病历书写范文.docx

1、病历书写范文门诊病历姓名：杨某 籍贯：XXX性别：女 职业：农民年龄：46 住址：XXX2016 年 9 月 3 日主诉：咽痛 5 小时。现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧， 1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检：T38 0C P100 次/ 分 R34 次/ 分 BP130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限， 口臭明显， 口腔较多分泌物畜流。 扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀

2、呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。初步诊断：急性会厌炎。处理：1. 留观，密切观察呼吸及生命体征2. 向上级医师汇报3. 静脉点滴抗生素及激素4. 床旁备气管切开包5. 病情平稳后行血常规检查签名：xxx门诊病历姓名：朱某 籍贯：XXX性别：男 职业：自由年龄：22 住址：XXX2016 年 9 月 11 日主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑， 否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑， 探针可探入， 表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（ - ），龈缘少量软

3、垢，色红。初步诊断：浅龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。签名：xxx门诊病历姓名：赵某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：35 住址：XXX2016 年 9 月 15 日主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软， 晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。体检：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑， 探针可探入， 表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。 叩诊（- ），龈缘少量软垢，色红。初步诊

4、断：中龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。签名：xxx门诊病历姓名：周某 籍贯：XXX性别：女 职业：老师年龄：25 住址：XXX2016 年 9 月 17 日主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛， 吐出冷水后疼痛立即缓解。 患者未进行治疗。 两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含

5、大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（ ） ，龈缘少量软垢，色红。 X-ray 示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。初步诊断：深龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀， 3M纳米树脂充填，调合，抛光。签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：男 职业：农民年龄：23 住址：XXX2016 年 9 月 17 日主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不

6、适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛， 未探及穿髓孔。 冷诊较对照牙敏感， 叩诊（+），龈缘少量软垢， 色红。X-ray 示：远中龋坏透影近髓腔， 余未见异常。初步诊断：慢性牙髓炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球 +ZOE暂封。签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：45 住址：X

7、XX2016 年 9 月 17 日主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊（ ） ，龈缘少量软垢， 色红。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔， 余未见异常。初步诊断：急性牙髓炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，

8、要求治疗。2 、2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D三个根管口。电测 WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。m拔髓 x，手#扩+EDTA+3%2OH2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。签名:xxx门诊病历姓名：李某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：55 住址：XXX2016 年 9 月 18 日主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛， 口服消炎药（药名不详）后好转。 此后每过 2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。体检：远中合

9、面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（ +），龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。 6 根尖部可见一窦道。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周膜略增宽。初步诊断丝体检影像指向远中根。余未见异常。初步诊断： 慢性根尖周炎（根尖周脓肿）处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。 2%利多卡因局麻下揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL，MB=18m，m#ML=17.5mm，D=18m。m拔髓 x，手扩+EDTA+3%2OH

10、2 根管预备至 35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC棉捻 X，ZOE暂封。 签名：xxx门诊病历姓名：宋某 籍贯：XXX性别：男 职业：公务员年龄：29 住址：XXX2016 年 9 月 18 日主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（ +），松动度 ，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。X-ray 示：远中龋坏透影达髓腔，根

11、周膜略增宽。余未见异常。初步诊断： 急性化脓性根尖周炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。 15#扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯： XXX性别：女职业：自由年龄： 23 住址： XXX2016 年 9 月 19 日主诉：牙龈经常出血 2 年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血， 用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血， 未感觉到有明显的疼痛， 患者感觉很苦恼, 前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次 2mi

12、n，横竖刷。体检：全口卫生状况差，软垢、色素（ +），牙石（ +），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。BI 普遍 24，PD 13mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。初步诊断：慢性龈缘炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧水冲洗，上碘甘油。签名： xxx门诊病历姓名：刘某 籍贯： XXX性别：男职业：自由年龄： 33 住址： XXX2016 年 9 月 19 日主诉：牙龈经常出血 2 年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可

13、以停止。 有时吃东西的时候也会出血， 未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼, 前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次2min，横竖刷。体检：全口卫生状况差，软垢、色素（ +），牙石（ +），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。BI 普遍 24，PD 34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3 ，余未见明显异常。初步诊断：慢性牙周炎处理： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧水冲洗，上碘甘油。签名： xxx门诊病历姓名：钱某

14、籍贯： XXX性别：女职业：农民年龄： 41 住址： XXX2016 年 9 月 19 日主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重 3 天。 现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛， 自服头孢类抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史： 2 年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。 体检：全口卫生状况差，软垢、色素（ +），牙石（ +），其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2 。BI 普遍 24，PD 34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿

15、胀，点彩消失。 近中深大龋坏，探痛（ - ），冷诊无反应，叩（ +）。近中 PD=10m，m龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松。探针可探入根分叉，但不能穿通。 线显示：牙槽骨均吸收 至根上 1/3 ；近中牙槽骨吸收至根尖 1/3 ，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。初步诊断：牙周 牙髓联合病变伴根分叉病变处理： 1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、 6 开髓，揭顶，探及 MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18m，mML=17.5mm，D=18m。m拔髓 x，手扩+EDTA+3%2OH2根管预备至 35#。插主牙胶尖拍

16、片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC棉捻 X， ZOE暂封。3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3%双氧水冲洗，上碘甘油。签名： xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：女 职业：自由年龄：28 住址：XXX2016 年 9 月 21 日主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。体检：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口型“ ”，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一 0.

17、5x0.3cm 大小淋巴结，质软，无触压痛。 8 近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及 8mm深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物， 有探痛及触压痛。 叩（-），松（- ）。7 牙体完整，远中未探及龋坏，叩（ -），松（-），牙龈略红。余未见异常。初步诊断： 8 近中阻生伴冠周炎处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2 、8 清除盲袋内容物， 3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，上碘甘油 +特号线条。签名：xxx门诊病历姓名：王某 籍贯：XXX性别：男 职业：老师年龄：23 住址：XXX2016 年 9 月 21 日主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙

18、。现病史： 患者原有上下活动义齿， 因余留牙龋坏松动于三月前依次拔除，旧义齿固位不好，一直未曾使用，现伤口已完全愈合，故来诊要求重新镶牙。体检：颌面左右基本对称，面下变短。颌弓卵圆形，上颌弓略大于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好。上下牙槽嵴高宽一般（或低平，呈刃状等） ，无明显骨尖骨突等。唇颊舌系带正常，舌运动自如，无明显形态变化。黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，旧义齿固位不良。初步诊断：上下牙列缺失处理：1、告知患者修复计划及费用，因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动， 压痛等现象， 患者同意治疗， 上下总义齿修复。2、二次印模法采印，取正中合关系（试上合托，基托边缘伸展尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整合堤，确定合平面。试下合托，确定正中合位，颞肌反射有力） ，核对无误，划中线。签名：xxx