第四章 炎 症.docx

1、第四章 炎 症 第四章 炎 症第一节概述 外源性和内源性损伤因子可引起细胞各种各样的损伤性病变， 与此同时机体的局部和全身则发生一系列复杂的反应， 以局限和消灭损伤因子， 清除和吸收坏死组织、细胞， 并修复损伤， 即机体的防御性反应炎症(inflammation)。一、炎症的概念 具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应称为炎症。 炎症局部的基本病理改变表现为变质、渗出和增生。 炎症的局部临床特征是红、肿、热、痛和功能障碍。 炎症所引起的全身反应包括发热、末梢血白细胞计数增多、单核吞噬细胞系统增生等。炎症对机体的影响 炎症是人类疾病中的一种最常见的病理过程，通常对机体是有利的，是最重要

2、的保护反应； 但炎症对机体也有潜在的很大危害性， 严重的过敏反应可危及病人的生命； 心包腔内纤维素性渗出物机化可形成缩窄性心包炎，进而影响心功能； 发生于脑实质或脑膜的炎症可引起颅内压升高，甚至形成脑疝致使生命中枢受压而造成病人死亡； 此外声带急性炎症水肿可导致窒息，等等。 因此在一定情况下应采取措施控制炎症反应。二、炎症的原因 任何能引起组织损伤的因素都可成为炎症的原因。 1.物理性因子2.化学性因子包括外源性和内源性化学物质。3.坏死组织是潜在性致炎因子 4.生物性因子 炎症最常见的原因 生物性病原体引起的炎症通常称为感染（infection） 5.异常免疫反应和变态反应第二节 炎症的基本

3、病理变化 炎症的基本病理变化包括局部组织的变质（alteration）、渗出（exudation）和增生（proliferation）。 在炎症过程中这些病理变化按照一定的先后顺序发生， 一般早期以变质和渗出变化为主, 后期以增生为主， 但三者是相互密切联系的。 一般地说，变质属于损伤过程，而渗出和增生则属于抗损伤过程。一、变质 炎症局部组织发生的变性和坏死称为变质。 致炎因子的直接损伤作用 炎症中发生的血液循环障碍 炎症反应产物的共同作用 变质的轻重是由致炎因子和机体反应两个方面决定的。一、变质的代谢和形态学改变 形态学改变 变质既可发生于实质细胞，也可见于间质细胞。 实质细胞常出现的变质包

4、括细胞水肿、脂肪变性、凝固性或液化性坏死等。 间质结缔组织的变质可表现为粘液变性、纤维素样坏死等。 代谢的改变 分解代谢 ：H+ 酸中毒 晶渗压 组织渗透压 ：大分子 分子 胶渗压 小分子 炎症介质释放炎症介质 Inflammatory mediator：在致炎因子的作用下，由局部组织或血浆产生和释放的化学活性物质，在炎症反应中起介导作用。 来源： 细胞：以颗粒形式储存或新合成 血浆：以前体形式存在，经蛋白酶裂解激活 细胞释放的炎症介质 1、血管活性胺 包括组胺和5羟色胺（5HT）。 组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中，也存在于血小板。 在人类，组胺可使细动脉扩张，细静脉内皮细胞收缩

5、，导致血管通透性升高。组胺还有对嗜酸性粒细胞的趋化作用。 5HT由血小板释放，其作用与组胺相似，但其增透及致痛作用是组胺的100倍。 细胞释放的炎症介质 2、花生四烯酸（AA）代谢产物 包括前列腺素（PG）和白细胞三烯（leukotriene,LT）。 AA是二十碳不饱和脂肪酸，正常存在于细胞膜磷脂内。在炎症刺激和炎症介质（如C5a）的作用下，激活磷脂酶而被释放。 AA经环加氧酶产生前列腺素和脂质加氧酶途径生成白三烯等各种产物。 导致发热、疼痛(PGE2可引起痛觉过敏及发热)、血管扩张、通透性升高及白细胞渗出等炎症反应。 非甾体类抗炎药物和类固醇激素则能抑制花生四烯酸代谢、减轻炎症反应。 细胞

6、释放的炎症介质 3、白细胞产物 活性氧自由基：其作用包括三个方面：损伤血管内皮细胞导致血管通透性增加。灭活抗蛋白酶（如可灭活1抗胰蛋白酶），导致蛋白酶活性增加，可破坏组织结构成分。损伤红细胞或其它实质细胞。 血清、组织液和靶细胞亦有抗氧化保护机制，故是否引起损伤取决于两者之间的平衡状态。 溶酶体成分：溶酶体成分可外释，介导急性炎症。其中中性蛋白酶，如弹力蛋白酶、胶原酶和组织蛋白酶可介导组织损伤。 如抗胰蛋白酶缺乏不能抑制中性蛋白酶对肺组织破坏，引起全小叶肺气肿。 细胞释放的炎症介质 4、细胞因子和化学因子 细胞因子（cytokines）：主要由激活的淋巴细胞和单核细胞产生，可调节其他类型细胞的

7、功能，在细胞免疫中起重要作用，在介导炎症反应中亦有重要功能。 化学因子：指那些特别还有激活白细胞运动、起趋化作用的细胞因子。 调节淋巴细胞的细胞因子 调节自然免疫的细胞因子 激活巨噬细胞的细胞因子 有趋化作用的细胞因子 刺激造血、调节白细胞生长分化的细胞因子细胞释放的炎症介质 5、血小板激活因子 血小板激活因子（platelet activating factor,PAF）是另一种磷脂起源的炎症介质，乃由IgE致敏的嗜碱性粒细胞在结合抗原后产生。 能激活血小板， PAF可增加血管的通透性、促进白细胞聚集和粘着，以及趋化作用。 此外还具有影响全身血液动力学的功能。 PAF可直接作用于靶细胞，还可

8、刺激细胞合成其他炎症介质，特别是PG和白细胞三烯的合成。 细胞释放的炎症介质 6、一氧化氮（NO） NO主要由内皮细胞、巨噬细胞和一些特定的神经细胞产生。 在NOS作用下生成，NOS有三型：eNOS、iNOS、nNOS。 NO主要作用是使血管平滑肌舒张（扩管）。 细胞内大量NO可减少微生物复制、但也可造成组织损伤。体液中的炎症介质 血浆中有三种相互关联的系统： 激肽系统、补体系统、凝血系统； 均为重要的炎症介质。体液中的炎症介质（1）激肽系统kinin systm 激肽系统的激活最终产生缓激肽（bradykinin）： 缓激肽的作用： 细动脉扩张、 内皮细胞收缩、 细静脉通透性增加、 血管以外

9、的平滑肌（支气管、小肠）收缩、 引起疼痛。 缓激肽很快被血浆和组织内的激肽酶灭活，其作用主要局限在血管通透性增加的早期。体液中的炎症介质（2）补体系统complement system 补体系统中C3和C5是最重要的炎症介质。 C3a和C5a（又称过敏毒素）能刺激肥大细胞释放组胺增加血管的通透性，引起血管扩张； C5a还能激活花生四烯酸代谢的脂质加氧酶途径，进一步释放炎症介质（白三烯等）； C5a引起中性粒细胞粘着于血管内皮细胞,并且是中性粒细胞和单核细胞的趋化因子； C3b结合于细菌细胞壁时具有调理素作用，可增强中性粒细胞和单核细胞的吞噬活性，因为在这些吞噬细胞表面有C3b的受体。体液中的炎

10、症介质（3）凝血系统和纤溶系统 因子激活不仅能启动激肽系统，而且同时还能启动血液凝固和纤维蛋白溶解两个系统。 凝血酶在使纤维蛋白原转化为纤维蛋白的过程中释放纤维蛋白多肽，后者可使血管通透性升高，又是白细胞的趋化因子。 Xa因子可增加血管通透性、促进白细胞渗出。 纤维蛋白溶酶通过如下三种反应影响炎症的进程： 通过激活第因子启动缓激肽的生成过程； 裂解C3产生C3a片断； 纤维蛋白降解产物，使血管通透性增加。激肽、凝血、纤维蛋白溶解及补体的相互作用 主要炎症介质的作用二、渗出 炎症局部组织血管内的液体、蛋白质和细胞通过血管壁进入组织间质、体腔、体表或粘膜表面的过程称为渗出。渗出是炎症最具特征的变化

11、，在局部具有重要的防御作用。 所渗出的物质称渗出液（exudate）。 蛋白质种类多，量较高（1.5-6g/dl, Rivalta试验+）， 含有较多的细胞成分和其碎屑(0.5109/L)， 比重高于1.018， 外观混浊。 这些有别于单纯因静脉回流受阻所形成的漏出液（transudate）。 渗出液和漏出液均可在组织间质聚积，造成水肿（edema），或在浆膜腔造成积液（hydrops）。（一） 血液动力学改变（1） 1细动脉短暂收缩 损伤发生后迅即发生短暂的细动脉收缩,持续仅几秒钟。 可能是神经源性的，但某些化学介质也能引起血管收缩。 2血管扩张、血流加速（炎性充血） 先累及细动脉， 随后导

12、致更多微血管床开放，局部血流量增加， 是急性炎症早期血液动力学改变的标志，也是局部红、热的原因。 血管扩张的发生机制与神经和体液因素均有关。 神经因素即所谓轴突反射。 以炎症介质所代表的体液因素对血管扩张的发生起更为重要的作用如：组胺、缓激肽。（一） 血液动力学改变（2） 3血流速度减慢 血流速度减慢是微血管通透性升高的结果。富含蛋白质的液体向血管外渗出导致血管内红细胞浓集和粘稠度增加。最后扩张的小血管内挤满了红细胞，称为血流停滞（stasis）。 4白细胞附壁 随血流停滞的出现，微血管血液中的白细胞，主要是中性粒细胞始边集（leukoctytic margination）并与内皮细胞粘附，这

13、一现象称为白细胞附壁。随后白细胞借阿米巴样运动游出血管进入组织间隙。 （二）、血管通透性升高 是液体和蛋白成分渗出的最重要原因，机制如下： 1内皮细胞收缩 为速发短暂反应，仅作用1530分钟。 仅累及2060m口径的细静脉，而细动脉和毛细血管不受累。 2内皮损伤 严重烧伤、化脓菌感染时血管通透性增加发生迅速，并在高水平上持续几小时到几天，直至受损血管内形成血栓，此过程被称作速发持续反应（immediate-sustained response）。 细动脉、毛细血管和细静脉各级微循环血管均可受累。 轻、中度热损伤、X线和紫外线照射时损伤则发生较晚，常在212小时之后，但可持续几小时到几天，称为迟

14、发持续反应（delayed prolonged response）。 此反应仅累及毛细血管和小静脉。 3. 穿胞作用（transcytosis）增强高通透性 4.白细胞介导之内皮损伤 液体的渗出与流体静力压升高、富含蛋白质的液体外流引起的血浆胶体渗透压降低、组织内晶体和胶体渗透压升高有关。 渗出液意义：稀释和中和毒素，带来营养和抗体，带走代谢废物，渗出的纤维素交织成网限制了病原菌的扩散有利于白细胞吞噬并为后期修复提供支架。 渗出的影响：压迫和阻塞作用如喉头水肿、心包腔和胸腔积液，渗出的纤维素机化导致后果。（三）白细胞的渗出和吞噬作用 炎症内，白细胞穿过血管壁进入组织间隙的过程称为白细胞游出。白细胞的渗出是炎症反应最重要的特征。 中性粒细胞和单核细胞渗出可吞噬和降解细菌、免疫复合物和坏死组织碎片，构成炎症反应的主要防御环节。但白细胞也可通过释放酶、化学介质和毒性自由基等，引起组织损伤并可能延长炎症过程。 白细胞的渗出过程是极其复杂的，经过附壁、粘着、游出和趋化作用等阶段到达炎症灶，在局部发挥重要的防御作用。 白细胞的渗出 1边集、附壁：血流缓慢和液体渗出，白细胞进入边流在内皮细胞表面翻滚，并黏附于内皮细胞。 2粘着 这种粘着是内皮细胞和白细胞表面粘附分子（adhesion motecule）（免疫球蛋白超家族分子、