：50150 mg/d。疗效：尽管有数个开放性临床实验显示它能够减缓压力性尿失禁病症和增加尿道闭合压41,42，其疗效

19、仍需随机对照临床实验（RCT）研究加以证明。副作用：口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断病症；镇定、昏迷等组胺受体1阻断病症；心律失常、心肌收缩力减弱；有成瘾性；过量可致死43。目前此类药物有更新型制剂，副作用较小，但中国未上市。（2）-肾上腺素受体拮抗剂原理：阻断尿道受体；增强去甲肾上腺素对受体的作用。疗效：开放队列研究证明有显著疗效，但目前尚无任何相关RCT研究44,47。副作用：体位性低血压；心功能失代偿。（3）-肾上腺素受体兴奋剂原理：一样以为兴奋-肾上腺素受体将致使尿道压力减低，但研究说明它能够增加尿道张力45。要紧机制可能是通过释放神经肌肉接头间的乙酰胆碱来增

20、强尿道横纹肌的收缩能力46，还可在储尿期抑制膀胱滑腻肌收缩39。用法：克仑特罗（Clenbuterol）20 mg， 2次/d，服用1个月。疗效：一项RCT证明2-肾上腺素受体兴奋剂克仑特罗能够有效医治压力性尿失禁，且成效优于盆底肌肉锻炼47,48。但仍需大样本、设计良好的RCT研究。副作用：房颤、心动过速或头痛。（4）雌激素原理：增进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生；增加肾上腺素能受体的数量和灵敏性。通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层组织中的雌激素灵敏受体来维持尿道的主动张力49。用法：口服或经阴道粘膜外用。疗效：雌激素曾经普遍应用于压力性尿失禁的医治，能够减缓尿频尿急病症，但不能

21、减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险49-51。 副作用：增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管病的风险。四、 手术医治手术医治的要紧适应证包括：1非手术医治成效不佳或不能坚持，不能耐受，预期成效不佳的患者。2中重度压力性尿失禁，严峻阻碍生活质量的患者。3生活质量要求较高的患者。4伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。行手术医治前应注意：征询患者及家眷的意愿，在充分沟通的基础上做出选择；注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查；依照患者的具体情形选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽可能选择创伤小的术式；尽可能考虑到尿失禁的分类及分型；对特殊病例应

22、相机处置，如多次手术或尿外渗致使的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手术前应付膀胱颈和后尿道行充分的松解；对尿道无显著移动的型ISD患者，术式选择首推为经尿道注射，次为人工尿道括约肌及尿道中段吊带1。手术医治的常见并发症见附录六，推荐程度见附录七，诊治策略图见附录八。（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说，以为腹压增加时，伴随腹压增加引发的尿道中段闭合压上升，是控尿的要紧机制之一2。据此，Ulmsten（1996）等应用无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-free vaginal tape, TVT)医治压力性尿失禁，为压力性尿失禁

23、的医治带来了全新的革命3。疗效：无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，短时间疗效均在90%以上4-12。最大优势在于疗效稳固、损伤小、并发症少。要紧方式：目前我国较经常使用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TOT等。1. TVT 疗效：长期随访结果显示其治愈率在80%以上13-16。TVT医治复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似17,18。医治混合性尿失禁的有效率为85%19。对固有括约肌缺点患者有效率达74%20。并发症（发生率见附表）：（1）膀胱穿孔 易发生在初学者或以往实施过手术的患者。术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。若是术中显现膀胱穿孔，应从头穿刺

24、安装，并保留尿管13天；如术后发觉，那么应掏出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。（2）出血 出血及耻骨后血肿并非罕有，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当显现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，周密观看，多能自行吸收。（3）排尿困难 多因悬吊过紧所致。还有部份患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口阻塞有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮忙。对术后初期显现的排尿困难，可作间歇性导尿。约1%2.8%患者术后显现尿潴留而需切断吊带，可在局麻下经阴道松解或切断TVT吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有医治成效。

25、（4）其他并发症 包括对置入吊带的异物反映或切口延迟愈合、吊带侵蚀入尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严峻的是髂血管损伤21-25。2. TVT-O疗效：近期有效率为84%90%，与TVT大体相当，但远期疗效仍有待进一步观看20,26-28。并发症：TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但穿刺途径为经闭孔而非经耻骨后，大体排除损伤膀胱或髂血管的可能性1,27-29，但有可能增加阴道损伤的风险30。有专家以为：由于穿刺进针方向不同，TVT-O术式平安性高于TOT31。少见的严峻并发症要紧有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等1,32,33。 尿道中段吊带术疗效稳固，并发症较少，高度推荐作为尿失禁第

26、一次和再次手术术式，其中TVT-O或TOT因创伤小，住院时刻短，并发症少而优势加倍明显34。（二）推荐1. Burch阴道壁悬吊术 原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道双侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度35。还有学者以为该术式对盆底支托组织位置亦有阻碍 （MRI检查发觉肛提肌与膀胱颈距离的缩短程度与手术的成功率显著相关）36。方式：分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。疗效：第一次手术时，治愈率在80%以上25,37,38。2次手术时治愈率与第一次手术大体相同39-41。长期随访显示其控尿成效持久38,42,43。Burch手术同时行子宫切除

27、时疗效不受阻碍，亦不增加归并症的发生率44。本术式与经皮穿刺悬吊术和原理大体类似，但疗效更为确切38，要紧缘故在于：一是缝合于Cooper韧带上，锚定更牢固；二是脂肪组织充分游离后形成更普遍的粘连45。并发症：排尿困难（9%12.5%，处置方式有间歇导尿，尿道扩张等40），逼尿肌过度活动（6.6%10%），子宫阴道脱垂（22.1%，其中约5%需要进一步重建手术），肠疝等20。腹腔镜与开放Burch比较：（1）疗效：多项Meta分析显示二者疗效有争议。一些研究随访618个月时两组间主观治愈率没有不同37,46-49，而另一些研究显示腹腔镜Burch手术的疗效要比开放手术差，有效率为64%89%5

28、0。（2）优缺点：腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠，可能是其疗效差的缘故51。腹腔镜较之开放手术出血少，损伤小，耐受好，恢复快。但手术操作时刻长，技术要求高，费用高。Burch手术与TVT比较：（1）疗效：二者都是目前疗效最为稳固的术式，随机对照研究显示控尿率大体相似，多在90%以上，近期TVT医治压力性尿失禁的临床应用报导显著多于Burch手术。（2）优缺点：TVT比Burch手术时刻和住院时刻短，创伤小，恢复快20,52-54。TVT手术时刻患者疼痛，不适等病症，和住院时刻明显短于腹腔镜Burch手术55-60。Burch手术疗效稳固，并发症较少，但创伤较大。2. 膀胱颈吊带（Sling

29、）术原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料要紧为自身材料，也可为同种移植物，异体或异种移植物和合成材料。疗效：较确信。第一次手术平均控尿率82%85%，Meta分析显示客观尿控率为83%85%，主观尿控率为82%84%61；用于再次手术患者时，成功率64%100%，平均治愈率86%1,62。长期随访10年时与1年时控尿率并无明显不同63。可适用于各型压力性尿失禁患者，尤其是型和型压力性尿失禁疗效较好63-70。尚无研究比较不同材料的膀胱颈吊带术的疗效不同，自身材料吊带的文献较多

30、。并发症：（1）排尿困难：发生率2.2%16%，大多数患者经留置尿管、尿道扩张后于1周内自行排尿，仍不能减缓者应行吊带松解，约1.5%7%的患者经上述处置，排尿困难仍持续存在，需行长期自身间歇性导尿60,71,72。（2）逼尿肌过度活动：发生率3%23%61,63,73，是不是与术前潜在的逼尿肌过度活动或是手术引发的去神经，对膀胱颈的刺激等因素有关尚不清楚。这种患者中常可发觉最大尿道闭合压的升高74。（3）其他并发症如出血（3%）、尿路感染（5%）、尿道坏死、尿道阴道瘘和异体移植物感染传染病（如肝炎、HIV）等62。注意事项：与无张力尿道中段吊带术不同，如何调整吊带对尿道的松紧程度，以在取得尿

31、控的同时减少排尿困难的发生，是手术的关键环节。术中在膀胱完全充盈时嘱患者咳嗽有利于判定吊带松紧度60。本术式疗效较好，但并发症发生率较高74。（三）可选1. Marshall-Marchetti-Krantz（MMK）手术 将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道双侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上，以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置，减少膀胱尿道的活动度，恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成，也可在腹腔镜下完成75。不足的地方：疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术34,37,76；并发症多。总的并发症发生率为22%，耻骨骨髓炎的发生率可超过5%77,78。2. 针刺悬吊术 腹壁耻骨上作小切口，以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道，用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起，悬吊固定于腹直肌或