有关医院管理的几个前提性问题.docx

1、有关医院管理的几个前提性问题第一章 有关医院管理的几个前提性问题一、教学目的1、掌握各个历史时期医学伦理的基本内容与特点。2、熟悉当今医学伦理学的发展动态与面临的问题。3、了解中外医学伦理的发展脉络与概况。二、讲授学时 2学时三、讲授的内容纲要及重点、难点 （一）内容纲要 1、古代社会的医学伦理概况：中国、国外。2、中国古代医学道德的基本内容：忠于医业、仁爱救人，博施济众、一心赴救，精勤不倦、深究医术，宽和端庄、不贪财色，尊重同道、谦和不矜。3、对中国古代医学伦理的评价：特点、局限性。 4、近代社会的医学伦理概况5、近代社会医学伦理的基本内容：对医学美德的强调；注重调节医际关系；产生预防医学道

2、德；提出公民的健康权利。6、对近代医学伦理的评价：特点、局限性。 7、现代医学伦理概况。8、现代医学伦理的基本内容：诞生系列国际性的医学伦理规范；形成社会主义医学道德；出现生命伦理学。9、对现代医学伦理的评价：特点、面临的新课题。（二）教学重点1、中国古代医学道德的基本内容2、近代社会医学伦理的基本内容3、现代医学伦理的基本内容（三）教学难点1、对中国古代医学伦理的评价2、对近代医学伦理的评价3、对现代医学伦理的评价四、教学设计医院管理（hospital administration）是按照医院工作的客观规律，运用管理理论和方法，对人、财、物、信息、时间等资源，进行计划、组织、协调、空话资，充

3、分发挥整体运行功能，取得最佳综合效益的活动过程。医院管理学（hospital administration science）是研究医院现象及其规律的科学，它与医学科学相联系，又与其他自然科学和社会科学相联系，是管理科学的一个分支，既是一门应用科学，又是一门边缘学科。医院管理活动，涉及这样几个前提性问题：医疗市场的状况、医院自身的性质、医疗产品的性质。所以本章主要围绕这三个问题展开。第一节 医疗市场竞争格局与医院发展中面临的管理问题一、入世后我国医疗服务市场的格局加入“WTO”我国将逐步开放医疗服务市场。根据入世议定书这一法律文件的规定，在医疗和牙医服务方面的具体承诺为： 1、跨境提供医疗服务没

4、有限制。即在市场准入和国民待遇方面，我国的医务人员为WTO成员国的公民提供医疗服务或者WTO成员国的医务人员为我国公民提供医疗服务没有限制。根据这一规定，人们可以通过互联网等现代通讯手段，向他国购买医疗咨询、诊断、治疗和医学教育等服务。2、境外接受医疗服务没有限制。即在市场准入和国民待遇方面，我国的公民到WTO成员国境内接受医疗服务或者WTO成员国的公民到我国境内接受医疗服务没有限制。外国人在华就医与中国人一视同仁，享有同等的医疗条件和医疗选择机会3、对国外机构在我国建立医疗机构进行适当限制。即外国医疗机构、公司、企业和其他经济组织和中国医疗机构、公司、企业和其他经济组织以合资或者合作形式设立

5、的医疗机构，外资比例不得超过70，在合资或者合作医疗机构工作的医务人员中具有我国国籍者应占多数。目前，不允许设立外商独资的医疗机构。我国根据需要，可以限制合资、合作形式医疗机构的数量。4、在医务人员流动方面进行适当限制。即允许持有其本国颁发的专业证书的外国医务人员，在获得我国卫生部许可后，在中国提供短期医疗服务，服务期限为六个月，可以延长至一年。根据上述承诺，卫生部和对外贸易经济合作部于2000年5月联合制定了中外合资合作医疗机构管理暂行办法。该管理办法规定，不允许设立外商独资的医疗机构，只能采取合资、合作形式设立医院或诊所。中外合资、合作医院或诊所，外方股权比例或权益不超过70，中方股权比例

6、或权益不低于30%；合资、合作的期限不超过20年；投资总额不低于2000万元人民币；合资合作医疗机构必须是独立的法人。此外，中外合资、合作医疗机构的设置与发展必须符合当地区域卫生规划和医疗机构设置规划，并执行卫生部制定的医疗机构基本标准。申请设立中外合资、合作医疗机构的中外双方应是能够独立承担民事责任的法人。合资、合作的中外双方应当具有直接或间接从事医疗卫生投资与管理的经验，并符合下列要求之一：能够提供国际先进的医疗机构管理经验、管理模式和服务模式；能够提供具有国际领先水平的医学技术和设备；可以补充或改善当地在医疗服务能力、医疗技术、资金和医疗设施方面的不足。初步估计，目前约有200家各种形式

7、的中外合资、合作医疗机构已开展业务。但投资额、经营规模普遍较小；服务内容主要集中于眼科、口腔科、皮肤科、妇产科等专科领域，综合性医院很少。地域分布上主要集中在沿海地区的大中城市。尽管目前外资医疗机构所占市场份额很小，对国有医院特别是大型综合性国有医院还不构成竞争。分析我国医疗卫生市场的竞争格局，应充分注意以下几点：1、国内医疗服务市场发展潜力巨大。目前我国卫生总费用占GDP的比重在4.5%以下，低于世界卫生组织要求的5%最低限，更明显低于许多国家的8%和美国的11的比例。可见，我国的医疗服务市场还需要相当大的资金投入、还有相当的增长空间，必然会吸引外资和民间资本的进入。2、随着我国医药卫生体制

8、改革的深入，在高端医疗服务市场上，外资医院将是国有大型综合性医院的主要竞争对手。3、随着病人医疗需求的多元化以及病人对医疗服务质量需求的提高，病人选医院的积极性主动性大大提高，国内医院之间的竞争也将加剧。二、竞争环境中的医院管理问题第一，从我国医院发展的实际来看，迫切需要医院管理理论的指导。当前我国各级各类医院市场与功能定位不准、特色不明，不少医院收不抵支，仅限于维持现状；同时由于缺乏医院发展战略方面的系统思考，各级各类医院盲目追求规模大、功能全的“自给自足”，导致“大而全”、“小而全”的重复建设与结构趋同，也致使各医院在同一层次上以基本相同的方式激烈竞争而效率低下；此外由于医院经营管理理念陈

9、旧，缺乏对投入产出的理性分析，运营效率低下，缺乏可持续发展的强劲动力和强劲的资本支持。要使我国现代医院真正成为自主经营、自我约束、自我发展的市场经济主体，就必须大力开展医院管理创新的实践探索和理论研究。第二，我国医院将会面临日益激烈的医疗市场竞争，医院经营管理水平亟待提高。伴随着改革开放的进程，我国的医疗市场竞争日益激烈，特别是我国已经加入WTO，我国医院与世界经验丰富的医院经营公司、资金雄厚的投资财团之间的竞争不可避免。发达国家的医疗技术和仪器设备先进，管理科学，将对国内医院构成极大的压力和威胁。与国外医院相比，我国医院特别是大型综合性医院的建设和发展不仅面临着技术和资金的问题，而且更面临着

10、管理的挑战，因此，努力提高管理水平，大力开展管理创新，提高医院的市场竞争力，是入世后我国现代医院所面临的重要任务。现代医院所面临的管理问题归纳起来，主要有：1 医院的发展如何适应医疗卫生体制的变革2 医院的发展如何适应医疗保险制度的改革3 医院的发展如何适应医院补偿机制的改革4 医院的发展必须如何适应现代医学模式的深化 因此，医院要实现可持续发展，必须，实现经营机制的战略转变、医院服务模式的战略转变、医院竞争方式的战略转变，必须加强医院内涵建设，实现医院现代化、科学化、系统化管理。三、医院管理学要研究的问题1. 医院发展战略问题2. 医院员工的激励问题3. 医院营销问题4. 现代医院治理结构问

11、题5. 医院产权制度改革问题6. 医院质量管理7. 医院资本经营与财务管理8. 医院文化建设问题9. 医院核心竞争力问题10. 医疗保险改革与医院管理问题第二节 医疗机构分类管理改革与医院管理一、营利性医院与非营利性医院的区分按照现代汉语分类词典的诠释，“营利”一般作为动词，是指谋取利润的意思。它是反映某个组织的经济性质，经营目标，描述行为特征的概念。由此可见，营利或非营利是一种组织行为目的及结果，而不是指个人行为。营利性组织与非营利性组织都有可能有盈利或没有盈利，这是两类组织的共同点。1、定义在我国区分营利性医院和非营利性医院的主要依据是卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委关于城镇医疗

12、机构分类管理的实施意见。根据该实施意见（1）非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。（2）营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。政府不举办营利性医疗机构。2、二者的区别 （1）主要任务不同政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，其他非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务，这二类非营利性医疗机构也可以提供少量的非基本医疗服务。营利性医疗机构根据市场需求自主确定医疗服务项目。当发生重大灾

13、害、事故、疫情等特殊情况时，各类医疗机构均有义务执行政府指令性任务。（2）享受政府的财政补助不同政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助，其他非营利性医疗机构不享受政府财政补助。营利性医疗机构更不享受政府的财政补助。（3）执行的价格不同非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务指导价格。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营。（4）税收政策不同非营利性医疗机构享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务照章纳税。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征营业税；对其

14、自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。年免税期满后恢复征税。（4）财务制度不同非营利性医疗机构执行财政部、卫生部颁布的医院财务制度和医院会计制度等有关法规、政策。营利性医疗机构参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。（5）盈余分配不同非营利性医院的盈余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等，不能用来派发红利。非营利性医院不能从收支节余中提成向职工分配，必须推行岗位工资制，把职工工资待遇作为人力成本纳入医院医疗成本中。营利性医院可以向职工、向股东分发红利。知识库：公司利润分配顺序 （一）弥补亏损；公

15、司法规定，公司的法定公积金不足以弥补上一年度公司亏损的，在依照规定提取法定公积金和法定公益金之前，应当先用当年利润弥补亏损。 （二）缴纳所得税；（三）提取法定盈余公积金和提取公益金；（四）支付优先股股利； （五）提取任意盈余公积金；（六）支付普通股股利。优先股股利和普通股股利均不得在成本、费用中列支。二、医疗机构分类管理的意义1、有利于政事分开，规范医院管理目前的管理体制是国家投资医院，而且直接经营管理医院，不仅造成医院效率低下，而且政事不分，关系不顺。通过分类管理，把公立医院改造成独立的法人，自主经营，以提高效率和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗需求。因为非营利性医院有自己的制度规范，

16、包括管理体制、财务会计制度、资产处置和管理制度、信息发布制度和社会监督制度等。同样，营利性医院也有自己的制度规范。2、有利于适应新的法规体系从1999年9月1日开始实施的公益事业捐赠法明确规定，只有非营利性医院才能享受捐赠、免税的优惠制度，可以无偿接受捐赠，营利性医疗机构不能接受捐赠。所以医院分类管理是适应新的法律体系的需要。3、将医疗机构区分为营利性和非营利性两大类，是国际上许多国家的通常做法，也可以说是国际惯例。一般的是把医院分为政府医院、非营利性医院和营利性医院。其中政府医院都属于非营利性的公立医院，非营利性医院包括公益性组织举办的医院，如教会医院、社区医院及其它私立医院。营利性医院包括

17、业主医院即私立医院和投资人所有医院即公司制医院。各国不同类型医疗机构所占的比重也不一样，见下表：各国非营利性与营利性医疗机构构成情况（%）类别国别非营利性医院营利性医院（包括私人医院和公司制医院）合计公立医院公益性组织及私人举办的医院美国90.010.080.010.0加拿大95.043.052.05.0德国84.042.042.016.0法国81.065.016.019.0意大利65.260.54.734.8瑞士78.046.032.022.0从这些国家成功的经验来看，非营利性医院占80%以上、营利性医院占20%以下较为普遍，这反映了医疗保健服务的特殊性。营利性医院都是私立的。非营利性医院中

18、公立医院和非公立医院所占比例也不同，有的非营利性医院中以公立医院为主体，如法国、意大利等。有的以非公立医院为主体，如美国、加拿大等。有的公立医院与非公立医院所占比例大体相当，如德国。由此可见，公立医院是否占非营利性医院主体，并不是能否搞好医疗保健服务的关键，即使公立医院占主体也并不意味着非营利性医院就是单一的公立医院。作为传统计划经济的产物，我国拥有庞大的公立医疗体系，近30万家公立医院，占医院总数95%以上，其数量之多、分布之广、作用之大都是其他国家无法比拟的。如此大的规模，如此长的战线，即使有限的卫生事业经费难以支撑、在医院补偿机制尚未理顺、各医院事实上存在利益驱动的情况下，也使公立医院之

19、间无序竞争，使有限的卫生资源内耗掉。因此，对现有的医疗机构体系进行分类改造已刻不容缓。三、营利性医疗机构与非营利性医疗机构划分的具体规定现有医疗机构性质的划分应遵循如下原则：自愿选择和政府核定相结合；非营利性医疗机构在我国医疗服务体系中占主体和主导地位；符合区域卫生规划，优化卫生资源配置。1.现有政府举办的承担基本医疗任务、代表区域性或国家水平的医疗机构，经同级政府根据经济发展和医疗需求予以核定，可继续由政府举办，定为非营利性医疗机构；其余的可自愿选择核定为其他非营利性医疗机构或转为营利性医疗机构。2.社会捐资兴办的医疗机构一般定为非营利性医疗机构。3.企事业单位设立的为本单位职工服务的医疗机

20、构一般定为非营利性医疗机构；对社会开放的，由其自愿选择并经当地卫生行政等部门核定为非营利性医疗机构或转为营利性医疗机构。4.社会团体和其他社会组织举办的医疗机构，由其自愿选择并经卫生行政等部门核定为非营利性医疗机构或转为营利性医疗机构。5.城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构。6.国有或集体资产与医疗机构职工集资合办的医疗机构（包括联合诊所），由其自愿选择并经卫生行政和财政部门核准可改造为股份制、股份合作制等营利性医疗机构；也可转为非营利性医疗机构。7.政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“

21、项目”。已投资与其他组织合资合作举办营利性的“科室”、“病区”、“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准转为独立法人单位。四、非营利性医院与营利性医院的组织目标非营利性医院首先要承担向社会提供基本医疗服务的职责。然后，也可以提供少量的非基本医疗服务。非营利性医院要执行国家定价。这样，非营利性医院就起到提供基本医疗服务、平抑医疗服务价格、保证医疗服务的公平性和可及性，保证社会稳定的作用。而营利性医院自主定价、自主经营，起到满足多种医疗需求的作用。值得我们思考的一个问题是：营利医院与非营利医院之间是否存在竞争？营利性医院的竞争优势在什么地方？ 应该说，在基本医疗服务方面，营利性医院天然处于劣

22、势，因为非营利性医院有国家的补贴和税收优惠。但是，这并不意味着营利性医院在基本医疗方面没有作为，比如可以通过加强管理、加强成本核算来降低医疗成本，争取病人，而且营利性医院一般退休人员少，历史遗留问题少。此外，还可以通过提高服务水平、改善就医环境来争取一部分高收入病人作为基本医疗服务对象。在非基本医疗服务方面，可以说，营利性医院居于天然的优势，因为非营利性医院开展非基本医疗项目的盈余收入只能用来弥补基本医疗服务的亏损，不能单独用来盈余分配。此外，营利性医院经营机制较活，融资方式、渠道比较灵活。五、医疗机构分类管理对医院管理的影响我们知道，医疗机构分类管理后，不论是营利性医院还是非营利性医院都是独

23、立的法人，都要自负盈亏。因此，非营利性医院之间会存在竞争（因为有个规模效益、盈亏平衡点问题），营利性医院与非营利性医院之间也会有竞争。所以医院必须在以下方面加强管理。1、国有医院产权制度改革问题从宏观层面、制度层面来看，应该通过产权制度改革，使国有资本适当退出，并鼓励兴办高水平营利性医院。一方面，可以形成更为充分的市场竞争格局；另一方面，有利于政府集中财力办好非营利性医院，保证医院的非营利性。另外，还可以把节俭下来的资金、投资用来为贫民购买医疗服务，实施医疗救助。2、从微观层面来看，医院人才之间的竞争将更加激烈。医院如何搞好人力资源管理将至关重要。3、医院经营压力增加。医院必须加强成本核算，努

24、力提高医疗质量。4、医院的市场定位、战略管理日益重要在激烈的竞争下，医院必须细分市场，明确市场定位，争取自己的顾客群。第三节 医疗产品的性质与政府在医疗服务中的职责本节要思考的问题：1、医疗服务是公益性福利事业还是一种服务性产业？2、医疗服务是一种私人消费品还是公共物品？3、政府在医疗服务中的责任是什么？一、政府的职责医疗服务向市场经济体制转轨将是不可逆转的，医疗服务市场化进程将在今后10年内提速。但是，医疗服务市场化决不意味着推脱政府在医疗服务中的职责。我们知道，政府在许多领域的作用分为两类：一是解决市场失灵的问题，如提供纯的公共物品，解决外部效应，规范垄断企业，克服不完整或不对称问题，协调

25、私人活动；二是促进社会公平，如保护穷人，消除疾病，提供社会保险等。同样，在医疗领域政府的职责和作用也是重要的、不可低估的。二、医疗产品的属性卫生服务市场中有不同类型的服务及其产品，其属性见表1。表1：医疗卫生服务市场不同类型的服务及其产品属性分类产品属性交换方式供给面需求面私人产品非基本需求营利性医疗机构提供，居民独立购买，按市场原则交换。私人产品基本需求非营利性医疗机构提供，居民自行购买，政府向弱势群体提供补贴，按照市场原则交换。准公共产品基本需求非营利性医疗机构提供，居民自行购买，政府向供给者弱势群体提供补贴，按照市场原则交换。纯公共产品基本需求非营利性医疗机构提供，政府购买，向居民分配，

26、或政府直接承办这类机构，向居民分配。三、在医疗卫生服务中政府与市场的配合关系我们应按照医疗卫生服务内容及其产品的经济特性，认清政府与市场的与分工，明确政府干预的目标。详见表2。表2：医疗卫生服务分类及其产品特性分类公共物品准公共物品必需消费品特需消费品预防服务公共预防服务准公共预防服务必需预防服务特需预防服务保健服务公共保健服务准公共保健服务必需保健服务特需保健服务康复服务公共康复服务准公共康复服务必需康复服务特需康复服务计生服务公共计生服务准公共计生服务必需计生服务特需计生服务医疗服务公共医疗服务准公共医疗服务必需医疗服务特需医疗服务说明：从左到右市场作用增强，政府作用减弱；从右到左，政府作

27、用增强，市场作用减弱。一般说来，卫生服务中所含的公共物品及准公共物品较多，特需性消费品较少；医疗服务中所含的公共物品及准公共物品较少，属于个人消费的较多。这样，对于左上角方向的卫生服务及其产品，政府作用就要增强，以保证居民对基本卫生服务的可及性，改善卫生服务分配的公平程度。对于右下角方向的医疗服务及其产品，政府的主要职能在于培育公平有序的竞争环境，发挥市场机制在配置医疗资源方面的基础性作用，促使多种所有制医疗服务机构并存的格局进一步形成，推动卫生服务行业的全面发展，走一条政府规划、政策引导、资格准入、社会参与、充分调动和利用各方面医疗资源的路子。此外，政府还应该有所为的领域包括：特殊人群的基本

28、医疗服务领域，重点是医疗服务可及性差的农村地区居民的基本医疗和消费能力欠缺的城市弱势人群的基本医疗服务项目；关系到国计民生的医疗卫生服务领域，如卫生高科技项目研发、爱滋病、癌症等疑难病症的防治等。四、医疗救助政府义不容辞的责任贫困人群的健康服务已成为21世纪人口与发展的一个新领域，其中最核心的服务之一便是对贫困人群实施医疗救助。实践证明，这种医疗救助可以大大改善贫困人群的健康状态，并极大提高全人群健康服务的公平性。我国社会保障还处在很低的层次上，医疗救助还处在刚刚起步阶段，建立符合我国国情的医疗救助体系势在必行。1、医疗救助及其社会意义医疗救助是以政府为主体，从财政、政策和技术上为贫困人群中的

29、疾病患者提供某些或全部基本的医疗健康服务，以改善贫困人群健康状况的一种举措。目前，在我国城市中，大约有1400万人的贫困人口，在农村，更有3000万人没有解决温饱问题。贫困人口有着很大的医疗需求，但是却没有钱去就医，陷入贫困造成疾病，疾病又进一步加深贫困的恶性循环之中。据第二次全国卫生服务总调查结果表明，1998年农村两周就诊率为164.4%，就诊者占病人总数的67.12%，未就诊者由病人总数的32.88%。其中有36.02%的未就诊者是因为经济原因。作为社会救助重要内容之一的医疗救助，是切断病贫循环的治本之策，它旨在帮助贫困人口中的患病者恢复健康，重获参与社会竞争的平等机会。2、现有医疗保险

30、制度不能满足贫困人口的医疗需求在城市，现有的医疗保障制度以及最低生活保障制度都不可能从根本上解决贫困人口的医疗问题。在农村随着一度比较红火的合作医疗的解体，农民的医疗成了一个很大的社会问题，特别是农村贫困人口的医疗卫生更是面临着巨大的挑战。（1）在现行医疗保险制度下，城市贫困人口的医疗得不到保障现有的城市医疗保险体系中，贫困人口处于边缘状态，因为医疗保险是一种先投入后受益的制度，城市贫困人口连最低生活都难以保证，自然没有钱参与投保，所以他们几乎享受不了医疗保险，况且这种基本医疗是以就业为前提的，城市贫困人口就业的比例很小，即便是就业，他们的收入也非常低，无力投保，所以，他们的医疗保险处于缺失状

31、态，他们的医疗费主要是自费，只能“自己买点药”或者“自己挺着”。（2）现行城市居民最低生活保障制度下，城市贫困人口的医疗同样得不到解决按照人们的常规解释，城市居民最低生活保障制度作为我国社会救济制度的主体，在整个国家的社会保障体制中的定位只是社会救济制度，是社会保障体系中最后一道“安全网”，其保障水平是最低的，只能保障城市居民最低标准的生活。城市居民最低生活保障条例明确规定，“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的农、食、住费用，并适当考虑水电燃媒（燃气）费用以及未成年人的义务教育费用确定。”可见，医疗并没有包括在城市居民最低生活保障范围之内。（3）现有医疗体制下，农村贫困人口医疗面临危机在农村，随着农村经济体制改革的深人开展，家庭联产承包责任制的推行和人民公社体 制的解体，使得农村合作医疗失去了经济基础，覆盖面不断减少，到1998年，合作医疗在全国农村仅仅覆盖6.57%的农业人口。很多研究机构和医学院校在不同地区进行试点，试图恢复和推广农村合作医疗，但是都