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1、4陈惠萍AKI肾活检的适应症和病理诊断要点排版AKI患者肾活检的适应症和病理诊断要点陈惠萍 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所（南京，210002）肾穿刺活组织检查（简称肾活检）不仅为诊断绝大多数肾实质疾病、判断预后和指导治疗提供客观的依据，还是研究肾脏疾病发病机制、判断疗效和探讨治疗机制的重要手段。随着肾穿刺技术日益成熟，尤其黎磊石院士创造“1秒钟快速经皮负压吸引肾活检法”1和B超引导下“斜角进针负压吸引法”在临床应用来2，肾活检适应证明显放宽。除了对肾病综合征、单纯非肾病性蛋白尿、镜下血尿、自身免疫性疾病等患者行常规肾活检外，急性肾损伤（acute renal injure,AKI），

2、含急进性肾炎综合征（RPGN）和急性肾功能衰竭（ARF）、慢性肾功能不全以及肾移植也成为我们对这类患者明确诊断、判断病情和指导治疗的重要手段。实践证明，只要掌握正确的适应症，这类患者行肾活检术同样安全。一、AKI患者肾活检的适应症AKI患者肾活检的适应症包括： AKI病因不明；AKI同时伴大量血尿和蛋白尿；急性肾小球肾炎36周后肾功能仍未恢复；慢性肾脏病急性发作；ATN 尚不能除外AIN；急进性肾炎；初诊ATN少尿或无尿时间3周；存在导致AKI的严重的肾小球、肾血管或肾小管、间质病变；肾移植后肾功能延迟恢复。总之，血肌酐升高并非AKI患者肾活检的禁忌症，但肾活检前必须做好充分准备，如充分透析、

3、控制血压、纠正贫血等，此外，还应检查出、凝血时间；由于AKI患者穿刺后的肉眼血尿、 肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例，故应做好肾穿刺前的准备工作，慎重选择肾活检时机；术后也要密切观察，防治并发症。我们曾对不同年龄的550例AKI患者进行了肾活检，无1例发生严重并发症。二、自体肾AKI患者肾活检常见的病理类型和病理诊断要点 分析550 例AKI患者肾活检的组织学类型（表1），证实肾小管间质性疾病仍是AKI患者的主要病变，其中ATN和 AIN最为常见；原发性肾小球疾病以新月体性肾炎最多，以 AKI为首发临床表现的IgAN患者，最常见的组织类型为血管炎性IgAN；一些临床表现肾病综合征的病理类

4、型如FSGS、MN若伴严重的肾小管间质损伤，则临床亦可以AKI起病，继发性肾小球疾病患者出现AKI时，组织学病变以弥漫增生、坏死、大量新月体形成为主要特点。下面温习引起自体肾脏疾病患者首发临床表现为AKI的常见病理类型及诊断要点。表1 550 例AKI患者肾活检的组织学类型例原发性肾小球疾病18132.91 新月体性肾炎9351.38 IgA肾病3619.89 毛细血管内增生性肾炎2714.92 局灶节段肾小球硬化性肾炎2011.05 肾小球膜性病变31.66 膜增生样肾小球肾炎21.10 继发性肾小球疾病13123.82 狼疮性肾炎4030.53 血管炎肾损害3829.01 溶血尿毒综合征1

5、410.69 抗肾小球基膜肾炎107.63 结节样病变96.87 过敏性紫癜性肾炎64.58 妊娠相关肾损害53.82 骨髓瘤53.82 类风关相关肾损害32.29 强直性脊柱炎10.76 肾小管间质疾病23843.27 急性肾小管坏死12452.10 急性间质性肾炎9238.66 慢性间质性肾炎83.36 流行性出血热72.94 管型肾病72.94 （一）新月体肾炎3新月体形成为新月体肾炎特征性的病理改变。新月体的定义是包曼囊囊壁层上皮细胞在23层以上，占据包曼囊腔的一小部分或大部分，挤压肾小球毛细血管袢，致使肾小球毛细血管袢开放差，甚至闭锁。新月体肾炎的诊断标准包括：新月体数所取肾小球总数

6、的50%（部分学者认为新月体比例需75%）；新月体包曼囊的50%，呈半月或环状体；构成新月体的细胞数3层。新月体形状与所取肾小球切面密切相关，其大小也受切面角度影响，小的环状体也许只是节段性新月体。在新月体肾炎中，环状新月体数对于疾病严重程度及预后，具有重要影响。新月体分为两大类：细胞性新月体：主要由细胞构成，包曼囊腔中极少或无胶原沉积； 纤维性新月体：包括纤维细胞性和纤维性新月体两种，由组成新月体的细胞与纤维占的比例决定。形成的新月体首先为细胞性，此后由于成纤维细胞增生和原有的纤维素不断沉积逐渐发展为纤维细胞性和纤维性新月体，新月体内的细胞成分如巨噬细胞、T淋巴细胞和成纤维细胞，则可能通过细

7、胞凋亡而逐渐消失。按照免疫病理分类，可将新月体性肾炎分为：型新月体肾炎、型新月体肾炎和型新月体肾炎。1. 型新月体肾炎 新月体巨大，多在同一阶段形成，无新月体形成的肾小球结构正常，不伴毛细血管内增生和毛细血管袢增厚；肾小球局灶、节段毛细血管袢纤维素样坏死，核碎裂，新月体细胞排列紊乱，包曼囊壁断裂。特染无免疫复合物沉积。肾间质广泛炎性细胞浸润，急性期中性粒细胞，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞和浆细胞，偶见多形核巨细胞；炎细胞常聚集在新月体形成的肾小球周，包曼囊壁断裂处尤其明显。肾小球被完全破坏时，可呈“肉芽肿样”病变。肾小管急性损伤包括肾小管上皮细胞刷状缘脱落、上皮细胞扁平、腔内见嗜

8、碱性物等，可见肾小管上皮细胞再生。免疫病理特点：线性IgG沿肾小球毛细血管袢沉积，C3常非连续性沉积。偶见IgA、IgM沉积。当肾小球毛细血管袢受新月体挤压时线性沉积常不典型，严重的基膜断裂时结果也可阴性。包曼囊壁和肾小管基膜也可见线性免疫球蛋白沉积。2. 型新月体肾炎 肾组织新月体的比例较型和型新月体肾炎，形成新月体的细胞排列相对整齐，包曼囊壁断裂较少。一些病例可见节段或球性毛细血管袢内增生性病变（内皮细胞增生，大量炎性细胞浸润）致使肾小球呈分叶状或挤压毛细血管袢最终肾小球塌陷。特染见肾小球毛细血管袢内皮下、系膜区嗜复红物沉积。一些疾病如IgA肾病、狼疮性肾炎和过敏性紫癜性肾炎等患者，可见节

9、段性肾小球毛细血管袢坏死，重症急性链球菌感染后肾炎除弥散性毛细血管内增生外，亦见新月体形成，甚至迖到新月体肾炎诊断标准。其他原发性肾小球肾炎，如膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎，也见新月体形成，但膜性肾病和膜增生性肾小球肾炎的基本病理特征依然存在。免疫病理特点：肾小球毛细血管袢颗粒状免疫球蛋白和/或补体沉积是型新月体肾炎的特征。根据不同疾病免疫球蛋白和补体沉积的成分和部位也不相同。狼疮性肾炎常见免疫球蛋白及所有补体成分沉积（即所谓“满堂红”现象），且IgM沉积突出；急性链球菌感染后肾小球肾炎，常伴毛细血管袢IgG和C3的沉积；IgA肾病或过敏性紫癜性肾炎，则以系膜IgA沉积为主。除免疫球蛋白和补体

10、沉积外，有时在节段坏死的肾小球毛细管袢、细胞性新月体内和间质小血管中见纤维素沉积；节段坏死区也有非特异性C3和IgM沉积。3. 型新月体肾炎 新月体处于不同阶段，即活动性病变和慢性病变常常并存，即有肾小球球性废弃和节段性瘢痕形成，又见节段性肾小球毛细血管袢坏死性病变和包曼囊壁断裂者，常见于微型多血管炎。特染肾小球无嗜复红物沉积。免疫病理特点：除纤维蛋白相关抗原在坏死性病变沉积外，通常无其他免疫球蛋白和补体沉积。电镜检查能明确电子致密物沉积的部位、性质和数量，有助判断病因。（二）肾小球毛细血管内增生性肾炎4肾小球毛细血管内增生性肾炎以弥漫性球性肾小球毛细血管内细胞增生、白细胞浸润为特点；如病因是

11、链球菌感染，则病程46周时电镜观察肾小球毛细血管袢上皮下见电子致密物“驼峰”形成。1. 组织学特点（1）光镜：肾小球细胞明显增多（hypercellularity），呈弥漫性和球性增生的特点。除肾小球内皮细胞、系膜细胞增生外，起病6周内常见中性粒细胞和单核细胞浸润，也可有嗜酸性粒细胞及淋巴细胞浸润，故又称“渗出性肾小球肾炎（exudative glomerulonephritis）”。急性期显著增生的细胞使肾小球呈分叶状改变，堵塞毛细血管腔致其开放不佳、狭窄甚至闭锁。油镜观察（PASMMasson染色）肾小球毛细血管袢上皮侧可见嗜复红物（即电镜下的驼峰）。数周后多形核细胞消散，毛细血管袢开放，

12、仅遗留系膜细胞增生，此种状态可持续数月。少数重症患者急性期可有球囊粘连及新月体形成。肾小管改变不明显，但存在大量蛋白尿时，近曲小管上皮细胞胞浆内见蛋白吸收滴，管腔内红细胞聚集及红细胞管型，病变早期多形核白细胞亦见于肾小管管腔内。严重病例可合并急性肾小管坏死。肾间质受累程度不一，轻者间质水肿，散在炎性细胞浸润（多形核白细胞、单核细胞、淋巴细胞）。重者则大量炎性细胞浸润，甚至间质坏死。（2）免疫荧光：起病23周内可见IgG、C3弥漫颗粒状沉积于肾小球毛细血管袢，有时孤立状的C3沿肾小球毛细血管袢分布（即电镜下的驼峰）； 不常见IgM、C1q，C4和IgA。随病程发展IgG逐渐减弱,C3强度增加。免

13、疫荧光下常见3种类型：星空型（starry pattern）：病程2周内，颗粒状免疫复合物沉积于肾小球毛细血管袢及系膜区，此型常渐转入系膜型。系膜型（mesangial pattern）：即免疫复合物主要沉积于系膜区，蒂部（stalk）更明显（46周消散期常见），可持续数月甚至数年，此型还见于亚临床患者。花冠型（或花环型，garland pattern）：致密或是融合的IgG伴C3，沿肾小球毛细血管袢沉积，呈花冠状。此型多见于有大量蛋白尿者，尤其是病程长、消散慢的年长患者，病程后期重复活检时可见节段性肾小球硬化。（3）电镜：“驼峰（hump）” 为链球菌感染引起的毛细血管内增生性肾炎的特征。“

14、驼峰（hump）”即肾小球基膜上皮侧散在的圆顶状电子致密沉积物，通常居于上皮下，与肾小球基膜致密层以一透明层间隔，偶可融入致密层。一般底宽1 m，但也可达3 m，长6m。致密度不一（较疏松者可为其逐渐消散状态）。一般病后6周“驼峰”消散自身溶解和（或）由通过囊泡吞噬清除。覆盖在“驼峰”处的肾小球足细胞常可见足突融合和浓集的胞质微丝，此外内皮下、系膜区及肾小球基膜内也可有不规则的电子致密物。（三）狼疮性肾炎5 以急性肾损伤起病的狼疮性肾炎患者，肾活检组织学改变以肾小球毛细血管袢内弥漫增生、坏死、袢内血栓、大量新月体形成及严重的肾小管间质和血管病变为主要特点（肾小管坏死、间质弥漫细胞浸润、血管TM

15、A病变）；以型狼疮性肾炎和型狼疮性肾炎多见。具体诊断标准详见中国肾脏病学。（四）系统性血管炎肾损害6,7系统性血管炎（systemic vasculitis）是指原发于血管壁的免疫性炎症和坏死性病变，导致组织损伤及器官功能障碍的一类系统性疾病。本病分为原发性及继发性，大多数血管炎病因不明，即原发性血管炎（primary vasculitis）；继发者则与系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、感染、恶性肿瘤等疾病相关，称为继发性血管炎（secondary vasculitis），其诊断不能摆脱原发病。下面仅谈原发性血管炎的诊断。原发性小血管炎主要指Wegener肉芽肿、微型多血管炎、Churg-Str

16、auss综合征及局限于肾脏的血管炎（renal limited vasculitis），后者是微型多血管炎局限于肾脏的一种形式。肾活检组织学诊断最重要，因为原发性小血管炎以无或仅有少量免疫球蛋白和补体沉积为特征，故称寡免疫性小血管炎，此点有别于过敏性紫癜、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等病因造成的免疫复合物性小血管炎。绝大多数患者血清ANCA阳性，因而也称为ANCA相关性血管炎，但少部分患者血清ANCA阴性。主要组织学改变同型新月体肾炎，包括肾小球毛细血管袢节段坏死伴新月体形成等。 但因也有其各自特点，如Wegener肉芽肿者肾小球新月体呈放射状，HE染色难以识别肾小球；间质大量嗜酸细胞浸润则

17、主要见于Churg-Strauss综合症。这类疾病的诊断必须结合临床表现和实验室检查特点。（五）溶血尿毒综合症8,91. 组织学 溶血尿毒综合症肾脏损害的组织学特点是血栓性微血管病，即肾动脉和小动脉内皮细胞病变是整个病理改变的基础。（1）血管：主要累及肾内叶间动脉、小叶间动脉、入球小动脉，偶尔弓状动脉亦受累。急性期血管内皮细胞肿胀、内皮细胞与基膜分离，内皮下间隙增宽，并可见红细胞碎片、纤维蛋白及血小板，可有纤维蛋白样坏死与血栓形成。慢性期由于黏多糖积聚伴结缔组织水肿及细胞增殖，引起内膜增厚，又称黏液细胞性内膜增厚，此时血管弹性层分层、断裂，常呈中心性同心圆排列，或呈“洋葱皮样”改变。由于血管内

18、膜增厚、黏液样水肿、血栓栓塞致使血管腔狭窄或完全闭锁，重者可导致肾皮质坏死。（2）肾小球：特征性病理改变是肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，内皮细胞与基膜分离，内皮下间隙增宽，致毛细血管外周袢呈“双轨样”改变或明显分层。可伴节段袢坏死，毛细血管腔内可见微血栓及血小板，导致袢腔狭窄或完全阻塞，有的病例外周袢可见变形的红细胞。当叶间动脉及入球小动脉狭窄或完全闭锁时，肾小球毛细血管袢塌陷、基膜增厚皱缩，呈不同程度的缺血样改变。（3）肾小管间质：间质病变与血管病变相一致，轻重不一，急性期表现为肾小管上皮细胞变性、坏死，肾间质水肿，可见单核细胞浸润，重者可出现肾皮质大片坏死。慢性期主要表现为肾小管萎缩，间质纤

19、维化。2. 免疫病理（1）免疫荧光：特发性血栓性微血管病患者急性期肾小球毛细血管袢常见纤维蛋白/纤维蛋白相关抗原沉积，有的病例可见IgM、C3分布于外周袢，IgG少见，罕见IgA沉积。肾小球毛细血管袢内血栓亦见纤维蛋白/纤维蛋白相关抗原阳性。间质动脉和小动脉壁和（或）内皮下亦可见纤维蛋白/纤维蛋白相关抗原沉积。此外，尚可见IgG、C3、C1q等阳性。动脉和小动脉内血栓可见纤维蛋白/纤维蛋白相关抗原阳性。慢性期则可见废弃的肾小球、肾间质动脉、小动脉非特异性IgM和（或）C3节段阳性。由于血栓性微血管病因众多，因而肾小球、肾间质动脉和小动脉还可见与病因相关的免疫球蛋白和（或）补体沉积。3. 超微结

20、构 电镜示肾小球内皮细胞肿胀、成对，富胞质，有时堵满整个毛细血管袢腔。肿胀的内皮细胞与肾小球基膜剥离，毛细血管袢内皮下间隙疏松、增宽，见无定形的、电子透亮的“蓬松”物质，有时呈网状分布。有的病例在内皮下疏松区可见红细胞碎片、血小板。动脉与小动脉增宽的内皮下透亮区，亦可见上述病变。（六）抗肾小球基膜肾炎这一疾病的诊断标准同型新月体肾炎。 （七）急性肾小管坏死临床典型的急性肾小管坏死者一般无须做肾活检，但少尿期超过2周或病因不明，且肾功能 36周仍不能恢复者，均应尽早进行肾活检，以便尽早明确病因诊断。导致急性肾小管坏死的病因众多，有手术、创伤、烧伤、重症急性胰腺炎、脓毒症等引起的缺血性急性肾小管坏

21、死，中毒性急性肾小管坏死包括肾毒性药物（抗生素、化疗药物、造影剂、非类固醇类消炎药、免疫抑制剂及中草药），外源性毒物（有机溶剂、生物毒素、除草剂等）及内源性毒素（肌红蛋白、血红蛋白、骨髓瘤轻链、草酸盐、尿酸等肿瘤溶解产物），但无论病因如何，组织形态学改变组织形态学改变相似，最常见的是单个或成簇肾小管上皮细胞的坏死。严重时，肾小管基膜裸露；裸露区域附近的肾小管上皮细胞扁平、变宽，部分覆盖于裸露区。在小管腔中可见脱落的小管上皮细胞，除少数细胞呈现“坏死”的特征外，多数细胞仍貌似“正常”，也有部分细胞呈现“凋亡”的特征。急性肾小管坏死时的另一个显著特征，是近端肾小管上皮细胞刷状缘的改变，多见于皮质和

22、外髓部的近端肾小管。刷状缘的微绒毛明显变短，严重者可完全消失，肾小管腔中可见脱落的刷状缘微绒毛。肾小管腔中可见大量管型，含有T-H蛋白（Tamm-Horsfall protein）成分和脱落的小管细胞、刷状缘及其他细胞碎屑等。肾小管周围毛细血管充血，也是急性肾小管坏死特征性病变之一，特别是在外髓部和皮髓交界区。在外髓部直血管周围，可见轻中度炎性细胞浸润。肾小管上皮细胞再生现象（细胞体积较大、细胞质嗜碱性和细胞核深染）在急性肾小管坏死时常见，最多见于细胞脱落明显的区域。但在同一肾活检标本中，同时可见肾小管再生和肾小管坏死。（八）急性间质性肾炎10,11急性间质性肾炎（acute intersti

23、tial nephritis，AIN）是由多种原因引起的急性肾间质损伤和（或）肾功能减退。患者在起病前多有应用某种药物、感染或系统性疾病病史，临床突然出现的急性肾功能损伤、蛋白尿、血尿及白细胞尿。患者可伴发热或皮疹等全身过敏反应的表现。肾活检病理上主要表现为肾间质炎细胞浸润，间质水肿和肾小管损伤，肾小球大多病变轻微。急性间质性肾炎是急性肾功能衰竭的常见原因之一，去除病因，及时正确的治疗，病情多能得到较好的控制。1. 组织学 急性间质性肾炎肾小球病变多轻微，非类固醇类抗炎药（NSAIDs）导致的急性间质性肾炎患者肾小球改变类似微小病变。如存在明显的肾小球病变，应注意可能存在继发性病因。弥漫炎细胞

24、浸润伴间质水肿为急性间质性肾炎的突出表现。药物所致急性间质性肾炎浸润细胞常呈片状分布，病初主要位于皮髓交界处，严重时浸润细胞弥漫分布。浸润细胞主要为T细胞、单核细胞、巨噬细胞；可伴有浆细胞、嗜酸细胞及中性粒细胞。特殊疾病间质见肉芽肿样病变多在破坏的小管周围可。此时，“肉芽肿”有以下特点：数量不多；非坏死性；少数多核巨细胞。结节病肾间质结节为非干酪样坏死性肉芽肿性病变，上皮样巨噬细胞浸润、聚集成群，常伴多核巨细胞，周围少量淋巴细胞和浆细胞分布。偶尔，浸润的细胞群中央出现纤维素样坏死。上皮样细胞群的四周结缔组织增生，肉芽肿样结节与周围组织界限相对清晰，肉芽肿样结节之间很少融合。Wegener肉芽肿

25、样则表现为上皮样细胞聚集，肉芽肿中心常伴纤维素样坏死，周围淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞浸润，少数多核巨细胞。肉芽肿常发生在肾小球及血管处，间质水肿。除间质肉芽肿样病变外，肾小球见节段毛细血管袢坏死和（或）新月体形成，动脉纤维素样坏死。不同原因导致的急性间质性肾炎浸润细胞的种类不一，内酰胺类抗生素相关急性间质性肾炎以CD4+细胞为主；西米替丁及NSAIDs患者中CD8+细胞多于CD4+细胞。超过50%的患者肾组织内巨噬细胞为CD14+细胞，肉芽肿以CD4+细胞及巨噬细胞为主。急性间质性肾炎常见小管炎，即浸润细胞通过肾小管基膜位于肾小管基膜和肾小管上皮细胞间，其周常有“晕”（细胞周一透明环）；浸

26、润细胞以淋巴细胞为主，可见单核细胞、酸性细胞、甚至中性粒细胞性小管炎。间质除炎细胞浸润外，常合并水肿（肾小管间距离增大，间质区域增宽）。重者见局灶肾小管上皮细胞肿胀、刷状缘脱落、肾小管坏死，甚至肾小管基膜断裂。仅从形态学观察难以区分感染或药物导致的急性间质性肾炎。但血源性感染时浸润细胞以中性粒细胞为主，甚至可能出现微脓肿；病毒感染时，间质则以单核细胞为主。间质血管病变较为突出：小动脉内皮细胞增生，病变血管周围细胞浸润。重者血管纤维素样变性或坏死，疾病后期血管呈透明变性。2. 免疫荧光 药物引起的急性间质性肾炎患者肾小球一般没有免疫复合物沉积，电镜检查未见电子致密物。甲氧西林、NSAIDs、苯妥

27、英那及别嘌呤醇导致的急性间质性肾炎，肾小管基膜和肾小球基膜偶见IgG及补体呈颗粒样或线样沉积。感染与自身免疫导致的急性间质性肾炎，因病因不同肾小球出现相应的免疫病理改变。3. 电镜 电镜观察肾小管基膜不连续，慢性者肾小管基膜增厚，基膜分层。肾小球正常或病变较轻。NSAIDs相关性急性间质性肾炎见肾小球足细胞足突弥漫融合，类似微小病变肾病之改变。三、移植肾AKI患者肾活检常见的病理类型和病理诊断要点肾移植术后不同时期（早、中、晚）均可发生肾功能变化，但不同时期病理改变有所不同。除外手术因素外，早期多与排斥反应相关，中、晚期则可能与感染、疾病复发、新生疾病、带入疾病甚至药物中毒等多种因素影响。因此

28、，临床表现和实验室检查很难明确肾功能变化的原因，肾活检则是唯一能澄清病因的手段。二十多年移植肾活检的经验告诉我们，从移植肾活检技术本身而言，他较自体肾活检更简单，但责任重大。因此，必须做好充分的准备工作。下面阐述常见的肾移植术后AKI的诊断要点。（一）超急性排斥反应12,13超急性排斥反应（简称超排）常在手术中或术后数小时内发生，一般在移植后3d内发生。此时尿液迅速减少甚至无尿。由于急性炎症和肾脏体积迅速肿大，引起腹膜刺激症状，移植肾胀痛，甚至破裂。血清乳酸脱氢酶（LDH）迅速升高，出现血管内溶血，贫血加重，血小板减少。多数患者不可逆，仅少数极轻型患者经治疗后肾脏可存活，绝大多数需行移植肾摘除

29、术。1. 光镜 早期低倍镜下肾小球肿大，充血，肾小球毛细血管袢扩张伴大量单个核细胞、中性白细胞浸润，管周毛细血管和间质血管周围存在轻重不一的中性白细胞和巨噬细胞浸润，后期则可见肾小球中、间质血管内大量纤维蛋白和血小板血栓形成，甚至出现不同程度的肾小球及间质血管坏死性病变。肾小管-间质损害范围极广，轻者灶性小管坏死，重者则发生梗塞，甚至肾皮质坏死。这些不同的组织学改变往往可见于同一肾脏中，不同区域病变程度也不一致。手术和活检或肾切除的时间不同肾组织学改变也不一致。2. 免疫荧光 免疫荧光染色可见IgM、IgG和C3弥漫分布于肾小球毛细血管袢，IgM最常见。肾小管周毛细血管，动脉和静脉血管内皮，纤

30、维蛋白染色亦呈强阳性，有时可见补体沉积。部分超急性排斥反应是由体液免疫介导的，因此，这些患者管周毛细血管C4d染色阳性。我们遇到一些疑及早期排斥反应患者行肾活检时肾组织C4d染色阴性，但重复活检时阳性，分析其原因与肾活检时间早，体内产生的C4d量不足有关。3. 超微结构 肾小球毛细血管袢，动脉，小动脉内见纤维蛋白和血小板栓子及蜕变的中性粒细胞。有的粘附在内皮细胞表面。肾小球毛细血管袢内皮细胞病变突出，包括内皮细胞肿胀、脱落、变性甚至坏死，并与肾小球基膜剥离，内皮下疏松、区域增宽（类似血栓性微血管病样改变）。动脉及小动脉血管内皮细胞剥脱，见血栓形成。肾小球足突肿胀明显，广泛融合等。（二）急性血管

31、性排斥反应14典型的急性血管性排斥反应在移植后数周及数月之间发生。移植后72h至7d内发生的急性排斥反应亦称加速性急性血管性排斥反应。加速性急性血管性排斥反应较严重，病理改变类似超排（如肾小球毛细血管袢血栓形成等）。急性血管性排斥反应是血管炎的一个独特类型，也可分为抗体介导和T细胞介导二个类型。1. 光镜 早期或轻型急性血管性排斥反应的组织学改变以血管非特异性内皮细胞增生，伴内皮细胞肿胀，肥大和空泡化为特征；中膜水肿，继之多形核中性白细胞和单核白细胞向内皮下泳动。由于这些早期改变是非特异性的，因此多数未诊断排斥反应。晚期，内皮细胞与内弹力膜分离，内皮细胞亦见破溃，沿着剥脱的内弹力层，可见小的纤维蛋白和血小板栓子。绝大多数病例，由于浸润的单个核细胞聚集于内皮下，致使内皮细胞“耸立”（聚集于管腔），此种病变亦称为内皮性血管炎或内皮细胞炎症。内皮细胞炎症还可波及到管周毛细血管（称管周毛细血管炎）和静脉。浸润细胞为T细胞和巨噬细胞，这些改变亦支持细胞介导的血管损害机制与急性血管性排斥反应有密切相关。严重的急性血管性排斥反应累及血管全层。内皮细胞炎症从内膜朝血管腔中心扩展，并通过中膜影响外膜，引起血管腔完全或部分闭锁。中膜损害和水肿最终进展到斑片状的中膜坏死伴纤维蛋白沉积，并见巨噬细胞和中性白细胞浸润。此外，严重病例还可见到类似结节性动脉周围炎或韦格内肉芽肿所特有的动脉透壁性纤