烧伤外科病历实用模板.docx

1、烧伤外科病历实用模板第二十三节 烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史同普通外科病历，但须注意下列各项：1询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。2注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。3对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。（二）体格检查1一般检查同普通外科。2烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底

2、的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。（三）检验及其他检查除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录 门诊号 911005 床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通

3、市工作单位职别上海七一童车厂工人住址 上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。体格

4、检查体温37.8，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。体重58kg。一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音35/min。脊柱及四肢无畸形

5、。上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95109/L尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+，红细胞24/HP，白细胞01/HP。粪常规阴性血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U胸部X线片无异常发现心电图正常诊断1.火焰烧伤，总面积64%，浅8%，深25

6、%，31%2烧伤性休克3吸入性损伤（轻度）医师欧阳林/王风烧伤部位和深度记录烧伤面积（%）分度头颈前躯干后躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计浅二度3328深二度111121025三度210187331合计431012875103264正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0入院病历姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人性别男住址上海江宁路10号年龄36岁入院日期199-10-5 22：00婚否已病史采用日期1991-10-5籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6民族汉病情陈述者患者妻主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时现病史今晚8时患

7、者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。过去史平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。系统回顾五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。血液系：无头昏

8、、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。体格检查一般状况 体温37.8，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和

9、大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。颈部详见烧伤外科情况胸部胸廓形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况

10、。肺脏视诊：呼吸运动两对称，节律正常。触诊：呼吸运动两侧相等。叩诊：反响正常。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2，无心包磨擦音。腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。听诊：肠鸣音不亢进，35/min。胃区无振水声，

11、肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。神经系膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。烧伤外科情况面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创

12、面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。检验及其他检查血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95109/L。尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+ ，红细胞24/HP，白细胞01/HP。大便常规阴性。血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10mol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。胸部X线片阴性。心电图正常小结患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。

13、伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断初步诊断同右1.火焰烧伤（香蕉水）总面积64%浅8%深25%31%2烧伤性休克3吸入性损伤，轻度病程记录1991-10-524：00患者因香蕉水火焰烧伤

14、2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为烧伤，面部、背部、手掌为烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：采用胶晶公式补液；静脉切开保持输液通道；留置导尿观察每小时尿量；必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：创面暴露，定时热吹风；创面细菌培养；抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。欧阳林/王风1991-10-621:00患者伤后25小时，意识

15、朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，度创面色泽红润，度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。胶体血浆1000ml,右旋糖酐40750ml合计1750ml晶体平衡盐液3500ml3500ml水分10%葡萄糖液2000ml200ml输液总量7250ml上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积（、度）按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1

16、.0。患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：胶体：58640.5=1856ml晶体：58641=3712ml水分：2000ml总量：7568ml入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。欧阳林/王风1991-10-10术前小结患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞02/LP

17、。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。欧阳林/王风手术记录（第1次）手术日期1991-10-10术前诊断1.火焰烧伤，总面积64%，浅8%，深25%，31%2.吸入性损伤（轻）术后诊断同上手术名称两上肢切痂，打洞异体皮植皮术手术者欧阳清王中平欧阳林王风李小英麻醉方式全麻麻 醉 者陈西宾手术经过平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除

18、共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。欧阳林/王风植皮手术记录（第2次）姓名陈兵伤后第7天手术日期1991年10月12日 术者 欧阳林王风术式两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉全麻麻醉者陈西宾术前全身情况良好尚好一般较差衰弱重笃败血症无血浆蛋白56g/L白/球36/20g/L肉芽组织状态鲜红苍老易出血水肿坏死组织粘性分泌物 创面细菌金黄色葡萄球菌创面准备抗菌药磺胺嘧啶银其他0.05%洗必泰湿敷1/d,2d手术焦痂处理切痂削痂部位两上肢面积17%（1800cm2）皮片种类自体皮

19、植皮方法异体皮洞内嵌皮术供皮部位两小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.20.3mm面积700cm2（约占体表面积8%）植皮部位两上肢面积 1800cm2（约占体表面积17%）皮片大小0.3cm0.3cm皮片间距0.5cm皮片保存方法术后供皮区处理包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布植皮区处理庆大霉素纱布包扎结果（该项术后补记）植皮成活率90%异体皮存活时间21d植皮失败原因感染供皮区愈合时间2周感染无欧阳林/王风1991-12-24 出院记录患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅8%，深25%，31%。入院诊断烧伤，特重度；烧伤性休克；吸入性损伤，轻度。入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。出院诊断同入院诊断。出院嘱咐注意保护术区；加强功能锻炼；门诊定期复查。王风