产科护理文书要求.docx

1、产科护理文书要求第一节、体温单体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录患者生命体征及其他情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等。（一）楣栏及日期、日数、时间的填写（1）楣栏：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期。入院日期的填写为年-月-日，例如：2003-01-10。转科/床的填写格式：在楣栏原科室后加箭头“”并写上转至的科室/床。例如：患者从消化内科转入胃肠外科，表示为：科室：消化内科胃肠外科，床号：1530。（2）期：每页第一日填写格式为年月日（例如：2003-03-28），其余6天，只填写日期；如遇到新的月份，填月-日；遇到新的年度，

2、填写年-月-日。（3）住院日数：从入院当天起为第1天，连续写至出院。（4）手术或产后日数（用红笔填写）：手术当日写0，次日开始计数，连续填写10天；如遇到第二次手术则停写第一次手术日期，改写0，依次填写到手术后10天止。（5）时间：体温单绘制一般4h为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或3-7-11-3-7-11，上午、下午隔开。(二)40横线以上的内容填写(用红笔填写)在相应的时间内，纵向顶格填写人院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。(三)40横线以下的内容填写1体温记录法(

3、1)体温每小格0.2(摄氏)。(2)体温用黑(蓝)签字笔填写，黑(蓝)圆点表示口温，黑(蓝)又表示腋温，黑(蓝)圆圈表示肛温。(3)相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上不必连接。(4)物理降30 min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“危重患者护理记录单”中。 (5)如体温低于35，则在35以下用黑(蓝)笔写“体温不升”。 (6)患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑(蓝)笔以一小写英文字母“v”(ve

4、rified)表示核实。 （7)患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在3435之间用黑(蓝)笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 2脉搏记录法 (1)脉搏记录每小格表示4次。 (2)红圆点表示脉搏率(次min)，红圆圈表示心率(次min)。 (3)相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上则不必连接。 (4)脉搏率与其他生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时，用黑(蓝)叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用黑(蓝)圆圈内画红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑(蓝)圆点外画红圆圈的符号表示。 (5)脉搏短绌表示法：脉搏短绌患者测脉搏的同时

5、必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。 3呼吸记录法 (1)呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。 (2)呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 (3)人工辅助呼吸的患者用黑(蓝)笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。(四)下栏内容的填写 (1)下栏内容包括：总人液量、排出量大便(次24 h)、尿量(ml24 h)、其他、血压(mmHg)、体重(kg)、皮试、其他等。 (2)下栏各项除皮试阳性用红笔填写(+)外，其余均用黑(蓝)笔填写，因已注明单位，只填写数

6、字即可。 (3)总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录于“出入液量记录单”(可根据需要自行设计)。 “出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24 h统计一次总量(mL)，并将总量填人体温单下栏的“总人液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。 (4)尿量记录法：如为导尿，尿量则以“mLc”(catheterization，简称c)记录之。小便失禁时用“木符号表示。 (5)大便记录法：大便每24 h统计一次，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“出入液量记

7、录单”内。 灌肠后排便的记录方法：1)灌肠后排便1次，记录为：1E(Enema，简称E)。 2)灌肠后无大便，记录为：0E。 3)灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为l2/E。 4)清洁灌肠后大便多次，记录为：*E。 (6)血压、体重：按护理常规、医嘱或病情测量并记录，每周至少一次。人院时 或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有 血压、体重的记录。 (7)其他：根据医嘱或病情需要可将24 h痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记人其他栏内。(8)住院周数：用阿拉伯数字填写。第二节护理记录单护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措

8、施以及护理效果的真实、客观、实时的记录。内容包括：患者病情变化及其处理、护理措施执行情况、医嘱执行情况等。护理记录单采用文字式和表格式两种。(一)护理记录书写内容1首次护理记录 首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对人院患者进行首次评估后的记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。应在患者人院后由责任护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。 2病程护理记录 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录，由责任护士书写。内容主要包括病情观察和评估

9、、护理措施和效果评价。护理措施可分类为技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施以及向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求等。 3查房、会诊护理记录 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在人院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。 4手术护理记录 (1)术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况(见本章第六节“术前准备单”)，术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前

10、用药和特殊病情变化等。 (2)术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。 5其他各种特殊情况的护理记录 如转科记录(转出记录和转入记录)、抢救记录、特殊检查、治疗、用药前后、死亡记录的定义和书写要求参照病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)中病程记录的相关部分。 6出院护理记录 出院护理记录包括出院小结和出院指导，其内容包括：人院日期、手术日期、出 院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。各级医院也可以根据各自医院的

11、需要和要求设立“出院小结和指导”单页。 (二)护理记录书写要求 (1)护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记。 (2)护理记录的书写场所和方式。随着护理工作站前移到患者身边，护士应该在 病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性。 护士以手写的方式完成护理记录。 (3)护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者。每一个责任护士每班负责管理的患者数不得超过15人。在一个责任班次下，责任护士负责管理其患者所有护理工作，包括病情观察与评估、治疗、生活照顾、护理文书记录等。 (4)护理记录应能够真实、客观、准

12、确、及时、完整地反映病情。护理记录应反映专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。 (5)护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。 (6)病程护理记录应反映护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合 相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。 (7)同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时问点的记录，定时反映病情及治疗护理动态。 (8)本节提供的“护理记录单”(表331)融合了原“一般患者护理记录”和 “危重患者护理记录”，因此在普通患者和危重患者之间可以不必转换。但人住ICU的患者记录，请参见本章第七节护理

13、记录单(危重患者)记录。 (9)死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。 (10)夜间均用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名。(11)首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。（三）护理记录单(通用格式) 1适用范围 适用于所有住院患者。 2内容与格式 护理记录单(通用格式)内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号(或病案号)、ID号、页码，记录日期和时间，空格栏，特殊情况记录、护士签名等。格式详见表3-3-2。 3书写说明 (1)眉栏部分。 1)眉栏内容按照真实情况填写。 2)日期按照“年一月一日”的模式填写，如：20081111。相同

14、的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写f“月一日”，如：1205。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟(采用24 h计时制)，如“23：10”。 (2)常规部分。 1)血压：单位为mmHg，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，如测得血压为“mmHg”，在“血压”栏内记录120801J可。 2)脉搏心率：单位为次min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“脉搏心率”栏内记录所测脉搏心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选用。如只需测量二者其一时，可通过“60”和“60”分别表示脉搏数和心率数。 3)体

15、温：单位为，直接在表格中填人相应数据，不需要填写数据单位，在“体温”栏内记录所测体温数值即可。 4)呼吸：单位为次min，直接在表格中填入相应数据，不需要填写数据单位，在“呼吸”栏内记录所测呼吸次数即可。 5)意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒”、 “嗜睡”、 “昏睡”、 “浅昏迷”、“深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述。6)出人量：遵医嘱“记24 h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5葡萄糖500 mL+IOKCl 10 mL，在“入”的“内容”栏内记录“静滴”， “量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200 mL，在“入”的“内容”栏内记录“稀

16、饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300 mL，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”， “量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24 h总结和12 h小结。 7)首次护理记录、病程护Nit2录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。 8)特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏作补充说明。护理人员采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。 9)在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单

17、时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。 (3)自选项目部分。 对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上述规定。初级责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。 4相关知识链接 (1)意识的判断。 1)意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。 2)嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。 3)昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能

18、睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 4)浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。 5)深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。 6)意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。 7)谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。 (2)出入量统计的内容。 1)人的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体(项目中以补液、TPN、输红细胞、输

19、全血、血浆、白蛋白等描述)及15服的各种食物和饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称)。 2)出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物，水样便、咯(呕)血物等。（四）护理记录单(文字式)文字式护理记录单主要采取文字记录的方式，由责任护士负责实时书写。(一)适用范围适用于所有住院患者。(二)内容与格式 文字式护理记录单内容包括眉栏、页码、记录日期和时问、护理记录内容及护士 签名等，。 (三)书写说明 (1)眉栏内容按照真实情况填写。 (2)日期按照“年一月一日”的模式填写，如：2008一11一11。相同的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写出“月一日”，如：12

20、05。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟(采用24 h计时制)，如“23：10”。 (3)首次护理记录、病程护理记录、出院护理等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。 (4)在护理记录的过程中，根据患者病情需要使用某种专科护理单时，须在“护理记录”栏中有简单的提示。如“疼痛专科护理(详见于专科护理单：疼痛护理单)”。(5)护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责。容”栏内记录“稀饭”，“量”栏内记录“200”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300 mL，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”， “量”栏内记录“300”即可，

21、其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24 h总结和12 h小结。 6）出入量： 7)首次护理记录、病程护Nit2录、出院护理记录等护理记录书写内容按照本节开篇有关要求书写。 8)特殊情况记录：根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏作补充说明。护理人员采取的各种护理措施也可记录在“特殊情况记录”栏中。 9)在护理记录的过程中，如根据患者情况需使用某种专科护理单时，须在“特殊情况记录”栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”。 (3)自选项目部分。 对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，书写要求仍遵循上

22、述规定。初级责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目，并在第一栏的空白处填写，以指导其他各班的责任护士观察和关注患者的重点问题，并保证护理工作的连续性。 4相关知识链接 (1)意识的判断。 1)意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。 2)嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题。反应迟钝，刺激停止后很快又入睡。 3)昏睡：比嗜睡深而又较浅昏迷浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 4)浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存

23、在，疼痛刺激有痛苦表情、肢体退缩。 5)深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。 6)意识混浊：语言反应接近消失，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反应存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。 7)谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。 (2)出入量统计的内容。 1)人的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体(项目中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、白蛋白等描述)及15服的各种食物和饮料(包括经口服、经鼻胃管、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称)。 2)出的内容及量：如尿

24、量、血尿、呕吐物，水样便、咯(呕)血物等。第三节首次护理记录单首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录单。通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。 （1）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式得患者各项与护理相关的健康资料，经过评估后逐项书写，要求在本班内完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估，可在患者入院8小时完成，要求在填写无

25、漏项。 （2）首次护理记录完成后必须经上级护士审阅、修改、补充并签名，要求在24h内完成。 （3）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。产科首次护理记录产科首次护理记录是对新人院的产妇进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在产妇人院8 h内完成。 (一)适用范围 适用于产科收治的所有孕产妇。 (二)内容与格式 产科首次护理记录单内容包括患者的一般资料、护理评估、人院告知、护理重点等。 (三)书写说明1护理评估过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史则需注明过敏源。 （2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置鼻胃管、鼻肠管、造瘘管等。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患

26、者，护理人员应协助进食。 （3）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。 （4）排泄：评估患者排尿情况，有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。评估患者排便规律，是否存在便秘或腹泻，有无肠瘘、人工造瘘口及人工肛。 (5)四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。 (6)自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需写出需要协助的具体内容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。 (7)皮肤状况：评估患者皮肤的完整性、颜色、温湿

27、度等。对于人院时已发生的异常情况，如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。 (8)语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。 （9)生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。 (10)其他症状及体征：主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。 (11)预产期：孕妇分娩前人院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。 (12)产褥期：产妇已分娩直接从产后区人院时选择填写此项内容，选填此项时不用再填胎儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。 (13)乳房发育：异常如乳头

28、凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷”、“乳头扁平”。 (14)母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。 (15)专科评估栏内不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述，如“胎方位：不清”。 (17)若专科评估栏内填写的项目人院患者不必评估的应用“”表示，如引产患者不用听胎心率，则表示为“胎心率上次min”。 2护理重点 (1)基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见临床护理技术规范(基础篇)第五章至第十一章。 (2)专科护理：涵盖本章第四至第八节中50个专科护理单及(产科专科护理、手术专科护理、急救专科护理、危重症专科护理(ICU)等专科

29、护理)的内容。当患者存在专科护理问题时，责任护士在本栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在选用的相应专科护理单上。如患者主诉疼痛时，责任护士需在本栏中填写“疼痛护理”，并将进行的评估结果和拟给予的具体护理措施填写在“疼痛护理单”上。 (3)患者安全：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括约束、跌倒、转运安全 等。患者安全护理见临床护理技术规范(基础篇)第四章。 (4)其他：包括需重点交接班的内容，需提醒医生给予关注的问题，需提醒家属 给予关爱的问题等。 (四)相关知识链接1、预产期日期推算方法：月份=最后月经月份+9(或一3)，日期=最后月经

30、日期+7。2、压疮程度和分期： (1)I期：皮肤完整，且无苍白变化的皮肤（指压不会变白的红班印），可借护理措施加以矫正。 (2)II期：部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱。 (3)期：失去全层皮肤组织，(4)1V期：失去全层皮肤组织伴骨头、不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。3、水肿分度：按其程度分四级，以“+”表示。“+”:水肿局限于膝以下；“+”：水肿延至大腿“+”：水肿延

31、至会阴及腹部“+”:全身水肿，甚至有胸腹水二、产前待产记录单产前待产记录是护士根据医嘱与产前疾病护理常规，对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观记录。（一）护理目标 密切观察孕妇住院期间的情况和产程的进展，及时发现异常情况，为医护人员采取相应的治疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。（二）适用范围产前待产记录单适用于住院待产的孕妇（从入院至胎儿娩出）（三）内容与格式产前待产记录单内容包括：血压、胎位、胎动、胎心音、宫缩、宫口、胎膜、羊水性状、先露高低、衔接、护理措施、医生检查、处理以及特殊情况的记录等。（四）书写要求1、孕妇从入院至胎儿娩出前采用本表记录，临产确定后与“产程图”同时使用。2、根据医嘱每日测胎心并记录。3、入院首次、临产后每4小时及转入产房时应测血压一次；血压有特殊变