医院二甲评审护理部必备资料二.docx

1、医院二甲评审护理部必备资料二医院二甲评审 护理部 必备资料二 护士值班制度 护理工作制度 卫生宣教制度 护理健康教育制度 手术室安全管理制度 新业务新技术准入管理制度 供应室人健康检查制度 消毒供应室保洁制度 供应室消毒灭菌室工作制度 无菌物品存放室工作制度 器械、敷料室制度 传染病人所用物品处理制度 尸体料理制度 医院等级评审中护理检查的要点 护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。4、

2、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。护理工作制度1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5以上及危重病人每日测四次。一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。每天问大便一次。新入院病人测血压及体重一次。其他按常规和医嘱执行。2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。（1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。（3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。（4）三级护理：一

3、般病人。3、按分级护理制度对病人实施护理。卫生宣教制度 （一）卫生宣教内容 1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。（二）卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。2、利用工休座谈会，进行宣教。3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。护理健康教育制度 【制度】1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。(1)在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法

4、，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。(2)出院指导：护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。2.集体教育：利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。3.文字教育：利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。【监督检查】1.责任护士在病

5、人入院后72小时内完成健康教育，护理部每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。2.每月一次工休座谈会，有健康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中，作为每月质量检查项目。 手术室安全管理制度一、严格执行查对制度，杜绝一切差错事故。二、输血需经两人核对后方可给病输入。三、经常注意病人卧位，定时观察受压部位。四、接病人时注意安全，防止病人坠车、坠床。五、加强各种物品、药品和器械的保管，并随时检查及时补充。抢救用药要做到专放、专用、专人保管。六、对采集的病理标本保存好并及时送检。七、遇有抢救病人时，护士要妥善安排人力，明确分

6、工。护士长不在时应指定护士进行指挥。八、严格执行交接班制度，做到每天安全检查。九、手术室严禁留客住宿，节假日值班严禁会客，夜间及时锁门。十、对易燃易爆物品要定时检查，按要求进行使用和管理。新业务新技术准入管理制度1、拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。护理文件管理制度1、各项护理文件书写必须及时、准确、真实。2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责

7、管理。3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。5、体温单、医嘱单、重症护理记录单、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。6、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存一年，测体温本保存三个月，以备查阅。供应室人健康检查制度一、消毒供应室工作人员，每半年体检一次。有传染病者不得从事供应室工作。二、检查内容：1、一般健康检查。2、取血查乙型肝炎。3、肝功能检查。4、胸透（必要时拍胸片）三、建立健康档案四、建立卫生保健监督员制度，监督健康检查工作。消毒供应室保洁制度一、上

8、班前须更换工作服、鞋，进入工作区先搞卫生再进行工作。二、消毒室、无菌室要严格执行无菌操作制度，每晨用消毒液进行地面消毒，无菌物品柜门及门窗要洁净、无尘，定期作空气培养。三、各洗涤间的洗涤池，每日刷洗，保持池内外干净无污垢，排水道通畅。地面每天用消毒液消毒一次，工作结束后用紫外线照射12小时。四、其它房间每日进行清洁卫生，每周进行一次大扫除，保持室内洁净。五、按照由污到洁的流水线或分置污染区、清洁区、无菌区，不能使洁污线逆行。供应室消毒灭菌室工作制度一、消毒员应经严格的训练，掌握消毒技术后，方可独立进行操作。二、在进行消毒灭菌操作时，消毒员必须坚守岗位，不得擅离。三、必须严格区分消毒区与未消毒区

9、，各科送来的需要消毒的物品，应有明确标记，放入未能消毒区。四、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序、压力、温度、时间确保灭菌效果。五、采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前检查包布是否舣层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。定期签定高压锅灭菌效能。六、灭菌时戴口罩、帽子、穿工作服，拿取无菌物品时，必须洗净双手。七、已灭菌物品和未灭菌物品，应严格分开放置，发免混淆。八、定期做消毒灭菌的效果测定。无菌物品存放室工作制度一、进入无菌室时要衣帽整齐

10、、戴口罩、换工作鞋。二、每日用消毒液擦拭室内桌柜、地面。紫外线消毒每日一次，并进行记录。三、严格执行无菌技术操作常规。四、浸泡持物钳的消毒液每日更换一次。五、物品定位放置，标记清晰分明。六、换取物品时要严肃认真，当面点清。七、物品借出要认真登记在借物本上。器械、敷料室制度一、布类物品如包布、治疗巾、孔巾等、必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。二、金属器械，每次清洗后擦干、涂油，以免生锈损坏。三、各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大小，针梗长度要符合要求。四、玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。五、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。六、橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形

11、折叠。手套应定期检查上粉，凡变软或有粘连，一律不得再用。七、所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期，包扎人编号，以便检查。八、敷料须轻松柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。传染病人所用物品处理制度一、传染病人所用物品，先做针对性消毒处理后，方可送供应室高压灭菌或更换。二、特殊感染、（如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌）病人所用敷料应立即焚烧，其他物品器材，做相应的消毒处理后或高压灭菌后，再进行清洗。尸体料理制度 1、经医师检查、心电图证实死亡的病人可行尸体料理。2、医师填写死亡通知单，送院住院处，由住院处通知死亡者家属及单位。3、

12、需有两人在场检查死亡者有无遗物，如钱、票证、衣服等各种物品，交给死者家属或单位，如家属不在，应交护士长保存。4、当班护士要用棉球塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等，如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合、穿好衣服，用大单包裹系上死亡卡片，送太平间。5、整理病室，撤走原单位用物，通风换气，床铺、床旁桌按常规消毒处理，传染病人，按传染病消毒隔离制度进行消毒处理。6、整理病案，完成护理记录。医院等级评审中护理检查的要点 护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素

13、质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。 第一部分：应检八要素如何接待、应对专家，对映象分起很大作用一、充实完善执业水平，随时有能力应检 对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。 二、掌握最新的质检信息1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径 2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范表格化、简化）3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握

14、最新标准的状态下应检三、端正应检的态度1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用四、应检前的动员院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查五、护理部主任的应检素质1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家2、按照检查专家的指令安排所到科室

15、和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导六、临床护士长的应检素质在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通七、如何与检查专家沟通督检结果1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记

16、录2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教八、应检后的总结1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进总结后，及时召开护士长会，书写整改措施第二部分：考核项目 医院评审标准1000分制 （试行）第一部分

17、医院中医特色优势基本准入标准第二部分 医院管理运行评审标准 一、医院管理（200分） 二、医疗质量管理（380分） （含护理质量管理（40分） 三、医疗安全（100分） 四、医院服务（50分） 五、医院绩效（70分） 六、技术水平（200分） 相关考核项目与护理有关（68分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。 （4分）3、急诊质量管理30分4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理（40分）1、护理管理组织（3分）2、护理人力资源管理（4分） 3、护理质量考核标准、考核办法和持续改

18、进方案（8分）4、临床护理管理（10分）5、危重症患者护理管理（6分）6、护理差错报告和管理制度（3分）7、手术室与中心供应室的管理（6分）一、护理管理组织。（3分）考核内容1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确考核方法1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致） 2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量

19、检查标准执行情况，质量标准修订情况3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排5、查看实行护理目标管理责任制的资料。6、护理质量管理委员文件考核要点1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处2、护理部年度工作计划及实施方案3、护理各项质量目标，达标率4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进

20、5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核护理管理组织护理部应备的文字资料v 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。v 2 护理工作制度v 3各级人员的岗位制度v 4 护理常规，操作规程。v 5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度） 护理管理组织 护理单元的文字资料：v 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。v 2 护理工作制度v 3各级人员

21、的岗位制度v 4 护理常规，操作规程。护理管理组织 护理部主任的准备v 1能清楚本人岗位责任，v 2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料v 3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。护理管理组织 护士长的准备v 1清楚本人岗位责任v 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料v 3熟悉护理工作制度v 4行政、业务查房配合及实施v 5熟悉本科室护理目标护理管理组织临床护士的准备v 1 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。v 2 了解本月质控重点。v 3 配合参加行政，业务查

22、房。护理管理组织检查中容易出现的问题1、规章制度陈旧未及时修订2、护士长、护士不能回答核心制度3、护理制度文字资料欠规范二、 护理人力资源管理（4分） 考核内容 1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。 考核方法1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数0.4的相关床位与护士比的文件材料2、在岗护理专

23、业人员执业证书3、查阅护理部继续教育和技能培训情况4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表5、各项护理应急预案、落实记录6、护士技术档案、绩效考核档案考核要点1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准 2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（基础知识包括院外、院内、科室、自学）3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质5、重症监护室护士与床位应达到2.5至

24、3:1；若有加床，床位利用率120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）6、考试成绩应有试卷评价分析7、护理部、科室绩效考核工作开展情况护理人力资源管理护理部应备的文字资料v 1 护理人员的合法执业资料。v 2 全院护理人员基本情况一览表，名册。v 全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。v 合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。v 护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。v 3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）v 4 重症监

25、护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。v 5 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。v 6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。v 7 新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。v 8 护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。v 9 医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料 v 1 科室护理人员花名册。v 2 护士

26、合法职业的资质复印资料。v 3 科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。v 4 重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。v 5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。v 6 各项护理应急项目实施记录。v 7 各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理护理部主任的准备v 1 全院床护比的实际情况。v 2 聘用护士的管理办法，当年新护士情况。v 3 继续教育相关管理情况v 4 护士院内调动管理原则及情况。v 5 重点科室人员配备的标准。v 6 护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复

27、考分数记录，试卷评价等。v 7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理护士长的准备v 1 本科室护理人员的基本情况。v 2弹性排班情况。v 3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。v 4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。v 5 科室有各级人员培训计划。v 6 对护士的绩效考核及工作评价情况。护理人力资源管理临床护士的准备v 了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（自学，院内培训） 护理人力资源管理检查中易出现的问题1、护理人员紧急调配方案2、科室人员培训计划3、科室质控记录4、护士技术档案5、科室三基考核成绩无原始记录6、三基培训考核扣分与标准

28、不符7、业务培训不真实8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.49、护理部无护理人员执业证书复印件三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）考核内容1、建立并实施基础护理质量评价标准2、建立并实施专科护理质量评价标准3、建立并实施危重患者护理质量评价标准4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中5、按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）考核方法1、查看

29、各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况5、查危重病人转科交接本及落实情况6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等7、查看护理工作流程资料，查看护士操作考核要点1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中2、护理操作准确、及时、安全3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率90%；危重病人合格率90%；监护、抢救设备完好率100%

30、4、按部、省病历书写基本规范运行；护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施；护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评；护理记录能及时、准确记录各项处置和护理措施实施时间；护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序；查预案演练及落实情况6、护理工作流程符合院感要求，应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处置流程护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料1、标准v 护理单元护理考核标准v 基础护理质量考核标准v 分级护理质量考核标准v 消毒灭菌隔离质量考核标准v 急救物品药品质量考核标准v 护理文件质量考核标准v 危重病人护理质量考核标准v 专科护理质量考核标准v 中医特色护理质量考核标准v 特殊部门质量考核标准护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理部的文字资料2 全院护理单元工作量，危重病人报表3 有上级制定关于护理文件书写规范4 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案护理单元的文字资料v 1 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）v 2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排