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1、脉搏波速和踝臂指数在冠心病及其危险因素检测中的临床应用进展脉搏波速和踝臂指数在冠心病及其危险因素检测中的临床应用进展【关键词】 脉搏波速；踝臂指数；冠心病；动脉硬化；危险因素随着人们生活水平的提高，生活方式和习惯的改变，动脉硬化性疾病发病率逐年提高。冠心病是动脉粥样硬化发展引起器官损害的结果，是全身动脉硬化性疾病的一部分，对人类健康危害极大。早期发现动脉粥样硬化临床前期病变(preclinieal atherosclerosis，PCA)并进行及时有效的干预，是控制心血管疾病与事件的关键和根本措施。对已患冠心病的病人，及时，有效，正确的诊断，治疗和对心脏的长期保护对于减少并发症和死亡率，提高生

2、存质量至关重要。因此，对冠心病及其危险因素的长期监测和检测尤为必要。目前，冠心病的相关检查方法很多，近年来，动脉硬化装置对病员动脉脉搏波（PWV）及踝臂指数(ABI)的检测，以其无创、操作简便、结果准确、重复性好的优势，在流行病学研究和临床实践中，对检查病员动脉僵硬度及血管狭窄起了积极的作用，从而为血管硬化性疾病的早期发现和预防做出了贡献1。随着研究的深入，PWV/ABI检测应用日趋广泛，尤其在心血管方面的应用有较大的进展。本文就PWV/ABI在冠心病及其危险因素检测中的临床应用进展做一综述。1 PWV/ABI概述 PWV是心脏泵血造成动脉搏动沿管壁由近心端向远心端的传导速度，为两个记录脉搏波

3、位点的距离(L)与脉搏波传导时间(T)的比值(LT)。PWV与动脉壁的生物力学特性、血管的几何特性及血液的密度等因素有一定的关系，其大小是反映动脉僵硬度的早期敏感指标2,3。PWV可通过测量两个动脉记录部位之间的脉搏波传导时间和距离求得，计算公式为：PWV(cms)=L/t。t为两个波形的时间差，即传播时间，L是两个探头间的距离，即距离。PWV增高，数值愈大，表示动脉硬度增高,血管壁愈硬，顺应性差。研究表明，年龄、性别、心率、收缩压、腰围、体重指数(BMI)、空腹血糖水平及吸烟是PWV 的独立决定因子。 血浆同型半胱氨酸(Hcy)、醛固酮、B-型利钠肽(BNP)、尿酸及c反应蛋白(CRP)浓度

4、亦与PWV显著相关。目前PWV的测量大体有以下几种方法：颈动脉-股动脉脉搏波波速(Carotid Femoral Artery PWVcfPWV)；颈动脉-桡动脉脉搏波波速(Carotid Radial Artery PWVcrPWV)；颈动脉-肱动脉脉搏波波速(Carotid Brachial Artery PWVcbPWV)和肱动脉-踝动脉脉搏波波速(Brachial Ankle Artery PWVbaPWV)。baPWV增大反映大动脉和中动脉系统的弹性状态差。PWV测定适合于有各处动脉硬化，有动脉硬化危险因素或相关症状的患者。cfPWV的正常参考值<9m/s，baPWV的正常参考

5、值<14m/s，大于该值提示全身动脉僵硬度升高。高血压病人的异常值超出12m/s。 踝臂血压指数(ankle brachial index，ABI)是指胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，即ABI = 脚踝最高血压 / 上臂最高血压。测量ABI最初用于诊断下肢外周动脉疾病，主要是评估下支动脉血管狭窄、阻塞,反映血管的通畅情况，与血管构型及其功能改变以及引起改变的危险因素密切相关。ABI越小，血管狭窄、阻塞的程度越重。美国AHA诊断标准：0.9 ABI 1.3为正常，0.9有动脉堵塞的可能性，0.8有动脉堵塞的可能性极高，0.5提示动脉狭窄或闭塞，1.3为动脉钙化。ABl检测适

6、用于具有动脉硬化危险因素，症状患者及健康体检。2 PWV/ABI与动脉硬化 PWV 是检验早期动脉硬化的有效手段，主动脉脉搏波传播速度是评估大动脉硬化的“金标准”。Blacher等在对500名高血压患者所做的研究发现，PWV与动脉粥样硬化存在显著相关性。Athanassopoulos通过病理学证明，无创方法测定的颈动脉顺应性与患者死后尸检所见的颈动脉粥样硬化密切相关。ABI的临床应用价值在国外已得到广泛认可。研究证实，年龄、高血压、糖尿病、吸烟为低踝臂指数（踝臂指数0.9）的主要影响因素。众多研究表明，ABI可用于检测下肢周围动脉疾病，全身动脉硬化及其严重程度。ABI与卒中，慢性肾功能不全血液

7、透析患者的全因死亡率和心血管死亡率，心血管死亡风险具有显著相关性。PWV/ABI对早期动脉硬化的检测已广泛用于临床。3 PWV/ABI在冠心病检测中的应用3.1 PWV/ABI与冠心病危险因素的关系研究证实PWV是与心血管疾病危险因素密切相关，可成为一种反映传统危险因素的综合指标，作为发现和检测冠心病危险因素的一个有效手段。胡大一研究4结果提示，在具有糖尿病史和吸烟史者中baPWV重度升高者比例居多5。 Tanokuchi等发现PWV和糖尿病病程之间存在显著相关性。近年研究发现，与正常对照人相比，焦虑症患者baPWV及动脉硬化指数均高于年龄及性别匹配的正常人群。Lekakis JP研究6发现单

8、纯性收缩期高血压患者的aPWV显著大于年龄匹配的对照人群，而收缩期高血压是冠心病的危险因素。 对于有争议的危险因素，baPWV为其进一步确认提供了线索,血尿酸升高作为动脉硬化的危险因素有一定争议，Ishizaka 7在对982名体检者观察后发现， 高尿酸血症患者不论性别，血尿酸水平均与baPWV呈正相关，而且独立于传统危险因素，体现了baPWV在早期评价动脉硬化方面的重要意义。研究表明各种心血管危险因素均与BaPWV的测定值呈显著正相关，除年龄、遗传等不可改变的危险因素外，并存的危险因素越多，BaPWV越高，血管结构与功能受损程度就越严重，心血管事件发生的可能性也就越大、各种心血管危险因素中，

9、显示年龄、SBP是影响BaPWV的两个主要的危险因素。ABI与心血管病危险因素之间存在聚集关系，也可检测心血管危险因素,美国已将根据ABl异常诊断的外周动脉疾病定为冠心病等的危险病症。美国国家健康和营养调查显示:经年龄、性别校正后ABI异常与吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症和慢性肾功能不全相关显著(P0.05)。绝大多数ABI异常患者有一个或多个心血管病的危险因素,并需要临床干预治疗。3.2 PWV/ABI对冠心病患病风险的预测不论在自然人群中，还是在终末期心血管疾病患者中，PWV均可独立预测心血管事件的发生和死亡，PWV作为心血管疾病发生危险性的强预测因子，也具有很高的应用价值。动脉弹性减退增

10、加动脉的牵拉，血管壁所受压力增大，管壁弹性成分容易疲劳和断裂，易使内膜损伤而导致动脉粥样硬化和血栓事件，冠状动脉病变程度严重，同时舒张压降低的情况下使冠状动脉灌注降低，易发心肌梗死。PWV是反映动脉硬化的指标，因而其变化可对冠心病的发生和冠脉事件进行预测。Rotterdam研究提示,动脉僵硬度和动脉粥样硬化有强相关性而动脉粥样硬化是心血管病危险的独立预测因子由此提出利用评估动脉僵硬度的指标PWV作为预测心血管病危险的预测因子8,9。Meaume等对141名70100岁老年人进行了一项前瞻性研究，在长达30个月的随访中，总共发生了56例死亡，其中27例死于心血管事件。Logistic回归分析表明

11、，PWV是心血管事件死亡的独立预测因子10。ABl异常也是心血管病和事件发生的独立预测因子，与发生率呈负相关。Hooi等11完成的为期7年的大样本随访研究(the limburg PAOD study)发现：在调整了其他危险因素的影响后，ABI<0.95不仅与非致命性心血管事件具有相关性，而且也是总病死率和心血管事件病死率的预测因子.美国的SHS研究对4393人进行了跟踪调查，平均随访8.3年，结果显示：低ABI组（ABI<0.9）、高ABI组（ABI1.4）分别与正常AB（ABI=0.9-1.4）组的全因死亡率之比分别为2.3、2.76；低ABI组、高ABI组与正常ABI组的心血

12、管死亡率之比分别为4.28，3.40。研究结果表明，ABI<0.9 和ABI1.4是心血管死亡率和全因死亡率的预测因子12。美国的MESA研究对6570例无冠心病证据的研究对象测定了ABI，在剔除了年龄、性别等众多因素的影响后，发现男性ABI<1.10、女性ABI<100都预示着机体粥样硬化程度过重，未来发生心血管事件的危险将明显增加13，说明ABI对于亚临床心脏疾病患者同样具有预测意义。3.3 PWV/ABI与心脏重构及功能的关系与PWV/ABI具有明显相关性的因素很多，如血压，空腹血糖,吸烟、LDL、醛固酮、c反应蛋白(crp)浓度等。这些因素作用于心血管，最终会导致心脏

13、和血管结构和功能的重构。动脉硬化导致大动脉缓冲功能障碍，引起脉压以及收缩压不成比例地增加，由此，引发了左室后负荷的增加以及冠状动脉缺血的加重，冠状动脉灌注压降低，收缩晚期压力跃升，增加收缩末期左室应力，导致左室肥厚。而动脉硬化，弹性降低，僵硬度增加，相应表现为PWV的异常。因此，我们设想PWV/ABI与心的结构及功能有某中联系，具有相关性。PWV/ABI与心脏结构形态关系的研究并不多。中国台湾学者Yu WC等比较了320名患者baPWV、cfPWV与心血管结构和功能的相关性，结果baPWV和cfPWV均与左室重量明显相关，但以baPWV与左室重量之间的相关关系较为显著。此外，baPWV和cfP

14、WV还与左室舒张末期顺应性以及二尖瓣EA比率显著相关，其中baPWV与等容舒张持续时间也有明显的相关关系。徐伟，郭妍，李光洁研究发现，高血压合并冠心病组baPWV明显高于单纯高血压组，动脉扩张性的降低造成了收缩压及脉压的进一步升高进而导致左室肥厚，并最终造成心脏结构和功能的改变。曹月洲，郭妍等研究显示，ABI与老年冠心病患者的心脏功能有较好的相关性，对其预后的判定有一定的价值14。3.4 PWV/ABI与急性冠脉综合症及炎症对急性冠脉综合征(ACS)患者的随访研究则显示15,baPWV是ACS患者主要心血管事件(中风、心衰、再入院或心源性猝死等)及冠脉再介入治疗的重要预测因子。提示，主动脉硬化

15、可导致低舒张压及相应的冠脉灌注减少从而在CAD病理发生、进展中起重要作用。张志勉，杨晓云等最近研究显示，ACS组PWV值明显高于对照组（P0.01）。炎症在动脉硬化和冠心病的发生发展过程中起着重要的作用，炎症反应过程中有众多的炎症细胞因子参与。研究发现，无创的PWV/ABI检测水平与冠心病炎症有明显的相关性。邓烈华，黄榕等报道，在控制年龄、收缩压及脉压的情况下CRP与cfPWV 密切相关16。 罗丹，吴军等研究显示，ABI与年龄、hs CRP、Hcy负相关，与Alb正相关。3.5 PWV/ABI与冠脉病变程度的关系近年，国内外研究发现，PWV/ABI与冠状动脉病变程度关系密切。但PWV/ABI

16、与冠脉病变程度的相关性具有争议，研究结果不完全一致。刘晓方等对206例行冠状动脉造影或介入治疗的患者研究显示PWV与冠状动脉病变支数成正相关，当校正了各种危险因素后，PWV与冠状动脉病变支数相关性仍存在。而胡大一，王显等研究未发现不同冠脉病变支数组之间baPWV差异有统计学意义17。 孙彦琴，王小荣等研究结果显示，非冠心病组与冠心病组中单支病变组、双支病变组PWV及ABI差异无统计学意义，非冠心病组与三支病变组PWV及ABI差异有统计学意义，冠心病组中三组不同病变PWV及ABI差异有统计学意义(P005)。PWV1400ems、ABI09在冠心病组、尤其在三支病变组明显增多。胡大一选取80例冠

17、状动脉造影患者作为研究对象，观察ABI对国人冠状动脉狭窄程度的预测价值，结果显示在因诊断或治疗目的而行冠状动脉造影的人群中，非严重病变组(包括正常组、单支病变组和二支病变组)与严重病变组(包括三支病变组和左主干病变组)之间ABI差异有统计学意义(P0001)，但正常组、单支病变组和二支病变组两两之间比较差异无统计学意义(P0.05)，说明ABI降低仅对冠状动脉严重病变有预测价值，ABI09是预测冠状动脉严重病变的最佳截断值，其敏感度为35.48，特异度为95.92。3.6 PWV/ABI与冠心病预后关系Michael等分析了行冠脉介入治疗的冠心病患者动脉弹性与冠脉事件之间的相关性，结果发现动脉

18、弹性与冠心病患者终点事件以及介入治疗后的预后正相关，表明PWV也是一项预测预后的独立危险因子。Tomiyama18对215例急性冠脉综合征患者进行了随访观察(2610月)，指出baPWV增加可预测心血管病的再住院率和冠状动脉介入治疗，中风、心衰、心性猝死的发生率，ROC及COX风险评估模型显示截断值分别以1 700cms和1 800cms对判断再住院率和心血管事件的有显著意义。Lee等19的多中心研究调查发现ABI0.9是致命性心肌梗死、心血管性死亡、各种原因所致死亡、致命性及非致命性心肌梗死及所有心血管事件危险性增强的预兆。3.7 药物对PWV/ABI的影响动脉硬化性疾病与PWV增高密切相关

19、，已发现一些药物可降低动脉硬化性疾病患者的PWV，改善其动脉弹性，从而减少心血管疾病的危险。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类降压药不仅能通过阻断RAS系统来降低血压，还可减轻动脉硬化以发挥心血管疾病的预防作用。研究发现，ACEI类药物群多普利可减少cfPWV，ARB类药物缬沙坦可减少高血压患者的脉压及baPWV，而减轻动脉硬化。与钙通道相比，ARB类药物替米沙坦在降压效果相同的情况下，降低baPWV更为明显，而加用氨氯地平可进一步减少PWV、颈动脉IMT及血压变异性。胰岛素增敏剂通过改善机体胰岛素敏感状态，发挥抗动脉粥样硬化效应，降低肥胖的糖耐量异常患者PW

20、V及肿瘤坏死因子(TNF a)、白介素(IL 6)及IL l等前炎症因子水平。他汀类药物通过调脂和非调脂效应发挥维护血管壁正常结构和功能的作用，阿妥伐他汀可显著降低伴高胆固醇血症患者的faPWV。另外，肾上腺素能受体拮抗剂多沙唑嗪可减少原发性高血压患者的PWV、降低动脉僵硬度，而补充维生索C及E在减轻体内氧化应激的同时，可显著减少原发性高血压患者中央动脉PWV及僵硬度。4 小结近年来，无创检测PWV/ABI的应用范围越来越广泛，与动脉硬化及冠心病关系的研究也越来较多，但在PWV/ABI与冠状动脉病变程度的关系研究中，多以冠脉病变支数来衡量冠脉病变的程度。冠状动脉病变的程度不仅仅是冠脉病变的支数

21、，还包括狭窄的部位，狭窄的程度，以及同支病变上狭窄的处数和程度。用冠脉病变支数来衡量冠脉病变的程度不尽客观，应用冠脉病变gensini等评分来衡量冠脉病变程度更为合理。国内外对PWV/ABI与冠脉病变的程度的研究结果存在争议，因此，我们应做更多的研究来明确该结果。PWV/ABI与炎症因子关系的研究较少，我们可以进一步做这方面的研究工作，试图用无创的检测来反映动脉硬化性疾病的炎症状态，或用炎症指标来反映动脉的硬化及弹性状态，从而简便易行，经济实用，缩短诊断时间，节约医疗资源。【参考文献】 Munakata M，Sakuraba J，Tayama J，et alHigher brachial an

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