1、长沙中小学名师工作室首席名师长沙市中小学名师工作室“首席名师”申 报 表姓 名 工 作 单 位 学校（单位）主管部门 长沙市教育局制填 表 说 明一、表中内容（末页“意见”栏除外）一概用电脑录入，并用A4纸双面打印本表，一式3份。二、表内的年、月、日一概用公历和阿拉伯数字。3、本人照片（可粘贴）利用近期1寸免冠正面彩照。4、学历栏应填写本人最高学历。五、主要学习工作简历栏中应注明在农村学校任教或参加城镇教师支持农村教育活动情形和班主任工作经历。六、学校（单位）推荐意见栏，除简要说明被推荐者的政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学功效等外，还应就学校（单位）支持被推荐者主持名师工作室、
2、履行名师工作室的职责表明态度。姓 名性别民族出生年月照片工作单位政治面貌参加工作时间任教学科具有何种教师资格现任专业技术职务及聘任时间现任行政职务及任职时间学历/学位毕业学校及专业任高级职务以来担任班主任工作年 限参加何学术团体任何职务通讯地址(含邮政编码)联系电话(含手机)主 要 学 习 经 历主 要 工 作 经 历学生德育和班主任工作情况近三年年度考核和教学工作量情况年 度年度考核等次教学工作量市级以上获奖情况主要学术论著、经验总结或研究报告公开课、示范课或专题讲座情况参与课题研究工作情况指导培养教师情况个人主要荣誉、成就、贡献和业绩(限800字以内) 名师工作室简要工作方案（含三年的目标任务、研培项目、工作规划、主要措施等内容）学校（单位）推荐意见主要负责人（签名）： 单位盖章年 月 日区县(市)教育局推荐意见主要负责人（签名）： 单位盖章年 月 日市专家评审组意见评委人数到会人数表 决 结 果同意人数不同意人数 评审组组长（签名）：年月日市教育局意见局长（签名）： 单位盖章年月日
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