困难气道管理指南.docx

1、困难气道管理指南困难气道管理指南（2017）马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了困难气道管理指南。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版困难气道管理指南（简称指南）。临床情况是复杂多变，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南目是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到困难气道，减少各种相关严重并发症发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师

2、指导下进行麻醉护理与气道管理医务人员。可应用于除婴幼儿以外各年龄段患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练有五年以上临床麻醉经验麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟努力，仍不能获得有效面罩通气。根据通气难易程度将面罩通气分为四级，12级可获得良好通气，34级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存

3、在或不存在气道病理改变，有经验麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意通气和氧合，能够允许有充分时间考虑其它建立气道方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气

4、道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合 (Cant Intubation, Cant Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道工具和方法 用于困难气道工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道工具和方法。处理非紧急气道目标是无创，而处理紧急气道目是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创原则建立气道。 1.非紧急无创工具与方法 主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具（SAD）三类。 （1）喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A直接喉镜：包括弯型镜片（Ma

5、cintosh）和直型镜片（Miller）。选择合适尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型镜片和不同型号喉镜柄。 B可视喉镜：包括Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight和UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露良好却插管失败。 （2）经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、可视插管软镜四类。 A.管芯类：包括硬质管芯、可弯曲管芯以及插管探条(gum elastic bougie，GEB)。需喉镜辅助，方法简便，可提高插管成功率。 B.光棒：如Lightwand等，利用颈前软组织透光以及气管位置比食管更表浅特性。优点

6、是快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动患者。 C.可视管芯：如视可尼（Shikani）等，优点是结合了光棒和电子镜优势，快捷可视。 D.可视插管软镜：包括纤维支气管镜和电子软镜。此方法能适合多种困难气道情况，尤其是清醒镇静表面麻醉下气管插管，但一般不适合紧急气道，操作需经一定训练。 （3）声门上通气工具（SAD）：包括喉罩、插管型喉罩、喉管以及其它。 A.喉罩（laryngeal mask airway，LMA）：包括一代喉罩和二点喉罩，一代喉罩（LMAClassic）因其密封性差，且反流误吸风险高，在临床应用已越来越少。二代喉罩为胃食道引流管型喉罩（双管喉罩），ProSeal喉罩（LMA-

7、ProSeal）、Supreme喉罩（LMA-Supreme）和i-gel喉罩是应用最广泛二代喉罩。特点为置入成功率高，既可改善通气，也可代替气管插管维持气道。 B.插管型喉罩：常用有Fastrach喉罩（LMA-Fastrach）、Cookgas喉罩（Cookgas air-Q）、Ambu喉罩（Ambu Aura-i）和鸣人插管型喉罩等。插管型喉罩优点是可同时解决困难通气与困难气管插管，插管成功率高，但受患者张口度限制。 C.喉管（laryngeal tube，LT）：套囊封闭咽腔与食管开口从而进行通气，置入简便，损伤较轻。 D.其它：SLIPA等声门上工具，免充气型，置入成功率高。 （4）

8、其它方法：经鼻盲探气管插管也是临床可行气道处理方法，其优点是无需特殊设备，适用于张口困难或口咽腔手术需行经鼻气管插管者。 2.非紧急有创工具与方法 （1）逆行气管插管：适用于普通喉镜、喉罩、可视插管软镜等插管失败，颈椎不稳、颌面外伤或解剖异常者可根据情况选择使用。 （2）气管切开术：使用气管切开术专用工具套装，创伤虽比手术切开小，但仍大于其他建立气道方法且并发症较多，用时较长，只用于特定患者，如喉肿瘤、上呼吸道巨大脓肿、气管食管上段破裂或穿孔以及其他建立气道方法失败又必须手术病例。 3.紧急无创工具与方法 发生紧急气道时要求迅速解决通气问题，保证患者生命安全，为进一步建立气道和后续治疗创造条件

9、。常用紧急无创气道工具和方法包括以下几种。 （1）双人加压辅助通气：在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。 （2）再试一次气管插管：有研究报道77例无法通气患者，58例喉镜显露分级I级，采用直接喉镜3次以内完成气管插管，因此，首次插管失败后再试一次气管插管试仍然是可以考虑方法，但应注意麻醉深度与肌松程度。 （3）喉罩（LMA）：既可以用于非紧急气道，也可以用于紧急气道。紧急情况下，应选择操作者最熟悉和最容易置入喉罩。 （4）喉管（LT）：同LMA一样，既可以用于非紧急气道，也可以用于紧急气道。 （5）食管-气管联合导管（esophageal-trache

10、al combitube)：联合导管是一种双套囊和双管腔导管，无论导管插入食管还是气管均可通气。 4.紧急有创工具与方法 （1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（transtracheal jet ventilation，TTJV）：用于声门上途径无法建立气道紧急情况，喷射通气时必须保证患者上呼吸道开放以确保气体可以排出。 （2）经环甲膜穿刺通气：采用环甲膜穿刺套件，导管直径为4mm，经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。 （3）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：紧急气道处理流程中最终解决方案。操作虽然简便，但必须事先在模型上接受过训练才能迅速完成。 三、困难气道处理流程 困难气道处理流程强

11、调麻醉前对患者进行充分气道评估，从而判断气道类型；再依据气道类型选择麻醉诱导方式；在充分预充氧合基础上，适当麻醉深度、充分肌肉松弛、首选可视喉镜或最熟悉工具以保证首次插管成功率最大化；如插管失败则立即行面罩通气，如面罩通气失败则推荐使用二代SAD通气，如面罩或SAD可以保证患者氧合则需仔细思考如何让患者安全完成手术；如患者处于“既不能插管又不能氧合”时则需果断建立紧急有创气道通气，最终确保患者安全。按照困难气道处理流程图有目、有准备、有步骤地预防和处理将显著增加患者安全性（图1）。 （一）充分气道评估 核心内容：通过病史、体检和辅助检查进行充分术前气道评估，关注患者发生反流风险。 1.气道评估

12、： 充分术前气道评估是及时发现困难气道，降低未预料困难气道发生重要手段，也是正确处理困难气道，做好充分准备前提。 （1）了解病史：术前访视患者，了解患者一般情况、现病史及既往史，有助于困难气道识别。询问患者既往手术史以及是否有困难气道发生是一种简便有效方法，如果可以获取既往手术麻醉记录单，应注意气道管理方法以及是否有困难气道等特殊情况发生记录。研究发现，年龄（55岁）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难独立危险因素。喉镜显露困难和插管困难与患者下述特征有关：年龄（55岁）、BMI26 kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。某些先天或后天疾病，例如强直性

13、脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。 （2）体格检查：头颈部解剖特点与困难气道发生密切相关，应通过体格检查来发现气道病理或解剖异常。具体检查内容包括：上门齿长度、自然状态下闭口时上下切牙关系、下颌骨发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良Mallampati分级，表2）、上腭形状、下颌空

14、间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级（表3）。其中，Mallampati分级或级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(6 cm)等是面罩通气困难独立危险因素（表4）。 （3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀疑有困难气道患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道疾病。对于具有高危因素可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具检查与评估，明确喉镜显露分级。辅助检查不常规应用于正常气道评估，仅推荐用于怀疑或确定有困难气道患者。以上各种方法预测困难气道具有一定特异性和敏感

15、性，但单一方法还不能预测所有困难气道，临床上应综合应用。正确地评估气道，可以帮助麻醉科医师在麻醉和气道管理前更加明确识别出更多困难气道，以便做好充足准备。 在评估患者气道同时也必须要关注患者发生反流误吸风险（包括饱胃状态、食管反流病史、胃排空延迟相关疾病等），以早期采取措施预防反流误吸发生。 （二）明确气道分类与术前准备 核心内容：明确气道分类，进行充分术前准备，可疑困难气道患者进行可视喉镜或插管软镜检查评估。 1.气道分类 通过麻醉前气道评估情况将困难气道分为已预料困难气道和未预料困难气道。气道分类意义在于理清气道处理思路，针对不同气道类型选择针对性处理流程并做好相应准备，以提高患者在气道处

16、理过程中安全性。 （1）已预料困难气道：包括明确困难气道和可疑困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、严重先天发育不良等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者判断根据患者实际情况及操作者自身技术水平而定，具有一定主观性。可疑困难气道可通过在手术室内麻醉诱导前行可视喉镜或可视插管软镜等工具检查，进一步明确是否为困难气道。对已预料困难气道患者，最重要是维持患者自主呼吸（氧合），预防发生紧急气道。 对于已预料明确困难气道，处理方法包括：采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、

17、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。 （2）未预料困难气道：评估未发现困难气道危险因素患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道可能，需常备应对措施。 2.应对困难气道准备 当怀疑或预测患者会出现困难气道后，应做好充足准备，使困难气道能够得到规避和及时处理。具体准备工作包括： （1）困难气道管理用具和设备准备：每个麻醉科均应具有一系列气道管理工具，包括：无创工具：直接喉镜（含不同尺寸和形状喉镜片）、可视喉镜；经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜或电子软镜；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）；有创工具：非紧急处理工具（逆行气管插管

18、）和紧急气道处理工具（如环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气TTJV、经环甲膜穿刺通气Quicktrach、颈前外科气道建立装置等）。具体应用可结合科室情况与操作者技术和偏好等具体情况选择。 （2）患者及家属知情同意：告知患者及家属麻醉过程中困难气道发生可能，并解释遇到困难气道后具体处理方案，让患者及家属有良好心理准备并能积极配合，保证其知情权。 （3）人员准备：对于已预料困难气道应进行术前讨论，在有经验医师或助手在场情况下进行插管操作；出现非预料困难气道时，应立刻求助，有专业人员能够立刻赶到现场协助。 （4）反流误吸高风险患者准备：应在手术前常规禁食、禁饮；使用药物降低胃内pH值。对于严重胃排空延

19、迟或肠梗阻患者，应放置胃管，麻醉处理同饱胃患者。 （三）做好充分准备气管插管 核心内容：优化体位下充分预充氧合，使用常规诱导或快速序贯诱导达到完善肌松与适宜麻醉深度，首选可视喉镜或最熟悉工具使首次插管成功率最大化，在喉外按压手法与探条、光棒等辅助下均不能插管成功时，应限定插管次数，及时呼救，进行面罩通气。 1.优化头颈部体位预充氧合 患者适当体位能够增加直接喉镜置入和气管插管成功率。大多数患者采用直接喉镜（Macintosh喉镜）时最好体位是颈部仰伸，头以寰枕关节为轴后仰，即鼻嗅物位。体位对于肥胖患者更为重要，应常规使用轻度头高脚低斜坡位，以保证外耳道水平齐平胸骨上切迹，这样能够在直接喉镜中提

20、供更好视野，改善气道开放和呼吸动力，促进呼吸暂停时被动氧合。2025头部抬高体位和持续正压通气能够延缓肥胖患者出现缺氧时间。 所有患者全麻诱导前均需预充氧合，通过吸入适当流量纯氧来增加患者体内氧储备。健康成人仅呼吸空气情况下，SpO290%呼吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1min2min，而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至8min。安全无呼吸时间对于保证麻醉诱导后无呼吸患者插管安全尤为重要。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（大约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/min深呼吸即可达到预充氧合效果。理论上，最佳预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0

21、.9。2025头高位和正压通气有助于提高预充氧合效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧（15 L/min70L/min）来改善预充氧合效果。 2麻醉与诱导 主要包括清醒镇静表面麻醉气管插管、全麻常规诱导、快速序贯诱导等。依据气道类型而定，已预料困难气道选择清醒镇静表面麻醉气管插管，未预料困难气道患者往往已选择快速序贯诱导或全麻常规诱导。 （1）清醒镇静表面麻醉气管插管：清醒状态下纤维支气管镜辅助插管在困难气道患者中成功率高达88%100%。清醒镇静表面麻醉包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。镇静镇痛理想目标是使患者处于闭目安静、不痛、降低恶心呕吐敏感性和遗忘，同时

22、保留自主呼吸、能被随时唤醒又高度合作状态。咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用药物。 （2）全麻常规诱导：常用诱导药物丙泊酚能够抑制喉反射，相较于其它药物能够提供更好气道插管条件。肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”患者和不能合作患者，可以不常规测试面罩通气而直接全麻常规诱导。在尝试重复插管时确保患者已充分麻醉是非常重要。如果出现插管困难，在没有充分肌松情况下不应进行下一步插管尝试。 （3）快速序贯诱导：尽可能缩短从意识消失到气管插管时间间隔。适用于：非困难气道饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难患者。推荐使用芬太尼、丙泊酚和琥珀胆碱（1mgkg）或罗库溴铵（0.

23、9mg/kg）；在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向加压（10牛顿），意识消失后为30牛顿，如面罩通气困难或置入SAD困难时，可以松开环状软骨加压；快速序贯诱导期间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。 3.气管插管 插管工具和方法选择依赖于外科手术、患者情况、麻醉科医师技能和偏好以及科室设备供应。合适体位能够增加插管成功率，大多数患者插管最好体位是嗅物位，肥胖患者则适宜斜坡位。插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜显露，该手法被称为BURP手法（麻醉科医师右手可在颈部进行喉部按压操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者右侧按压，以

24、增加喉镜下声门显露）。 在充分麻醉深度和肌松条件下进行初次插管，推荐初次插管直接使用可视喉镜或操作者最熟悉工具，以达到首次插管成功率最大化。插管过程中可同时辅助喉外按压手法、探条、光棒、可视管芯等工具以提高插管成功率。 喉镜置入口腔即为一次喉镜尝试。每次尝试都应该在麻醉深度与肌松状态最优情况下进行，因为反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICO风险相关。不论麻醉科医师经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻求帮助。 插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝试即成功。如果遇到插管困难，应改善一些利于成功因素（包括患者体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。喉镜插管尝试次数应

25、限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）只能在更换为另一位经验丰富高年资麻醉科医师情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。 目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠方法。直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检查等也都是临床常用判断方法。尽管有学者质疑双肺听诊准确性，但此方法依然是我国目前最为普遍使用判断方法，且可以通过此方法判断导管是否置入过深。 推荐行3+1次气管插管，期间需要根据患者情况行面罩通气，保证氧合；如3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证患者氧合；。 （四）插管失败后面罩通气 核心内容：口咽（鼻咽）通气道或双人加压辅助面罩通气，维

26、持氧合，在充分肌松下进行面罩通气。当气管插管“3+1”次不成功时，应宣布插管失败，立即行面罩通气维持氧合。大部分患者经单手扣面罩即可获得良好通气。CE手法是临床上最常用一种单手扣面罩方法。对于单手扣面罩不能获得良好通气患者，可采用口咽和（或）鼻咽通气道配合单手扣面罩方法，或采用双手托下颌扣面罩同时机械通气方法。有研究证实双手托下颌较单手托下颌更为有效。如果以上方法仍不能维持良好通气，需要立即请求帮助，在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气，嗅物位能够增加喉部空间，更易面罩通气。当麻醉不充分或者肌松不足时会增加面罩通气难度，所以即使是面罩通气时也应特

27、别注意麻醉深度与肌松状态。 如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括可视喉镜、纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导气管插管、使用管芯或换管器等）；是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。 如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用SAD通气，维持患者氧合。 （五）声门上通气工具（SAD）置入和通气 核心内容：以维持氧合为目标使用，推荐使用二代SAD，限定置入次数不超过3次。 当双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则立即宣布面罩通气失败，置入SAD进行通气，维持

28、患者氧合。一项观察性研究显示喉罩可以在94.1%既不能插管也不能面罩通气患者中恢复通气。研究已证实第二代SAD在困难气道管理中重要性，其不仅可以改善大多数患者通气情况，而且可以胃内减压，减少反流误吸风险，推荐所有麻醉科均应常规配备此类工具，且所有麻醉科医师都应该接受第二代SAD使用培训。理想SAD应该容易置入、密封性好、有通向食道和胃引流管、可经SAD引导气管插管。目前应用和研究较多有ProSeal LMA、the LMA Supreme、 i-gel等。快速序贯诱导时可解除压迫环状软骨以保证SAD顺利置入。SAD置入困难时可更换型号或产品种类，但置入次数建议不超过3次。 成功置入SAD（方法

29、包括双侧胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等），患者氧合得到保障时，应该停下来思考：是否可以使用SAD通气，保障患者整个手术过程中氧合并完成手术？是否可通过SAD完成气管插管？是否需要唤醒患者？是否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？患者因素、急诊手术、操作者技巧都会影响最终选择，但基本原则是保证通气，维持患者氧合，减少误吸风险。如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。通过SAD插管仅适用于临床情况稳定、可通过SAD给氧、麻醉科医师熟练该项操作情况，且气管置入次数也需限制。研究表明，在困难气道患者中，通过插管型喉罩进行插管成功率达74.1%100%。随着二代喉罩等SAD不断普及，越来越多手术

30、可直接在喉罩全麻下完成而无需气管插管；但在特殊或紧急危及生命情况下，用SAD维持麻醉被认为是一个高风险选择。此时，气道已经被多次不成功插管损伤，且在手术过程中可能因为气道工具移位进一步恶化，胃反流，气道肿胀或手术因素也造成危险。在很少情况下，即使SAD可以维持患者通气，但也可能需要建立外科气道。 如果置入SAD已3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合（CICO）状态，迅速建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。 （六）紧急有创气道建立 核心内容：无法进行通气与保证氧合时，建立紧急有创气道通气以确保氧合。 当患者宣布CICO时，如不立即处理将会出现缺氧性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道。这项技术成功运用取决于决定时间、计划、准备及技术掌握。麻醉科医师必须定期反复培训紧急有创气道建立技术。充足肌松有助于该技术顺利完成。紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气。 环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）：采用套管针（13G或15G，长度5cm或7.5cm）行环甲膜穿刺置管，将TTJV装置连接套管针，通过套管针行喷射通气；