心脏术后处理应用.docx

1、心脏术后处理应用心脏术后处理第一节：常规监护 心血管外科手术成功的关键在于手术本身，但正确而及时的术后处理也是不可忽视的重要环节，特别是对于高危患者更是如此。心脏大血管手术对全身各系统产生重要影响，使病人术后处于一种特殊的病理生理状态。心血管外科病人，特别是那些病变复杂、心功能明显减退者，术后病情严重且变化迅速，容易出现并发症，必须严密监测，及时处理，才能降低死亡率，提高手术效果。本章着重讨论术后处理的基本原则和方法，各种不同手术后的特殊处理，则分别在有关章节阐述。 【术后监护室的设置】 建立术后监护室（ ICU）的目的在于集中经过专门训练和富有经验的技术人员，应用现代化精密监测医疗设备，进行

2、最佳诊断和治疗，以减少死亡率，提高成活率。 一、病室设计 根据国内条件，术后 ICU的设计应因地制宜，不必强求形式，但以长方形房间较为实用，位置宜靠近手术室。病室要求光线充足，照明及采光条件要利于正确观察皮肤颜色；有温度、湿度调节设备及空气净化装置，一般保持室温2224、湿度70%；每个床旁应有4个以上独立电插座、强光源、氧气、高压空气和负压吸引系统；安装带有脚踏开头的洗手池，并备有手消毒剂。床位配备应根据每个医院手术数量而定，床位之间的距离不应小于1.5米。同时，ICU病室应具有相应的附属房间如医生护士值班室、更衣室、贮藏室、污物处理室，有条件时应设置探视接待室。 二、人员配备 ICU应由专

3、业知识和经验丰富的内外科或麻醉科医生负责，由麻醉、内、外和儿科医生组成。护士应受过ICU专门训炼，护士与床位的合理比例一般为23：1。有条件的ICU应配备呼吸治疗师。 三、专用设备 （一）监测设备 心电监测仪、无创及有创动、静脉测压计、电子体温计、量杯等，有条件的 ICU应备有肺动脉漂浮导管、床旁X线机、血气分析仪、生化测定仪、测定血、尿常规的必要设备和计算机系统。 （二）治疗设备 呼吸机、超声雾化器、除颤器、起搏器及气管切开包、喉镜、气管内插管、静脉切开包、胸穿包、开胸包等。有条件时应备有主动脉内球囊反搏泵、体外膜式氧合装置及心室辅助装置等。 【术后常规监测】 一、病人转入术后监护室 病人进

4、入 ICU前，应准备好各种监护仪器，并测试其工作状态正常。病人进入ICU时，麻醉科、外科医师和手术室护士应向ICU医师护士交待麻醉方法、手术情况、术中用药、术中和停机后呼吸循环状况及术中有无异常情况等，特别应交待带入监护室的液体种类、各种药物的浓度和输入速度等。 二、术后监测 （一）病人进入 ICU后，应立即检查并连接术前和术中安置的各种管道连线，如呼吸机管道、心电监护导线、动脉测压插管、中心静脉测压管、输液管、胃管、引流管及尿管等，使其处于良好的工作状态。根据病情调整体位，一般病人为仰卧位，清醒后可改为半卧位。 （二）全面监测记录病人的各项临床参数 1观察病人神志、瞳孔、皮肤颜色及周围循环情

5、况。 2监测并记录病人的血压、脉搏、中心静脉压、体温、尿量、呼吸次数、呼吸音、引流量等各项数据，每1530分钟重复1次，待病情稳定后，视具体情况，适当延长监测记录的间隔时间。 3初期心电监护应做连续监测，每1530分钟记录一次，必要时描记全导联心电图。 4摄取床旁X线胸片。 5测量气管插管末端至门齿的距离，根据X线胸片，必要时调整气管插管深度。应用机械辅助呼吸时，应注意自主呼吸与呼吸机是否合拍，并根据临床情况及血气分析结果，调整呼吸机的各项参数。 6实验室检查：血气分析、电解质、尿素氮、肌酐、血糖及血常规等，应在病人进入ICU后立即抽血化验，异常时应及时复查。 7重症病人应监测左房压、肺动脉漂

6、浮导管测压及心排血量等。 第二节：常规处理 【体温】 一、体温低下 常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达 3536，鼻咽温达36.537。若回ICU后体温低下（35）时，可用电热毯复温。新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。 二、发热 发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应，多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。 1肛温高于37.5时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧

7、肩部和臀部，暴露后背散热，可使体温下降。 2上述处理无效，体温继续升高，肛温达38时，可用冰袋降温或酒精擦浴。 3体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地塞米松0.25mg/kg静脉注射，必要时可再给0.1mg/kg静推，每6小时1次。 4若病人出现持续高热时，除按上述第13项处理办法外，应用扩血管药物如硝普钠等，可增加散热，但应注意病人血压变化。同时应注意头部降温，防止中枢神经系统损害。若上述方法仍不能控制高热时，应行腹膜透析。 5对于儿童的高热，特别是同时伴有烦躁不安时，可静脉给予潘可罗宁0.0150.1mg/kg。 【水、电解质及酸碱平衡】 一、体液平衡 人工心

8、肺机内含钠预充液的应用常引起体内水钠潴留，细胞外液量增加，因此术后早期必须严格控制液体和钠盐的摄入量，以减轻心脏负担，消除组织间质水肿。 （一）输液成分 术后早期 48小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含钠液。两岁以下的婴幼儿，由于肾功能发育尚不完全，排水保钠的能力相对较差，有产生低钠血症的倾向，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液（包括冲洗各种管道的含钠液）。此外，婴幼儿的热量需求相对较多，所以可给10%葡萄糖溶液。48小时后，根据实际情况及化验结果，输液成分可作相应调整。 （二）输液量 原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包括为纠

9、正血容量不足而用的胶体液量。体外循环术后早期输液量见表 5-1。 表 5-1体外循环心内直视术后输液量（mlm -2 24hrs -1 ） 婴幼儿（ 2岁 或 13kg） 成人及儿童 术后 24小时 术后 2448小时 术后 72小时 500 500 （ 12mlkg -1 h -1 ） （ 2050mlm -2 h -1 ） 750 750 （ 1.53mlkg -1 h -1 ） 750 1100 表内仅为参考输液量，具体输液量应根据具体情况而定。病人进食以后，输液仅仅为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。 二、电解质平衡 （一）钠 1低钠：体外循环术后的低钠血症大多由于水潴留、血液稀

10、释引起，通过限制水分及利尿即可改善。严重低钠时（125mmol/L）可能出现中枢神经系统症状，此时应补充钠盐。补钠量（mmol）=140-实测血清钠（mmol/L）体重（kg）0.2。1mmol钠=58.5mg的氯化钠。一般应用3%氯化钠溶液补给。 2高钠：高钠血症术后较少见。治疗以限制钠的摄入量并增加补液量为主。 （二）钾 1低钾：心内直视术后低钾血症很常见，应引起足够重视，体外循环术后24小时内应每4小时测一次血钾。对一般患者而言，术后只要大于3.5mmol/L即可。大量补钾只会使尿钾增多，故不必过多补钾。若病人应用洋地黄制剂，血清钾应保持在4.0mmol/L以上；若病人出现心律失常，则应

11、保持在4.55.0 mmol/L。血清钾低于3.5 mmol/L时应及时补充，补钾量可按下列公式计算，补钾量（mmol）=4.0-实测血清钾（mmol/L）体重（kg）0.3。1 mmol钾=75mg氯化钾。 2高钾：高钾血症多由于补钾过多或过快引起，处理上应停止补钾，输无钾极化液，静脉应用碳酸氢钠、钙剂及速尿。若为肾功能障碍所致高血钾，则应对因处理。顽固性高血钾经上述处理无效时，可采用腹膜透析。 （三）钙 术后早期输入 ACD血可发生低血钙，因此每输入100毫升ACD血应补钙200毫克。术后早期婴幼儿低血钙发生率较高，应定时测定并及时补充，当低血钙时（总钙2.25mmol/L或离子钙1.1m

12、mol/L），应适当补充葡萄糖酸钙或氯化钙，病人出现顽固性低血钙时，应注意同时补镁。 （四）镁 低镁血症较常见，多由于血液稀释、摄入不足（禁食）、丢失过多（胃肠减压等）或大量利尿引起。当血清镁 7.6，Cl - 70 mmol/L）时，除上述处理外，应给予氯化铵、稀盐酸或盐酸精氨酸。补氯量（mmol）=(85-实测血清Cl - )体重（kg）0.2，2%氯化胺1ml含Cl - 0.375mmol；0.15N盐酸（3638%浓盐酸12.5ml溶于蒸馏水1000毫升中）1毫升含H + 、Cl - 各0.15mmol；1g盐酸精氨酸含H + 、Cl - 各4.8mmol。上述药物补充时应缓慢静滴，首

13、剂可给计算量的一半，然后根据化验结果决定下次用量。应注意，盐酸精氨酸可抑制体内醛固酮排钾作用，对肾功不全者可造成高钾血症。 （四）呼吸性碱中毒 术后多因呼吸机调节不当，或严重代谢性酸中毒的代偿性改变所致，可通过调节呼吸机参数或纠正代谢性酸中毒后得到自动改善。 【循环系统】 心内直视手术后由于失血、心肌缺血缺氧、心肌损伤以及体外循环对机体内环境的影响，循环系统首先受到抑制，早期常表现为循环功能不稳定，术后早期应严密监测循环功能，并给予有效的支持、调节和维护性治疗。 一、一般状态 循环功能良好时，病人表现安静，肢端干燥而温暖，肤色红润，脉搏充实有力，心率、血压平稳，尿量满意，但须通过各种仪器监测，

14、才能科学而客观地显示病人的血流动力学变化。 二、血容量 由于体外循环血液稀释和血液丢失，术中和术后渗血，术后血管张力改变导致有效血容量相对不足及大量利尿等，心内直视手术后早期常出现血容量不足。为保证有效血容量，满足全身灌注需要，术后早期应补足血容量，一般采用血液或胶体液，补充成分取决于病人的血红蛋白及红细胞压积，一般应保持红细胞压积 35%左右，血红蛋白110克/升左右。术后早期应以全血为主，使血红蛋白及红细胞压积达到适宜水平，若仍不足，可给予新鲜冷冻血浆或白蛋白，使血压、左房压及中心静脉压等达到满意的水平。 三、心电图 满意的心率和心律对循环功能稳定有至关重要的作用。病人在体外循环术后，由于

15、术中低温、心脏不同程度的缺血缺氧及水肿、电解质和酸碱平衡紊乱等，术后早期往往出现心肌自律性增高和折返现象，手术本身也可能造成传导障碍，因此必须连续监测心律及心率变化。心电图监测是术后早期容量不足、心脏压塞、心肌缺血、低氧血症、药物反应等鉴别诊断的重要指标之一。心脏手术后成人心率宜保持 90100次/分左右，儿童120次/分左右，小儿为130160次/分。偶有房性早搏或室性早搏，无需处理，如血压下降和出现严重心律失常，则必须及时处理。 四、血压 满意的血压既能保证各组织器官的灌注，又不增加心肌耗氧量。心内直视手术后，应根据每个年龄段的正常血压值（ P）调整病人的血压，满意的血压一般应控制在P（P

16、+10%P）之间，成人应保证动脉收缩压100mmHg，脉压30mmHg，平均动脉压75mmHg。术后一般每1030分钟测量1次血压，如果病情需要也可作连续监测，当血压出现变化时，应仔细分析原因，并及时纠正处理。（见表5-2）。 血压测量有无创及有创两种方法。无创的袖带测量方法简便易行，但由于各种因素的干扰，测量误差有时较大。用袖带测定时应注意每 4小时松开袖带片刻或更换肢体以减少持续充气测压影响肢体血液循环。有创的测压方法，常用桡动脉或股动脉插管测压，可同时反映动脉压及平均动脉压的动态变化，是监测动脉压的最好方法，在低心排出量时更有价值。但应注意无菌操作，防止接管处松脱漏液、堵塞或出血。为防止

17、血液凝固，保持管道通畅，可用2肝素盐水定时冲洗，尤其在抽取血标本后应立即冲洗，但要注意避免肝素过量，血压稳定后应及早拔除，拔除后压迫固定，防止血肿等并发症。 五、中心静脉压（ CVP） CVP是通过周围静脉插入测压导管，测量靠近右心房的腔静脉或右心房的压力，主要反映右心功能、血容量和静脉血管壁张力的改变，是心血管外科常用的监测方法。其中经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺法最为常用，也可用经股静脉穿刺法。若穿刺失败，可做颈外静脉或大隐静脉切开置管。CVP正常值为512cmH 2 O。右房位置（第4肋间腋中线），即中心静脉压的“0”点，病人体位改变后须重新测定“0”点。一般手术后仍应维持CVP 1015c

18、mH 2 O，心功能较差的病人应在10cmH 2 O左右，而紫绀型先心病术后应保持1520 cmH 2 O，各种外通道手术、Switch手术、肺动脉跨环补片术病人，术后应保持较高的CVP，一般可达2025 cmH 2 O。CVP与动脉血压及尿量的关系如表5-2。 表 5-2 CVP、动脉血压、尿量的关系 原因 CVP BP 尿量 处理 血容量不足 补充血容量 左心功能不全 正常 强心和扩血管药物 循环量过多 扩血管药 右心衰或血容量多 正常 利尿强心扩血管药物 左右心功能不全 强心利尿扩血管药物 心脏压塞 开胸探查 六、左房压（ LAP） 左房压是反映二尖瓣功能、左室充盈压和左心功能的灵敏指标

19、，术后应每 1530分钟测1次，正常值为512mmHg（平均压）。对于巨大心脏瓣膜置换术和左心功能较差的心脏手术后应监测2448小时，LAP超过12mmHg时，反映左心功能低下，小于5mmHg时，则说明左心血容量不足。左房测压管留置过程中应严格管理，注意无菌操作，保持管道通畅，拔管后应注意出血和心脏压塞等。 七、肺动脉导管（ Swan-Ganz漂浮导管） Swan-Ganz漂浮导管的应用是心脏手术后重症病人最有价值的监测手段，对重症病人可在术前或术中放置，以期对病人的血流动力学作出客观的估计，正确指导循环系统的监测与处理。 (一)Swan-Ganz漂浮导管及其相关器械准备 1Swan-Ganz

20、漂浮导管由三个腔和一根金属导线组成，一般有5F、6F、7F、8F四种，临床上最常用的是小儿5F，成人7F，其三腔和一根金属导线分别为：气囊管腔，远端开口于气囊内，用于充气，充气量为0.751.5ml，充气后便于导管随血流漂浮入肺循环；右心房管腔，开口于距导管顶端30cm处，当导管顶端位于肺动脉时，此孔恰位于右心房，可测定右房压（RAP）或中心静脉压（CVP），测定心排血量（CO）时注射冷液体；肺动脉管腔，开口于导管顶端，可做肺动脉压（PAP）测定，当气囊充气后可测定肺毛细血管嵌顿压（PCWP）及抽取肺动脉血测定氧分压（PvO 2 ）、氧饱和度（SvO 2 ）及氧含量（CvO 2 ）；热敏电阻接

21、头，镶嵌在气囊附近侧壁上，距顶端3.54.0cm。用以测定导管顶端周围的肺动脉血流温度。 2相关器械：穿刺套管针；导引钢丝；静脉扩张器；导管鞘，内有单向活瓣，插入静脉不易漏血，末端可与旁路输液管和漂浮导管保护外套连接；旁路输液管，供液体连续点滴用，可给药或输液，并使导管鞘内不易形成血栓；漂浮导管保护外套，保护插入体内的一段漂浮导管免受污染；其他：三通开关、连接管、充气用注射管、冷液体注射器、肝素生理盐水冲洗装置、压力换能器、心电和压力监测仪等。 （二）安置 Swan-Ganz漂浮导管 经周围静脉置入，以右颈内静脉最常用，其次为股静脉、大隐静脉及肘前静脉等。 1预先检查气囊是否漏气，插管过程中持

22、续监测ECG。 2常规消毒铺巾，刺皮针刺穿皮肤，用穿刺套管针成功穿刺后，插入导引钢丝，通过导引钢丝送入静脉扩张器，拔出导引钢丝，扩张器尾端抽到回血，再将8F导管鞘套在静脉扩张器外，并沿其插入静脉内，拔除扩张器装上旁路输液管。 3将7F漂浮导管装上保护套，通过导管鞘，将其插入静脉内，当导管进入右房时可显示右房压力波形，并可测得RAP。然后气囊充气0.751.0ml(5F 0.75ml，7F 1.0ml)，导管便可随血流漂 浮向前推进，按照压力波形显示可见导管依次进入右心室、肺动脉及肺小动脉，充气0.81.5ml(5F 0.8ml，7F 1.5ml)可测得PCWP，将导管放气退出12cm，可获得P

23、AP。 （三）参数测定 1热稀释法测定心排血量（CO）：05或室温（925）下的生理盐水（或5%葡萄糖液）作为指示剂，将上述液体5ml或10ml，用专用注射器经漂浮导管在45秒内推注入右房，注入15秒后，测定仪内微型计算机计算出CO并在显示器上显示。45秒后重复一次，测3次求其平均值。 2测定各项血流动力学参数：将病人身高（H）、体重（W）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）及左房压（LAP）等各项指标输入Swan-Ganz漂浮导管测定仪内，测定仪内计算机将根据相关数据计算出各项血流动力学参数，并在显示器上显示。见表5-3。 表 5-3 血流动力学有关参数 参 数 正常范围 公 式 （ 1）体

24、表面积（BSA） （ 2）右房（平均）压（RAP） （ 3）左房（平均）压（LAP） （ 4）右心室压（RVP） （ 5）中心静脉压（CVP） （ 6）肺动脉压（PAP） （ 7）肺毛嵌压（PCWP） （ 8）心排血量（CO） （ 9）心脏指数（CI） （ 10）心搏量（SV） （ 11）心搏指数（SVI） （ 12）左室心搏作功指数（LVSWI） （ 13）右室心搏作功指数（RVSWI） （ 14）外周血管阻力（SVR） （ 15）肺血管阻力（PVR） 08mmHg 512mmHg 1525/08mmHg 49mmHg 1830/612mmHg 812mmHg 48L/min 2.54.4L

25、min -1 m -2 6090ml 407mlbeat -1 m -2 4560gmm -2 510gmm -2 9001500达因秒厘米 -5 40120达因秒厘米 -5 0.61H+0.0128W-0.1529 CI=CO/BSA SV=CO1000/HR SVI=SV/BSA LVSWI=(MAP-PCWP)SVI0.0136 RVSWI=（MPAP-CVP）80/CO SVR=（MAP-RAP）80/CO PVR=（MPAP-PCWP）80/CO 注：（ 2）（7）由仪器直接测得，（1）、（8）（15）由测定仪内微型计算机计算所得 3经Swan-Ganz漂浮导管，抽取混合静脉血，可测

26、得混合静脉氧分压（PvO 2 ）、饱和度（SvO 2 ）及氧含量（CvO 2 ），结合动脉血气结果，即可得出动、静脉压差C （a-v） O 2 =CaO 2 -CvO 2 。而C （a-v） O 2 、SvO 2 及PvO 2 ，对判断循环功能是非常有意义的指标。 （四）各主要参数对循环功能判定的临床意义 正常循环功能的维持，依赖于充足的、能满足全身代谢需要的心排血量。心排血量由心脏前后负荷、心肌收缩力及心率、心律所决定。 1心排血量：常以CO及CI来估价，但CI较CO更能准确地反映心功能状态，当CI2.5Lmin -1 m -2 时示心功能不全，应针对影响心排血量的各种因素，进行综合分析判断，并作相应处理（见第七章低心排出量综合征）；同时CI亦可提示病人预后，当婴儿CI2.0Lmin -1 min -2 、成人18mmHg时，提示将出现肺水肿，PCWP30mmHg时已出现肺水肿。当PCWP5mmHg时表明血容量不足。 3心脏后负荷：后负荷为收缩期心室纤维缩短的速度，即收缩期室壁应力，其影响因素有：心室的阻抗、血流速度、血液粘滞度、心室顺应性及血管张力等。其中以血管张力和血液粘滞度对临床诊断最有意义，测定血管阻力可提示心室后负荷情况，SVR及PVR可作为衡量左室及右室后负荷的客观指标。SVR正常值为9001800达因秒厘米 -5 ，SV