医保科工作总结.docx

1、医保科工作总结医保科工作总结外一科第一季度医保工作总结20XX年第一季度我科不定期在晨会上及时传达医保新 政策和反馈医保科的有关医疗质量和违规及通报内容，了解 本科室工作人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要 求全体医务人员熟 练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程， 做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方， 人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进 行修改。通过狠抓医疗质 量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识， 提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提 高了参保住院患者满意度。但在实际工作中任然存在着不足之处：如有的

2、医务人员 对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录 不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析， 造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标 准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群沟通工 作不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。 这些是我们认识到的不足之处。第一季度我科在医保政策和医保工作存在如下的问题：医保患者的身份证及医保卡复印件未及时留存。 2.医嘱的辅助检查与实际检查结果不一致，部分医师所做的辅助检 查无临床指征。3“肢体气压治疗”在病程记录中，对于使 用的理由，未给予充分的分析描述。 4.对诊断为一般性的疾病，根本不考虑肿瘤性疾病的患

3、者，医嘱“甲胎蛋白及肿瘤 标志物”检查，但无检查结果报告单，且临床指征不支持。5.相关的辅助检查在病程记录中分析描述过于笼统。 6.医保患者自费告知协议书填写的内容不规范。对于上述问题在下 一季度进行持续性改进。今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保 中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。加强住 院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规 定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成 医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯 规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结 果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责 任人。外一科

4、20XX-4-13市社会医疗保险处工作总结市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导 下，在上级业务部门的指导下，深入贯彻省、市医疗保险工 作会议精神，不断完善制度体系和政策体系建设，加强基金 内控管理，加大扩面征缴力度，规范医疗服务行为，提高服 务质量，保障职工权益，圆满完成全年的工作任务。一、医疗保险工作情况基本情况：截止 12月底，我市共有各类参保单位 393个，参保职工76078人，其中在职职工 65729人，退休职工 10349人；今年共收缴医疗保险金 6160万元，其中统筹金3157万元，个人帐户金 2469万元，大额救助金 534万元； 医疗保险费共支出4958万元，其中统

5、筹金支出 2398万元， 个人帐户金支出 2046万元，大额救助金支出 514万元；全年统筹金节余759万元，个人帐户金节余 423万元，大额救 助金节余20万元；累计统筹金共结余 2203万元，个人帐户 金共结余1999万元；离休干部市财政共拨付 600万。医疗保险扩面工作：我市城镇职工基本医疗保险工作开 展以来，经过几年的努力，实现了平稳过渡，覆盖范围取得 了新的突破。参保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业 职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难企业职工、 农民工和灵活就业人员等多种人员类别。多层次医疗保障体系初步建立，有效地保障了不同人群的医疗需求。截止 12月底，现有参保单位 3

6、93个，参保职工76078人，全年新增 8002人，超额完成下达我市扩面 4000人的任务，完成任务 的200%。成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险； 二是推进困难企业退休人员和失业人员参加医保工作。今年 共办理困难企业退休人员 123人，4050人员和失业人员272人，解决了一部分困难群体的医疗问题；三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作，今年共 办理324人。认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。根据国 务院国发20号“关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指 导意见”和鲁政发 61号文件精神，济宁市将我市作为试点 城市之一。实施城镇居民医疗保险后，可保障我市城镇居民 的基本医疗

7、，减轻城镇居民的医疗负担。市委市政府对这项 工作高度重视，为做好这项工作，我们做了大量的准备工作： 一是专门召开会议，成立领导小组和调研小组，抽调部分人 员负责该项调研工作；二是组织相关人员认真学习研究国务 院、省、济宁市有关政策和文件精神；三是到汶上等地参观 学习先进工作经验；四是到民政局、残联、公安局、教育局 等部门进行调查摸底；五是认真进行资金测算。在调查摸底 的基础上，对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状况、医疗费用等分类进行了测算，并推算出了筹资比例、筹资额。六是起草暂行办法和实施方案。经过多次讨论和修改 论证，起草了邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法。 主要界定了城镇居民的参

8、保范围、 基本原则、基金筹资标准、医疗待遇及基金管理和监督制度。城镇居民医保暂行办法已 报市政府审批，待审议后实施；七是积极争取市政府将城镇 居民参保列为政府办的十大实事之一，现已通过人大审议。实施定岗医师和信用等级管理制度，遏制不合理费用支 出。为进一步规范定点医院医务人员服务行为，提高医疗服 务质量，保障参保人员的合法权益，降低不合理费用支出， 我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。信用等级分为A、B、C、D四个级别，规定医疗保险定岗医师如在诊疗 过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态 度不好被参保病人投诉等情况，将被取消医疗保险定岗医师 资格三个月至一年。通过建立定岗医师信

9、用管理制度，可以 引导医生恪守诚信，严格执行医疗保险相关政策，规范医疗 服务行为，提高工作效率和医疗服务质量，为参保人员提供优质服务，从源头防 止费用过快增长。做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。今年，济 宁纪委和邹城纪委分别下发文件，对我市医疗保险基金管理使用情况进行专项检查。我处咼度重视，一是我们及时召开 各定点医疗机构负责人参加的专项会议，要求认真开展自查 自咎工作，查缺补漏；二是我处对医疗保险资金收缴管理、 医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查；三是组织部门 人员对经办机构和定点机构进行检查，做好各项检查准备工 作。市纪委认为我市医保基金做到了专户储存，管理制度规 范，基金安全完

10、整，使用合理；并对在检查过程中积极配合， 发现问题及时制定整改措施，完善机制，整体改进的做法给 予了充分的肯定。加强医疗管理，规范医疗服务行为。一是签定医疗服务 协议书。4月10日，我局与各定点医疗机构签定医疗服务协 议书，协议书实行一院一签，明确双方权利义务，加强对医 疗机构的监督与管理，维护参保职工的合法权益；二是加强 与定点医疗机构业务沟通，保证工作顺利开展。 4月和9月我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医 疗管理座谈会，向他们通报医疗管理工作进展，讨论存在的 问题和改进意见，促进了医疗管理工作顺利开展，提高了服 务质量；三是继续加大医疗监督监管力度。对医管科工作人 员实

11、行每人定医院制度，每个人重点监管 23家医院，每天利用医保信息管理系统进行网上监管，发现疑问及时调查 解决，固定每周三次到定点医院检查。六月中旬为迎接省、 市的检查，我处与定点机构医保办人员开展了联合检查，对精品办公范文荟萃所有定点机构住院病人展开拉网式检查，核查患者身份、住 院费用、药品使用及医嘱等，对利用冒名、挂床等手段骗取 医保基金者及时发现，及时处理；四是严格控制转院率。通 过审核原始病历严格审批转诊转院，对转往外地发生费用较 大的病人及时派人进行探访核实，分别到济南、济宁等地的 医院对病人进行探视，查处了几例冒名住院事件，及时遏制了基金的外流，避免了基金不合理支付；五是严格审核报销单

12、据。由于我市调整了报销政策，住院起 付标准、转诊自负率降低后，年度内支付限额由 10万提高到了 13万，给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力， 对外诊发生费用严格按规定审核，降低统筹金支出；六是按 标准审批特疾人员。3月20日和11月18日我处聘请医院专 家对申报特疾人员进行鉴定，共鉴定人，审批人，不予发证 人。通过严格审批控制特疾人员人数，防止不合理医疗费用 的发生；七是继续实行审核病历拨付统筹金制度。我们对各 定点医院住院费用超过 3000元以上的实行审核病历核拨医 疗费用制度，通过三年的运行，证明该项制度能有效抑制住 院费用的虚长，减少不合理统筹金的支出。加强基金管理，确保基金运行安

13、全。一是加强统筹金管 理，实行严格的内控制度。将所有基金存入财政专户，对统 筹金支付从严监控，实行“三级六签”会审制度。 07年共收缴基金6160万元，支出4958万元，支付率为 80%做到了 基金收支平衡，略有节余；二是根据省 20XX 36 号文件，我市提高新参保单位缴费基数，对新参保单位严格审核缴费 基数，切实做到基金应收尽收，对低于最低基数的，一律按 最低基数进行缴费；三是进一步完善了基金预警机制，每月 及时了解分析基金支出动态， 确保基金运行安全；四是健全、完善基金管理制度。改进医疗费用结算办法，实行“总额控 制，单病种限价和据实结算”相结合的形式，保障参保人员 的基本医疗需求和医保

14、费用的及时支付；五是加大对各参保 单位的征缴力度。对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书， 督促其及时缴费，对于欠缴半年以上的单位按停保办理。六 是加强大额医疗救助金的管理。将大额救助金额由原来每人 万/年提高到10万/年。今年共收缴大额救助金 534万元，支出514万元，节余20万元。继续做好离休干部医疗保障工作。一是继续认真执行邹离退发20XX1号文，做好离休干部基金管理工作，我处管理离休人员共576人，今年市财政已拨付离休人员医疗资金 万元；二是重视离休干部的医疗保障工作，督促各定点医院设置专门 门诊、病房，开设家庭病房上门服务，努力为广大离休干部 做好医疗服务，确保离休人员三个机制落到实处

15、；三是及时 报销离休人员医药费。按规定及时收缴，严格审核医药费用， 及时报销，多年来不拖欠离休人员医药费，得到离休人员好 评。二、 工作中存在的问题一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数，给足额征 缴带来了较大困难；二是新增破产企业的退休人员患大病、 重病的多，退休人员已占到总人数的 22%个人不缴纳基本统筹金，财政所拨医疗费用有限，给统筹金的支付带来了巨 大压力；三是随着参保人员的增加，医疗费用逐年增长，同 时我市患大病人员逐年增多，特别是冠心病患者支架置入、 介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高，基金支出较大，已超 出劳动部规定的预警线；四是定点医疗机构管理难，个别定 点医疗单位仍存在乱检查、

16、滥用药、消费非药品，重复使用 抗生素药品现象，增加了医保金不必要的支出；五是办公经 费严重不足，制约了医疗保险工作的开展和管理；六是离休 人员管理难度大，一方面统筹金征缴难，另一方面是离休干 部“一人有证，全家吃药”现象依然存在。三、 下步工作打算继续做好医保扩面工作。一是及时启动实施城镇居民基 本医疗保险制度，让城镇居民能享受到医疗保险带来的实 惠；二是积极争取部分驻邹大企业如横河矿、百货大楼等单位参保；三是积极开展灵活就业人员参保工作；四是做好公 益性岗位、4050人员的参保工作，扩大医疗保险覆盖面。加强定点医疗机构协议管理，做好对定点医疗机构的指 导和培训，做20XX年医院20XX年在我

17、院领导高度重视下， 按照医保局安排的工作 计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进， 狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务 人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成 效，现将我院如下：一、领导重视，宣传力度大为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉 的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领 导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。 成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院 长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科 主任为组长，护士长为副组长的工作小组， 来负责本科医保、 农合工作的全面管理，重点负责

18、本科医保制度具体实施及奖 惩制度落实工作。为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动， 一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政 策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医 保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增 强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管 理，在医院信息中心帮助下， 通过医保软件管理， 能更规范、 更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传 医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了 解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保 活动中来。二、措施得

19、力，规章制度严为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费” 我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合 病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职 导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑 触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公 布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日 清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保 帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白 白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分 的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条 例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作

20、中 存在的问题，把各项政策措施落到实处。 为进一步强化责任， 规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个 环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关 责任人。五是医院职工开展星级服务 ，刷卡制度，以文明礼貌 优质服务，过硬技术受到病人好评.为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院 制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险 服务工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强 病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友 意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的 现象，查住院病人有无二证一卡， 对不符合住院要求的病人， 医保科一律不予审

21、批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行 为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和 曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规 现象。三、改善服务态度，提高医疗质量。新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机 遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院 干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职， 各负其责。 我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的 内容，了解临床医务人员对医保制度的想法， 及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理 检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方

22、，人情方等不规范行 为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通 过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费 行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质 量为参保人员提供了良好的就医环境。在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口 工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医 疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认 真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属 带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的 服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患 者最关心的是医疗费用补偿问题。 本着“便民、高效、廉洁、规范”的

23、服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实 行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满 意度。四、工作小结通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认 真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20XX年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余兀。 接待定点我院的离休干部 人、市级领导干部 人，伤残军人人。20XX年我院农合病人 人，总费用 万元，发生直补款 万 元，大大减轻了群众看病负担。今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有： ；做的比较好的医生有：我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的 正确领导、

24、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在 20XX年的工作中虽然取得了一定成绩但仍 存在一些不足，女口：因新农合实施规定的具体细则不够明确， 软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作 中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏 少。在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总 结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对 外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更 多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作 推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡 献。五、下一步工作要点1、 加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积 极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民， 取信于民。2、 做好与医保局的协调工作。3、 加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务 人员进行医保工作反馈。