《中国2型糖尿病防治指南》版.docx

1、中国2型糖尿病防治指南版中国2型糖尿病防治指南(2010版)中国2型糖尿病防治指南（2010版）中华医学会糖尿病学分会 2010.11.20 苏州序当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在 2000年全球有糖尿病患者 1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到 2030年全球将有近

2、5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，2008年的调查结果显示，在 20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医

3、疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计 2005到 2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达 5577亿美元。而糖尿病复杂的发病过程使人类至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗，但遗憾的是，即使是在发达国家，也有约三分之二的患者得不到有效管理。在发展中国家，糖尿病控制状况更不容乐观，据我国 2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者 HbA1c达标（5.5 mmol/l作为筛选指标，高于此水平的人作 OGTT试验。在 18岁以上的人口中,城市糖尿病的患病率为4.5%，农村为1.8%。城市中年龄在 18-44岁，4

4、5-59岁和 60岁以上者糖尿病患病率分别为2.96%， 4.41%和13.13%，而农村相应年龄组为1.95%、 0.98%和7.78%。2007-08年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国 14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达 9240万，其中农村 4310万，城市 4930万左右。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。 需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，如 1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/l 改为7.0mmol

5、/l。因此，如果采用最近的诊断标准，表中前 3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上，前 4次的都是通过筛选高危人群后再进行糖耐量试验的。1980年是采用尿糖阳性加餐后 2小时血糖进行 100克葡萄糖的 OGTT试验。1986和 1994年的调查则是用 2小时血糖筛选高危人群，包括了部分 2小时血糖相对正常的人群（PG2h6.7 mmol/l），2002年则是用空腹血糖进行筛选。筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的 IGT或糖尿病人群；而用餐后 2小时筛选高危人群的方法，可能遗漏空腹血糖受损的患者。2007-08年完成的全国糖尿病流行病

6、学调查采用自然人群 OGTT试验来调查糖尿病的患病率，可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况。 我国全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份 调查人数 年龄范DM患病率IGT患病率筛选方法 （诊断标准）围（岁）（%） （%） 1980* 30万 全人群 067 -尿糖+馒头餐 PG2h （兰州标准）筛选高危人群 1986 10万 25-64 1.04 0.68 馒头餐 PG2h （WHO 1985）筛选高危人群 1994 21万 25-64 2.28 2.12 馒头餐 PG2h （WHO 1985）筛选高危人群 2002 10万 18 城市 4.5 IFG 2.7 FBG筛选高危人

7、群 （WHO 1999）农村 1.8 1.6 =11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。 6中国人的易感性：在相同的肥胖程度，亚裔人糖尿病风险增加。与白人相比较，在调整性别、年龄和 BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6。在发达国家和地区华人,其糖尿病的高患病率和发病率高于白种人,也支持中国人是糖尿病易感人群。新加坡、中国香港、中国台湾地区代表着与大陆地区华人生活习惯相近而经济发展在前的国家和地区，在 90年代前半期的流行病学调查显示，这些地区年龄标化的糖尿病患病率7.7%11%。与此对应的是，在1987、1992和 1998年 3次流行病学调查中，毛里求斯 2575岁华人

8、糖尿病患病率均超过了11%。 中国糖尿病的流行现状、高未诊断人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我们在糖尿病的预防中，我们还有更多的工作要做。糖尿病诊断与分型糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。表1 糖代谢分类 糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L） FBG 2hPBG正常血糖（NGR） 6.1

9、 7.8 空腹血糖受损（IFG） 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT） 7.0 7.8-220mg/dl)； IGT：2小时8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。 ADA的IFG切点为5.6 mmol/L，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对空腹血糖在5.6-6.0mmol/L人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料显

10、示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。但人体的血糖浓度容易波动，且只代表某一个时间“点”上的血糖水平，而且不同的医院检测有时也会出现差别，特别对于处于血糖临界点的人，很难明确治疗方案。而糖化血红蛋白（HbA1C）却不同，这项指标检测方法简便易行，结果稳定，不受进食时间及短期生活方式改变的影响；变异性小；检查不受时间限制，患者依从性好。近年来人们越来越倾向将糖化血红蛋白作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。2010年ADA指南已将HbA1C6.5%作为糖尿病诊断标准之一。但HbA1C6.5% 也不能除外糖尿病，需进一步行糖耐量检查。我国Hb

11、A1c检测方法的标准化程度不够，HbA1C测定的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。期待在我国逐步完善糖化血红蛋白测定的规范化工作。 就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。 糖尿病的分型 1.1型糖尿病 a)免疫介导 b)特发性 2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病 a) 胰岛 B细胞功能遗传性缺陷 b)胰岛素作用遗传性缺陷 c)胰腺外分泌疾病 d)内分泌病e)药物和化学品所致糖尿病 f)感染所致 g) 不常见的免疫介导糖尿病 h）其他与糖尿病相关的遗传综合征 4、妊娠期糖尿病（GDM

12、）包括糖尿病妊娠和妊娠期 IGT 下列血糖状态应做 OGTT 大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行 OGTT检查，则可能会被误认为正常。所以建议只要是已达到糖调节受损的人群，均应行 OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。需要强调的是 HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏。 1型还是 2型糖尿病?单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。病人起始的

13、分类有时的确很困难。表3 1型糖尿病的特点1型糖尿病的特点 .发病年龄通常小于30岁.起病迅速 .中度至重度的临床症状 .明显体重减轻 .体型消瘦 .酮尿或酮症酸中毒 .空腹或餐后的血清C肽浓度低 .出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（G AD）抗体,胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体 年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）在青年人群中发病率相近。LADA开始起病时类似于2型糖尿病，但在数月或数年之内将会很快进展为胰岛素依赖性。尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发族群，如南亚和东南亚人，20-30

14、岁年龄组发病的人数逐渐增加，而且目前同样的情形也出现于青少年前期儿童。 因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。 包括ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在内的许多研究结果提示，血清 C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体的检测有助于鉴别诊断。 儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已成为社会关注的问题。 尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。 表4 青少年1型和2型

15、糖尿病的鉴别要点1型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-症状不明显 临床特点 体重下降 肥胖 多尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 ICA阴性 GAD抗体阳性GAD抗体阴性ICA512阳性ICA512阴性治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 有 无 大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论述，在临床上应作

16、鉴别。 糖尿病防治中的的三级预防一、2型糖尿病防治中三级预防概念2型糖尿病的一级预防，是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。 2型糖尿病的二级预防，是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。 2型糖尿病的三级预防就是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。 二、2型糖尿病一级预防的策略（一）2型糖尿病的危险因素和干预策略。 1、2型糖尿病的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变危险因素的数目和严重度。 表5 2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄 IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向 代谢

17、综合征或合并IFG（高危人群） 种族 超重肥胖与体力活动减少 妊娠期糖尿病（GDM）史饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS） 致糖尿病药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病环境 2、限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。 （二）、糖尿病高危人群的筛查 预防2型糖尿病的初级方案应包括：1）针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重点筛查高危人群。 1、高危人群：有糖调节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI2 4），男性腰围90cm，女性腰围85cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病

18、史；高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，*生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；BMI30kg/m 2的PCOS患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。如果筛查结果正常，3年后重复检查。糖调节受损是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5-10%的IGT患者进展为2型糖尿病。 2、筛查方法：推荐采用OGTT，进行 OGTT有困难的情况下可仅监测空腹血糖。但仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性。 （三）、强化生活方

19、式干预预防2型糖尿病 许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）生活方式干预组推荐，患者摄入脂肪含量25%的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；50%的生活方式干预组患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降58%。中国、日本和芬兰的大规模研究也证实了生活方式干预的有效性。在芬兰的研究中，随访4年生活方式干预组2型糖尿病的发病率为11%，而对照组为23%。因而应建议IGT、IFG患者减轻体重和增加

20、运动，并定期随访以确保患者能坚持下来；进行血糖监测；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。具体目标是：1）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%；2）至少减少每日总热量400-500 kcal；3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；4）体力活动增加到250-300分钟/周。 （四）、药物干预预防2型糖尿病 高危人群如IGT患者，仅靠生活方式干预往往不能达到100%预防2型糖尿病发生的目标，因而药物治疗可能会有所帮助。有证据表明二甲双胍、 -糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病

21、的危险性。但因目前尚无药物干预长期有效性的数据，药物干预作为干预糖尿病的手段尚未在各国的临床指南中被广泛推荐。 糖尿病的管理（基本原则、教育、自我血糖监测、饮食、运动） 基本原则限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。 糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育

22、或个体化的饮食和运动指导，后二者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的。 教育管理的形式每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，运动康复师，患者及其家属。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。 逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询和得到

23、及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供指导和服务。 教育的内容 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护标准随访方案(见附录) 血糖监测糖化血红蛋白（HbA1

24、c）：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标（正常值4-6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。如果没有实验室，则可以应用指尖毛细血管血糖测定，但须定期校准；这样的中心应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbAlc 测定应采用可溯源到DCCT曾使用的方法进行。 自我血糖监测自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条

25、件所限不能查血糖，尿糖的检测包括定量尿糖检测也是可以接受的。 自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定， 血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周

26、监测血糖2-4次。 血糖监测时间 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。 出现低血糖症状时应及时监测血糖。 剧烈运动前后宜监测血糖。 血糖监测方案 使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱; 在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。 使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。 未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。 未使用胰岛素治疗的低强度