《医院质量管理组织职责》.docx

1、医院质量管理组织职责医院质量管理组织职责工作制度及工作职责一、工作制度。1、在院长的领导下进行工作。2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。5、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。二、工作职责。1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，组长

2、由院长担任。2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、医疗纠纷调解委员会、科研学术管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会。3、督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。4、听取各委员会工作报告，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。医院质量与安全管理委员会下设办公室，办公室在质控科，负责开展日常工作。医疗质量与安全管理委员会工作制度及工作职责一、工作制

3、度1、医疗质量与安全管理委员会是医院医疗质量管理机构。2、负责对医疗质量管理和人员培训工作，提高全员质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理标准及质量控制体系。对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量管理评价方法。4、根据医院发展情况，调整和修定医疗质量标准，保证管理质量持续改进。5、每季度召开一次委员会例会，特殊情况可随时召开会议。6、对全院医疗工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价，不断完善相关管理制度。7、每季度组织一次全院医疗差错事故分析讨论会。二、工作职责1、负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主

4、要措施。2、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动。3、负责组织质量教育和培训。4、建立修订质量标准。5、研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。6、负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。7、负责监督各科室、各部门的质量管理工作。8、负责调查分析医院发生的医疗缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。9、组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。医疗质量与安全管理委员下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。病案管理委员会工作制度及工作职责一、工作制度：1、在业务院长领导下工作，负责全院病历管理、质量控制。2、病案管理委员会负责全院住院病历

5、、归档病历、门诊病历的质量监督、检查、评比，提出奖惩意见；3、定期召开会议，分析、讨论、通报病案质量，也可根据实际情况随时召开会议，研究存在问题，提出改进意见；4、对全院病案管理的总体情况，进行研究，提出意见，改进工作，提高质量，使医院的病案管理逐步正规化、科学化。二、工作职责1、监督执行有关病案管理的各项规章制度。2、制定本院病案管理的具体措施，并提出改进意见。3、组织定期或不定期检查，评比各科病案质量。4、督促检查病案的icd10编码工作。5、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，促进病案质量和管理质量的不断提高。6、发生重大问题应及时召开会议。病案管理委员会下设办公室，办公室在医教科

6、，负责开展日常工作。医学伦理委员会工作制度及工作职责一、工作制度：1、全面负责医院医学伦理工作；2、承担医疗技术伦理审核工作，重点是移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核；3、定期对医务人员进行医学伦理教育和培训；4、对病人及家属提出的有关医学伦理问题提供咨询和建议；二、工作职责1、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。2、审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。3、定期审查和监视上述项目的科技行为，审查上述情况、条件下所出现的严重不良事件。4、通知没有预见的安全

7、问题，并监督缺陷的整改。5、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。医学伦理委员会下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。医疗纠纷调解委员会工作制度及工作职责一、工作制度1、纠纷受理登记，认真听取当事人对纠纷情况的陈述，并进行客观、详实记录；2、遇到重大和复杂纠纷，要召开会全体委员会议，分析案情，研究调解方案和协调、处置措施，预防矛盾激化和发生突发事件；3、每季度统计医患纠纷发案情况，分析纠纷类型、特点，分类统计，并提出预防纠纷的方案、措施；4、医患纠纷调解解委员员会每季度召开一次调解工作会议，总结研究工作情况；5、学习有关调解政策规定和业务知识，研究调解

8、纠纷情况、交流工作经验；6、调解文书档案由专人保管，调阅档案须经医患纠纷调解委员会主任批准，保管人员不得泄露当事人隐私等秘密。二、工作职责1、受理和调节医患纠纷；2、在调解工作中宣传法律、法规和政策；3、为医患纠纷当事双方提供法律援助；4、向有关部门反馈医患纠分调处情况，提出防范医患纠分的意见和建议。医疗纠纷调解委员会下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。科研学术管理委员会工作制度及工作职责一、工作制度1、在院长的领导下，制定本单位的年度学术计划；2、指导科室进行科研课题的选择、申报、立项工作；3、定期召开会议，安排科研立项、推荐工作；4、督促各科室科研进展情况；5、统计学术论文的发表

9、情况；6、负责新技术、新项目的申报、论证和评价；7、负责推荐科室学科带头人、重点特色专科，并进行初评工作。二、工作职责1、在院长直接领导下开展工作，负责审议本单位学科建设计划和教学、科研方案；2、负责指导、协助各科室开展科研工作；3、负责安排单位科研立项、初评推荐工作；4、负责区市级、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作；5、负责院级重点学科、学术科研成果奖的初评工作；6、负责医疗新技术、新项目的申报、论证、评价和管理工作；7、负责本单位其他学术方面的工作。科研学术管理委员会下设办公室，办公室在医教科，负责开展日常工作。护理质量管理委员会工作制度及职责一、工作制度：1、成立由分

10、管护理副院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理组织，负责督导、检查全院护理质量。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、定期召开质量管理组织会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到护理单元。4、实行护理部、科室二级质量管理，科室质检小组每月检查12次，护理部每月抽检、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给科室，对存在的问题提出改进措施，科室则根据存在的问题和反馈意见进行改进，使护理质量不断提高。6、护理质量检查结果将做为科室护士长管理考核重点及绩效考核重要依据。二、工作职责：1、护理质量管理委员会要负责全院各级护理人员的

11、护理质量教育及护理安全教育。2、根据护理部统一制定的各项护理工作制度、岗位职责、各项质量考核标准、工作程流程、护理应急预案等，定期进行护理人员培训和护理质量的监控。3、护理质量管理委员会每季度对各科室的护理工作质量进行一次全面检查，每月进行抽检。对检查中发现的问题要做认真地分析、汇总，提出改进措施，不断改进护理质量。同时要将整改意见反馈到护理部，以便于护理管理标准的进一步完善。4、制定各层级护士培训考核计划并有效落实。5、每年定期对全院各级护理人员进行理论及操作考核。6、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量和水平。7、定期对全院发生的护理不良事件进行讨论、分

12、析，提出整改意见与防范措施。输血质量管理委员会工作制度及职责一、工作制度：1、在医院临床用血和血液的保管、领取、使用过程中行使管理、监督、检查职能，实施规范管理。2、负责审批血库制定的临床用血计划，指导临床科室合理用血、科学用血，不得浪费和滥用血液。3、负责组织供应医院的临床用血，确保进血合法、安全和规范。4、认真贯彻执行国家有关献血的法律、法规和指示，结合本单位实际，制定有关规定和制度。5、定期召开会议，研究和解决输血工作中存在的问题。6、医院输血管理委员会的日常工作由输血科具体负责。二、工作职责：1、根据献血法和临床输血技术规范制定全院输血工作的各项规章制度和技术规程。2、负责对全院输血工

13、作进行监督和指导。3、负责质量监督、检查全院输血工作情况，对质量情况进行分析评估，及时发现问题，研究改进措施，并督促落实。4、对临床“依法用血，合理用血”进行监督检查，开展临床输血疗效的评估，建立临床输血预警系统。5、每季度召开一次全院输血管理委员会会议，对输血工作进行总结。医院感染管理委员会工作制度及职责一、工作制度：1、医院感染管理委员会在院长和分管院长直接领导下开展工作。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法有关规定，制定全院感染控制规划、管理制度并组织实施。3、认真履行职责，建立健全医院感染管理的各项制度，建立医院感染监测制度、消毒隔离制度、消毒药械管理制度、使用一次性无

14、菌物品管理制度。4、对医院感控科拟定的全院感染管理工作计划审批，对各项制度落实进行考核评价。5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方向的重大事宜，遇紧急问题及时召开会议。6、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的扩建、改建和新建，提出建设性意见。二、工作职责：1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度，医院诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究确定本医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行

15、评价。4、研究并确定医院的感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时控制预案。6、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。7、建立会议制度，定期研究协调解决医院感染方面的问题。8、参与医院感染管理重要事宜。第二篇：医院质量检查管理组织职责医院质量检查管理组织职责一、医院质量管理委员会在院长领导下进行工作。办事机构设在医务科。二、根据我院医疗、护理、后勤、财务等工作情况和上级的有关规定

16、，制定质量标准。三、研究制定医院质量管理方案，并负责组织实施。四、对各科室、各部门的质量完成情况进行监督考核。五、随时对各种质量进行分析、评价、并提出改进意见，定期向院长汇报。医疗缺陷登记制度一、科内医师、护士及其他工作人员发生的医疗缺陷，严重差错或事故，按规定及时登记，科室领导应及时组织全科人员认真讨论，并提出改进和处理意见，并分别向医务科或护理部报告，并做好完整的医疗记录。二、病房各班医嘱抄写后应经他人核对，并用红笔签名，只有一人上班时，由下一班负责核对。三、病房每周应大查对医嘱两次，必须由两人负责，核对中发现的差错，按表上要求逐项登记，向科主任、护士长报告。四、医疗缺陷登记本各项内容要如

17、实填写，妥善保管，医务科和护理部每月检查，并作好记录。第三篇：医院质量管理组织关于调整医院质量管理组织及各专业委员会成员通知各科室：为了加强医院质量管理，认真贯彻执行各项医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，经研究决定调整我院质量管理组织及各专业委员会成员。质量管理组织各专业委员会组成及职责如下：1、医疗质量管理委员会2、药事管理与药物治疗委员会3、医疗感染管理委员会4、护理质量管理委员会5、输血质量管理委员会6、病案管理委员会7、医院安全委员会医疗质量管理委员会为了加强医院质量管理，认真贯彻执行医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等各项

18、医疗卫生管理法律法规和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整医疗质量管理委员会成员，组成及职责如下：一、组成：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：医务科主任院感科主任护理部主任药剂科主任检验科主任功能科主任临床科室主任秘书：医务科干事二、职责：1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质

19、量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。9、每季

20、度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。药事管理与药物治疗学委员会为贯彻落实卫生部医疗机构药事管理规定，促进临床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，由于医院人员变动，调整药事管理与药物治疗学委员会成员，组成及职责如下：一、组成：主任委员：业务院长副主任委员：药剂科主任

21、医务科主任委员：院感科主任护理部主任临床及医技科室主任及护士长秘书：药剂科主任二、职责：1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出干预改进措施，指导合理用药。4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询指导。5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜。6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。7、对医

22、务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关的奖惩建议。10、负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用动态，防止药物滥用和不合理使用。12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理

23、意见。13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理与药物治疗学委员会的决议。医院感染管理委员会为贯彻执行中华人民共和国传染病防治

24、法、消毒管理办法等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，由于医院人员变动，调整医院感染管理委员会成员，组成及职责如下：一、组成：主任委员：业务院长副主任委员：院感科主任委员：医务科主任护理部主任临床科室主任护士长药剂科主任检验科主任功能科主任秘书：院感科干事二、职责：1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审

25、查并提出意见。3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指。7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预

26、防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11、每季度召开1次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。护理质量委员会为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确保医院护理质

27、量的稳定与持续改进，由于医院人员变动，调整医院护理质量管理委员会成员，组成及职责如下：一、组成：主任委员：业务院长副主任委员：护理部主任委员：各临床护士长秘书：护理部干事二、职责：1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行严格的指导和监测。每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题；4、每月1次，开展护理质量检查活动；负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项护理核心制度和护

28、理常规。5、每月组织1次全院护理差错事故分析讨论会。对护理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。7、每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能；每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。8、每季度召开1次护理质量管理委员会会议，对护理质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防

29、范措施。9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科研工作。输血质量管理委员会根据中华人民共和国献血法、卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等要求，加强对血液和血制品的管理，加强临床输血工作的管理，提高输血工作质量，确保临床输血安全、及时，由于医院人员变动，调整医院输血质量管理委员会成员，组成及职责如下：一、组成：主任委员：业务院长副主任委员：检验科主任委员：医务科主任院感科主任护理部主任临床科室主任秘书：检验科主任二、职责：1、根据临床用血有关法律、法规负责制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施

30、，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。2、负责宣传和贯彻献血法，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。3、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因。4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。5、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。6、每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。7、每

31、季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改。8、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。病案管理委员会为贯彻落实国家病历书写规范、医疗机构病历管理规定、医疗事故处理条例等有关医疗卫生法律法规，规范医院管理，加强医院病案管理，提高病案书写质量，不断提高医疗质量，确保医疗安全，由于医院人员变动，调整病案管理委员会成员，组成及职责如下：一、组成：主任委员：业务院长副主任委员：医务科主任委员：临床科室主任护理部主任药剂科主任检验科主任功能科主任秘书：病案管理员二、职责：1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的