压疮伤口评估算.docx

1、压疮伤口评估算第五章 压疮伤口护理的引导一、压疮伤口的评估（一） 伤口基底颜色的评估常用黄色、黑色或红 / 粉红色等几种色彩描绘。用“ %”表示占伤口总创面比率，表示仅使用百分比里的 25%、 50%、 75%、100%描绘。或许用 1/4、 2/4、 3/4、 4/4 描绘。比如：压疮伤口床颜色有一半红色一半黄色描绘为“基底 50%红色， 50%黄色”。所有黑色描绘为“基底 100%黑色”。（见图 5-1、 5-2）图 5-1 基底 50%红色， 50%黄色 图 5-2 基底 100%黑色（二）压疮伤口渗液的评估1.渗液量的评估：用干燥、润湿、湿润、浸透、漏出表示。干燥：没有可见的润湿，第一

2、层敷料没有浸渍；润湿：可见少许渗液，第一层敷料有微量浸渍； 头湿润：可见少许渗液，第一层敷料有大批浸渍；饱和：第一层敷料湿透及穿透至外层敷料；漏出：全层敷料已浸透并渗液溢出。2.渗液颜色的评估：肉芽组织的渗液是清亮；黄白色的浑浊、粘稠渗液显示炎症或感染；脓性渗液显示内有白细胞及细菌； 图 5-3 二维丈量绿色渗液显示绿脓杆菌感染；粉红或红色渗液显示存在红细胞或微丝血管伤害。（三）压疮伤口丈量1.丈量频次由伤口的种类决定：慢性伤口 1次 /12 周急性伤口 1次 /24 小时或每次换敷料时丈量压疮伤口最长和最宽的径线图 5-4三维丈量不规则的伤口需多样丈量脚2.二维丈量面积（见图5-3）：长宽：

3、结痂的伤口先除掉上边的结痂才可测得深度使用丈量尺摄影。3.三维面积的丈量（见图5-4）：长宽深深：垂直于皮肤表面的深度丈量工具：探针、棉棒、换药钳/ 镊4.窦道、瘘管、潜行的描绘（见图 5-5）：窦道：四周皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙能探到腔隙的底部 / 盲端。瘘管：两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间饿通道。潜行：伤口皮肤边沿与伤口床之间的袋状空穴。图 5-5 .窦道、瘘管、潜行5.使用丈量工具或参照物（见 5-6图 5-8）：图 5-6 伤口尺的丈量 图 5-7 棉棒的丈量图 5-8 换药器材的丈量二、各期压疮的护理举措1. 期压疮的办理方法（1）注意察看皮肤状况，如皮肤完好但发红

4、，出现用手指按压不会变白的红印，为期压疮。此期的皮肤完好性未被损坏，如实时去除致病原由，采纳有效举措即可逆。（2）履行上述预防压疮的各项举措。（ 3）皮肤发红及易受摩擦的部位粘贴透明薄膜或水胶体敷料，如无零落往常 1 周左右改换，若有渗液流出或卷边，应实时改换。（4）敷料使用：可应用美皮康系列（依据部位选择敷料的型号及大小规格）粘贴在发红和易受压部位，以减少压力和摩擦力， 同时给病人翻身时不要拖沓， 防止敷料卷边。 如美皮康无卷边和零落， 往常约 1 周左右改换， 若有渗液流出， 则应实时改换。（见图 5-9、5-10）图 5-9 足跟 图 5-10 骶尾部2.期压疮的办理方法（1）未破的小水

5、疱（直径 5mm ）应减少和防止摩擦，防感染，让其自行汲取。消毒局部皮肤后，粘贴透气性薄膜敷料或水胶体敷料，水泡汲取后将敷料撕除。（2）大水疱（直径 5mm ）病人无水肿时：消毒穿刺抽液方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。改换时间：如无渗液流出或卷边，5 7 改换一次。病人有水肿，最先1 2 天：消毒水疱低位剪一小缺口方纱吸干涂皮维碘方纱或棉垫覆盖包扎， qod 或 Q2d 改换； 2 3 天后：消毒方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料。改换时间：如无渗液流出或卷边，57天改换 1 次。水疱已破碎的创面：创面渗液少：NS冲洗方纱吸干粘贴水胶体或泡沫类敷料；创面渗液多： NS 冲洗方纱吸干粘贴泡沫类敷料，

6、或创面放藻酸盐敷料+泡沫类敷料。改换时间：如无渗液流出或卷边，57 天改换 1 次。3.、期压疮创面的办理方法期压疮：表皮或真皮所有受损，穿入皮下组织，但还没有穿透筋膜及肌肉层。期压疮：全皮层伤害，波及筋膜、肌肉、骨头。此两期的创面主假如进行完全清创， 去除坏死的组织， 减低感染时机， 促使肉芽组织生长，促使创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面的准备。（1）焦痂的办理方法：目标：创建润湿环境，融化痂皮和坏死组织融化，利于手术清创。手术清创是最迅速、最完全的清创方法。 如不适合手术清创或有难以消除的坏死组织时， 用水凝胶进行自溶清创：方法： NS 冲洗 方纱吸干 用刀片在焦痂上划上 V 形印

7、迹 涂抹水凝胶创面放稍湿的 NS 方纱 透明薄膜做外固定。改换时间： Qd。举例：干燥的黑、 黄痂坏死组织敷料的选择： 美清佳、 美舒、 有边型美皮康、 盐水纱布、干纱布。详细使用方法：黑痂上划 V 字，涂抹适当美清佳，外服拧干盐水纱块，最后敷上保湿透气的薄膜， 1-4 天后翻开即可；黄痂上涂抹美清佳，伤口四周擦干盖上盐水纱布、干纱布， 2-5 天后翻开即可；厚的痂要用刀片划痕；假如外科清创后有出血点，能够使用美即爽止血。先翻开美清佳管盖子， 挤出一小块美清佳 用美皮康有边型覆盖拧下螺丝环，再将盖 涂在坏死组织上拧入紧螺丝。注意事项：1、只好外用， 不可以涂抹在正常皮肤2、因为其清创作用，在使

8、用初期，创面可能会显得变大，是正常现象（2）黄色腐肉、渗液多的伤口办理：目标：赶快消除腐化组织，保持创面湿度均衡。方法： NS 冲洗 剪除融化的坏死组织 方纱吸干 高汲取性的敷料如藻酸盐放于创面 泡沫类敷料或棉垫覆盖。改换时间：视渗液多少决定，如无渗液溢出一般 1 2天改换 1 次。（ 3）感染创面的办理：目标：控制创面感染，促使创面的愈合。按期（每周1 次）收集伤口分泌物做细菌培育及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不可以长久使用，1 2次炎症控制后立刻停止，不然影响创面的愈合，此外碘剂对肝脏有毒性作用。方法： 3%H2 2方纱吸干使用银离子敷料或含碘敷料填补O 和生

9、理盐水冲洗外层以泡沫类敷料或棉垫覆盖。改换时间：视渗液多少决定，一般2 3 天改换 1 次。严禁使用水胶体敷料覆盖伤口。（4）肉芽组织生长、渗液许多创面办理：目标：有效控制渗液，防备肉芽水肿，刺激血管重生，促使肉芽生长。方法： NS 冲洗 方纱吸干 藻酸盐或亲水纤维填补 外层以渗液汲取贴或棉垫覆盖。改换时间：视渗液多少决定， Qd 或 Qod。举例：红色润湿的肉芽组织敷料的选择：美即爽、有边型美皮康。详细使用方法：将美即爽放在或填塞到需要生长肉芽的伤口处，外贴有边型美皮康。 15 天改换敷料（根据溢出物的多少）注意事项：美即爽要完好放入伤口中且不要填塞过满，让其有足够的空间变为凝胶；肉芽长平常

10、， 不要再放美即爽， 免得肉芽超出表皮。 冲洗伤口时用注射器将凝胶用盐水冲出。（5）肉芽组织生长、渗液少的创面办理：目标：保持伤口润湿，促使肉芽组织生长。方法： NS 冲洗 方纱抹干 溃疡糊涂于创面；外层以水胶体片或渗液汲取贴覆盖，肉芽长平的创面直接以水胶体片或渗液汲取贴覆盖。 改换时间：视渗液多少决定，57 天改换 1 次。一般（6）上皮爬行的创面办理：目标：保护创面重生的上皮组织，促使上皮爬行。方法： NS冲洗 方纱吸干 水胶体敷料或透明薄膜覆盖。更新时间：一般 5 7天改换 1 次。举例：上皮爬行、新愈合的伤口敷料的选择：美诺佳、美皮康系列。详细使用方法：干燥的伤口涂美诺佳后擦干伤口四周

11、皮肤， 盖上任何一款美皮康， 用绷带或美固固定； 若用有边型美皮康，无需额外固定；正常的伤口直接盖上美皮康， 用绷带或美固固定。若用有边型美皮康，无需额外固定；美皮康的选择依据部位不一样来决定。 （详细见第 39 页）4.湿性愈合理论：1962 年，英国 Winter 博士在动物实验中证明， 在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的 2 倍！（ 1）伤口湿性愈合长处：伤口局部润湿， 不会形成结痂； 保持创面局部微循环的低氧状态， 利于坏死组织的溶解及细胞的增殖分化， 保存溢出液内的活性物质， 并促使活性物质开释； 创建靠近生理状态的愈合环境；闭合性敷料，感染时机降落； 局部温度靠近体温，细胞分

12、裂增殖速度快；缩短伤口愈合时间；敷料不与伤口重生肉芽组织粘连。（ 2）干、湿愈合方法揭敷料时创面比较：（ 3）常用伤口敷料传统敷料现代敷料活性敷料水胶体敷料水凝胶敷料纱布抗菌敷料藻酸盐敷料人工合成纤维含生长因子类敷料海绵类敷料薄膜类敷料（4）怎样选择产品全面评估创面状况，确立其护理需求；不一样的创面不一样的期间应用不一样的敷料；估量治疗花费；对患者进行健康宣教。三、各样敷料的选择敷料名称美皮康超薄型美皮康一般型美皮康有边型作用 合用症1、保持伤口适当润湿，促使伤口愈 1、少许溢出物伤口合。 2、压疮的预防和治疗2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。 3、放射性皮肤伤害4、浅表烧烫伤1、保持伤口适当

13、润湿，促使伤口愈 1、少许溢出物伤口合。 2、压疮的预防和治疗2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。 3、放射性皮肤伤害4、浅表烧烫伤1、保持伤口适当润湿，促使伤口愈 1、压疮预防和治疗合。 2、动静脉溃疡2、减少伤口四周皮肤浸渍和再伤害。 3、糖尿病性溃疡4、急性伤口：皮肤伤害、创伤和术后伤口、烧伤等美皮贴1、保持伤口润湿，促使肉芽组织更合用于痛苦伤口以及四周易损生长皮肤的办理，如：创伤伤口、2、改换敷料时无痛，不粘连伤口创烧伤伤口、皮肤移植、皮肤面及重生肉芽组织。擦伤等美盐1、供给高渗环境，有益于细菌及坏合用于大批溢出物的感染或深腔性伤死组织消除 口，如：窦道、压疮、下肢溃疡2、减少水肿，促使

14、伤口愈合美清佳 1、能够融化并易于消除坏死组织2、使用方便，不含防腐剂美诺佳 1、保持伤口润湿，利于伤口愈合2、保护重生肉芽组织美即爽 1、引流渗液，保持伤口适当润湿2、促使肉芽生长备注 ： 1、使用敷料前，要将伤口完全冲洗。合用于融化并消除伤口中的坏死组织合用于肉芽形成期和其余开放性伤口，如：压疮，动静脉溃疡，糖尿病足，、度浅表烧伤，开放性外伤。合用于中等到重度溢出物伤口，如：压疮，动静脉溃疡，糖尿病性溃疡，供皮区，手术伤口和创伤致使的体表伤口。2、 染伤口要做细菌培育，依据细菌培育结果选择护理举措。压疮护理要对病人进行全面评估，举措要有针对性，如营养差的患者要增补营养等。四、伤口换药操作流

15、程目的： (1)保持伤口洁净，预防伤口味染； (2)病人舒坦，促使伤口愈合。操作流程 重点说明查对认识换药的目的， 对伤口愈合的认知评估1、 病人：生理：病情，影响伤口愈合的有关要素。2、 心理：心理状态，合作程度。获得患者的配合， 保持无菌操作， 如3、 知识：对伤口愈合的认知。见伤口恶化， 向患者、 家眷解说同时见告1、伤口换药的目的、方法2、并发症及注意事项准备1、依据伤口评估状况准备伤口冲洗液1、操作者：按要求着装，洗手，戴口罩。及敷料，非感染伤口用生理盐水冲洗；2、用 物：换药碗、弯盘、适当无菌方纱棉球、胶布、感染性伤口， 先依据细菌培育结果选择棉枝、无菌剪刀、无菌手套、治疗巾、丈量工具，冲洗适合的消毒、抗菌冲洗液。实行1再次查对，确认患者。2、检查用物有无过期。3、消除敷料：取适合体位，充分裸露伤口，铺治疗巾，揭1、如遇内层敷料粘紧伤口，需用生理开外层敷料，内层敷料用摄子揭开。盐水浸润后再揭开。4、冲洗伤口：非感染伤口用生理盐水由内向外冲洗；感染2、评估伤口种类、部位、大小、伤口性伤口，先用消毒、抗菌冲洗液，由外向内冲洗，再用生理基底颜色、渗液量，伤口四周皮肤状况。察看记录：伤口状况、选择的消毒液及敷料。五、美皮康身体各部位应用图谱