泌尿系结石专家共识.docx

1、泌尿系结石专家共识前言尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达5-10%.在我国尿石症患者占泌尿外科住 院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康。近年来我国泌尿外科发展迅速，结石的各种治疗方法基本上已与国际接轨，但治疗 方法的选择尚未进行规范化，导致部分医院在治疗方法的选择上随心所欲，或者根据其医 疗条件选择治疗方法的问题。为了规范结石的治疗，我们将2006年欧洲泌尿外科学会公 布的泌尿系结石诊疗指南进行了编译和整理，希望对我国的尿石症治疗的规范化有所帮 助。中华泌尿外科学会泌尿系结石学组 二OO六年六月1背景1.1 参考文献2分类2.1 结石患者分类2.2 结石形成的危险因素2.3 参考文献

2、3诊断3.1 影像学检查3. 1. 1造影剂过敏3. 1.2二甲双肌3. 1.3肾功能不全发生肾功能不全的危险因素碘的剂量3. 1.4未治疗的甲状腺功能亢进3. 1.5参考文献3. 2 结石成分分析3. 2. 1参考文献3. 3 生化检查3. 3. 1急性期检查3. 3.2尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）3. 3.3对检査项目的评价3. 3.4参考文献4.1 参考文献5肾绞痛的治疗5.1 镇痛5. 1. 1 非笛体消炎药(NSAIDs)5. 1.2 预防肾绞痛复发5. 1. 3 双氯芬酸钠对肾功能的影响5.2 参考文献6取石的适应症6.1 参考文献7肾结石的取石7. 1体外冲击波碎石术(E

3、SWL)7. 1.2ESWL治疗巨大肾结石7. 1. 2.1 结石所在位置7.1. 2. 2 结石大小7.1. 2. 3 结石成分和硬度7.1. 2. 4 参考文献7.2肾结右经皮肾碎仃术7. 2. 1并发症7. 2.2参考文献7.3鹿角形结石的治疗和结仃大小的重要性7. 3. 1ESWL7. 3.2经皮肾镜取石术(PNL)7. 3.3ESWL 联合 PNL7. 3.4经皮手术与ESWL的比较7. 3.5参考文献7.4肾结石开放手术取石7. 4. 1开放性手术适应症7. 4.2手术操作7. 4.3参考文献7.5药物溶石7. 5. 1感染性结石7. 5.2磷酸氢钙结石7. 5.3胱氨酸结石7.

4、5.4尿酸结石7. 5.5草酸钙和尿酸彼结石7. 5.6参考文献7.6 肾结石治疗方法的介绍8输尿管结石的处理方式8.1 应用ESWL治疗输尿管结石8. 1. 1 参考文献8. 2 结石的逆行碎石处理8. 2. 1 支架处理8. 2. 2 参考文献8. 3 输尿管镜碎石8. 3. 1 标准内窥镜技术8. 3. 2 麻醉8.3.3 各种不同碎石设备的评估8. 3. 3. 1输尿管镜8. 3. 3. 2碎石设备8. 3. 3. 3套石篮8. 3. 3. 4扩张和置管8. 3. 3. 5临床效果8. 3. 3. 6并发症8. 3. 3. 7结论8. 3.4 参考文献8.4 ESWL或输尿管镜能用于取

5、石吗?8. 4. 1 参考文献8. 5 输尿管结石积极治疗的建议9结石的治疗原则和注意事项9. 1感染9.2出血9.3妊娠9.4安装心脏起博器9.5结石硬度9.6透X线的结石9.7参考文献10完全性或部分性鹿角形结石11特殊问题的处理11.1 参考文献12残石碎片12.1 参考文献13.1 参考文献14钙结仃的预防措施14.1 常规推荐14. 1.1 参考文献14. 2 预防钙结右复发的药物14. 2. 1噬嗪类药物14.2.2碱性枸椽酸盐14.2.3正磷酸盐14. 2. 4镁剂14.2.5别嚓吟醇14.2.6磷酸纤维素14. 2. 7毗哆醇（维生素B6）14. 2. 8推荐意见14.2.9参

6、考文献14. 3 尿酸结石的药物治疗14. 3.1 参考文献14. 4 胱氨酸结石的药物治疗14.4.1参考文献14. 5 感染性结石的药物治疗14. 5. 1 参考文献15指南中所用缩略语16附录A1 由已知的结石直径推算结石的近似表而积A2 内窥镜碎石设备A3 参考文献1.背景处理泌尿系结石患者是泌尿外科日常的主要工作之一。对结石患者作出最佳的临床 处理需要对该病的诊断流程、急性肾绞痛的合理处理和去除结石的现代原则有充分的认 识。同时，为了找到可靠的依据以制左合理的预防复发的措施，必须对结石形成的病因学 因素和代谢危险有一个基本的认识。在过去的几十年里，因技术上的巨大进步、结石形成机制的不

7、断深入认识和药物治 疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。下而给出的“指南”和“推 荐”是基于近年来的文献。某些治疗原则来自随机或对照研究的结果，有些“结论”来自 实际的临床经验。按照欧洲泌尿外科学会指南制左办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信性被分成不同等级的证据和不冋级別的“推荐”。证据级别（LE）（表1）和“推荐”等级（GR）（表2）的标准如下llo缩略语 LE和GR用于后而的表格和“推荐”中。各个“推荐”引用了来自最重要的相关出版物的文献。不过需要强调的是，我们的 工作没有试图要包涵所有的文献，这对实际工作来说是不可能的。在制立过程中，我们将“推荐”主

8、要集中在医药方面。考虑到在卫生保健部门的财 务系统上存在多方而的地域差异，讨论相关的经济问题远超岀了欧洲指南文件的范畴。虽 然不同的治疗方法和技术设备在使用上具有地域差异性，但我们强调要选择对想者来说最 合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。这并不是说其他的方法是不能用的，如果 某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。这次出版的泌尿系结石诊疗指南是对我们以前版本2, 3的修订本。1.1参考文献（略）2.分类2. 1 结石患者分类表3为结仃患者分类的系统。有助于决龙患者是否需要代谢评估和医学处理1,因2. 2 结石形成的危险因素表4列出了结石形成的危险因素。2.3 参考文献（略）3.诊断3

9、. 1影像学检查结石患者常常表现为急性肾绞痛发作。肾绞痛发作的结右患者一般会出现特征性的 腰痛、呕吐以及低热等症状，既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查 方法。通过影像学检查，我们可以立即决上对患者进行保守治疗还是考虑苴他治疗方法。 对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯左时，影像学检查是必不可少的。对所有具有泌尿系结石症状的患者的诊断性检査需要可靠的影像学技术（表5）。 对于结右引起的急性肾绞痛的患者，排泄性尿路造影（静脉肾盂造影，IVP）是“金标 准” 近年来，非增强的螺旋CT检查因为英快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择 1, 2, 3。在随机的前瞻性研究中，对于急性

10、腰肋部疼痛的患者非增强的螺旋CT诊断的 特异性和敏感性与排泄性尿路适影相似4, 5-9 o在某些病例中，增强CT检查可获取肾 脏功能的有关信息。CT的一个优势是可以显示在普通平片上可透X线的尿酸结石和黄瞟 吟结石。CT的另一个优势是可以同时进行鉴别诊断7, 10。CT的检查虽然具有无须造 影剂的优点，但检査中患者必须接受更大剂量的放射线3, 5, 11。腹部平片（KUB）联用超声检查（US）是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检 査。大虽:的临床实践显示KUB+US足以诊断绝大多数输尿管结石患者。某些病例需要特殊的检査如逆性肾盂造影、（经皮）顺行肾盂造影和放射性核素扫 描。a 虽然血管内注射造影

11、剂通常是放射科医生的责任，但偶尔也作为体外震波碎石中结 石泄位的辅助检查方法，许多泌尿外科医生也要对结石患者的放射性检查负责。因此，泌 尿外科医生必须对使用造影剂的相关风险和必要的预防描施有基本的认识。3. 1. 1造影剂 过敏如果需要给有过敏史的患者（表7）或有过敏风险的患者注射造影剂，必须采取下 列预防描施12, 13：使用低分子呈:、非离子型造影剂。注射造影剂前12h到2h给一次皮质醇激素（如强的松龙30mg）。注射造彩剂前lh肌肉注射一次抗组胺药物（如氯马斯汀加g3. 1.2二甲双呱造影剂诱发的无尿患者服用二甲双肌（治疗II型糖尿病的药物）可能导致乳酸性 酸中毒14-16。这是由于二甲

12、双弧在体内的滞留而引超的一种罕见的并发症。乳酸性酸 中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲双肌的想者尤其是伴有肾功能不全（即血淸肌 E130umol/L）的患者，注射造影剂要特别注意。按照欧洲泌尿生殖系放射学会的“推荐” 12, 13,所有正在口服二甲双脈的糖尿 病患者造影前都必须检测血淸肌酹水平。正在二甲双肌治疗的患者如果血淸肌肝正常，可以注射造影剂，但检査开始时须停服 二甲双肌，检查后48小时血淸肌肝仍保持正常才可继续服药。对于伴有肾功能不全的患者，应该在停服二甲双肌48小时后注射造影剂。如检査后 48小时血肌酹保持在检査前水平，可继续服药。如果肾功能未知，则应选择其它的影像学检査。如果肾

13、功能未知或者肾功能不全且正在服用二甲双脈的患者已经注射了造影剂，应立 即停服二甲双脈,水化治疗使24小时内尿100ml/h,同时监测血肌軒、乳酸、iflL pH 值。乳酸性酸中毒表现为呕吐、嗜睡、上腹痛、厌食、呼吸深快、腹泻及口渴，实验室检 査血pH值V7.25,血淸乳酸浓度5mmol/L14, 16。3.1. 3肾功能不全静脉内注射造影剂可导致肾灌注减少，对肾小管上皮细胞有一泄的毒性。肾小球入 球小动脉收缩引起肾小球滤过率（GFR）下降，肾血管阻力增加。在静脉注射造影剂后三天 内，血肌酊上升了 25%或44 u mol/L,找不到其他原因可以解释，可诊断为造影剂的肾毒 性。发生肾功能不全的危

14、险因素在静脉内注射造影剂前必须留心以下的危险因素：血肌酹值高脱水年龄大于70岁糖尿病充血性心力衰竭同时服用肾毒性药物，如非番体消炎药（NSATDs）和氨基糖苜类药（必须停服至 少24小时）伴有多发性竹髓瘤的患者最好采用其它方式检査，或在检査前充分水化。避免在4872小时内重复注射造影剂。碘的剂量肾功能不全是指血肌Sfl40pmol/L或者肾小球滤过率70ml/mino对于肾小球滤过率为80-120ml/min的想者，碘的剂疑不应超过8090g。如果 肾小球滤过率下降到50-80ml/min,碘的剂量不应超过肾小球滤过率（ml/min）除以 体表面积（1.73m2） 12, 13o表6列岀了肾小

15、球滤过率与体表而积的计算公式 17。a 对于血淸/血浆肌肝水平高于140pmol/L （1.6mg/100ml）的患者，在注射造 影剂前后充分水化有助于预防肾脏损害。为了预防由造影剂引起的肾衰，推荐注射造影剂 前日给予N-乙酰半胱氨酸600mg两次18.3.1.4未治疗的甲状腺功能亢进怀疑甲状腺功能亢进的患者在注射造影剂前应检査TSH （促甲状腺激素）水平。这些患者在没有进行合理的治疗前不应使用造影剂。a 3.1.5 参考文献（略）3.2结石成分分析无论是自然排出的结石、通过手术取出的结石还是碎石后排出的结石都应进行成分分 析l-5o优先选择的方法是X线衍射分析法和红外线光谱分析法。任何结石患

16、者至少 应收集一块结石进行成分分析。当出现药物治疗、饮食习惯、环境、疾病等方面的改变可 能导致结石成分发生变化时，应再次进行结石成分分析。如果没有收集到结石，可根据以下检査对结石成分做出判断：胱氨酸定性检查（如：硝普钠试验，Brand试验6,或英它胱氨酸检査） 菌尿/尿培养（如果尿培养阳性，则检查是否为产尿素酚的微生物）。尿沉渣镜检发现磷酸镁钱或胱氨酸结晶。血淸尿酸盐（对于可能为尿酸或尿酸盐结石的病例）。尿pH值（尿酸结石患者低，感染性结石患者高）。结石的放射学影像特征。适当的龙量或半定量结石成分分析可以判左结石的成分或结石的主要成分。以下非感染性钙结石为不透X线的结石：草酸钙结石一水草酸钙结

17、石二水草酸钙结石磷酸钙结石羟基磷灰石碳磷灰石磷酸八钙结石磷酸氢钙结石白磷钙石以下非感染性结石被归类为尿酸/尿酸盐结石：尿酸结石尿酸讓结石尿酸钠结石感染性结石有以下几种典型成分类型：磷酸镁彼结石碳磷灰石较为少见的结石成分还包括2, 8-二疑腺嚓吟，黄嚓吟和各种药物的代谢产物 （如：磺胺类药物，印地那韦）。与感染有关的钙结石、尿酸/尿酸盐结石以及胱氨酸 结石皆被归类为感染石。3.2.1参考文献（略）3.3生化检査3.3.1急性期检査对于结石急性发作的患者，常规实验室检查应包括：尿沉渣/试纸法检查找红细胞。白细胞和细菌（亚硝酸盐）。pH值。血淸肌酊（评估肾功能）。对于那些发热的患者，应检查其C-反应

18、蛋白（CRP）、血白细胞计数和尿培养。对于出现呕吐的患者，应测泄其血钠和血钾的水平。为了避免以后因査找代谢危险因 素而重复抽血，可同时检查其血钙及血淸尿酸盐水平。3.3.2尿液检査项目（寻找结石形成危险因素）为了对结石形成的代谢性危险因素进行鉴左，在表9中列举了一套针对不同类型结 石的分析方案。建议为每一次分析收集两份尿样。必要时，可重复采集尿样l-3o正如表8中 所列举的例子一样，有多个尿样采集方案可供选择。3 盐酸可预防贮存的尿样析岀草酸钙和磷酸钙沉淀。盐酸也消除了维生素c对草酸盐 的氧化作用。在酸化的尿样中，尿酸盐会产生沉淀，如果需要检査尿酸盐的排泌，则必须 碱化尿样使尿酸盐沉淀溶解。添

19、加了叠氮化钠的尿样也可进行尿酸盐分析。为了测左尿液 的PH值，需要收集不加盐酸的尿样，可对用叠氮化钠保存的尿样进行测上。对于夜间采 集的尿样，其pH值的测立必须在收集后立即进行才有效，因为尿液存放一段时间后，英 pH值可能发生改变。3 非复杂性结石患者是指那些在结石首次发作后未复发或是较长间期后出现轻度复发者 （类型So, Rm。，见表3）。在表10中列出了在此类患者中推荐进行的结石、血液 （血清，血浆）以及尿液分析。a 复杂性结石患者是指结石反复复发的患者，可伴有或无肾内残仃和特别的危险因素。 首次结石发作伴有残石的患者也可以归为此类（类型Rs、Sres. Rm-res,见表3）。 在表11

20、4-12）中列岀了在此类患者中推荐进行的结石、血液以及尿液分析。至少推迟 到取石或梗阻发作4周以后再收集尿样，若存在感染或血尿则不宜收集尿样。表 1213-18中列出了可能要做的特殊检查。3.3.3对检查项目的评价测左血淸/血浆钙是为了诊断甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关的 疾病。若血钙浓度高（2.60mml./L）,应通过复査血钙、测左甲状旁腺激素水平来确诊 或排除甲状旁腺功能亢进的诊断19-24.对未分析结石成分的患者，血淸髙尿酸加上可透X线的结石应考虑尿酸结石。这里 要强调的是，尿酸结石在平片（KUB）上不显影，但在CT片上可以淸楚的显示。应该用禁食晨尿（或新鲜晨尿）测左尿

21、pH值25。禁食晨尿pH高于5.8可考虑 完全性或不完全性肾小管酸中毒（RTA）26。在同一份禁食晨尿或新鲜晨尿样本中，菌 尿和胱氨酸尿可通过特定检査排除或确诊（27测左血淸钾是为了获得对可疑的肾小管酸中毒的诊断的进一步的支持。低钾血症伴低 枸椽酸盐尿可能是噬嗪类利尿剂治疗失败的一个原因。建议收集两份尿样是依据观察到这种方法可增加尿液异常的检出率。不同的收集时间 如24小时，16小时，17小时，12小时，4小时或甚至新鲜尿样有利于提供一组正 常值4-7。必须强调的是用于分析草酸、枸椽酸、磷酸的尿液样本必须先酸化，最好用盐酸。必 须酸化的理由如下：在尿样采集和保存阶段保持钙、草酸、磷酸处于溶解状

22、态。预防尿样中细菌生长并改变尿液成份。预防体外维生素C对草酸的氧化作用28, 29。可在酸化的尿样中进行测定的成份如下：钙、草酸钙、枸椽酸、镁、磷酸、尿素、钠、氯化物和钾。尽管肌酹的浓度可能受到轻微的影响，但应用肌酊相关变量（同一份尿样），也可以 得到正确的结论。酸化的尿样中尿酸盐形成尿酸，可将尿样重新碱化后进行分析，或用未 酸化的尿样测定尿酸。尿素、磷酸盐、钠、钾的测立用于评估想者的饮食习惯。对尿素、磷酸及钠离子的测立有助于评估患者的饮食习惯对治疗的意义。蛋白摄入量 可通过测泄尿素排泄量（Uurea, mmol/L）及尿量（以升计算）来计算，如下30：24小时蛋白摄入量（克）=（Uureax

23、0.18） +13可利于以下公式对草酸钙（APCaOx指数）和磷酸钙（APCaP指数）的离子 活度积进行计算31-37：APCaOx指数=1.9xca0.84xOxxcit-0.22 x Mg-0.12 xv-1.03该公式中，尿液以升进行计算，尿样中的各种离子以mmol计算，收集24小时尿 时系数是1.9, 16小时系数是2.3。其他时段的系数请参考文献5oAPCaOx指数约为108xRPCaOx（APCaOx为草酸钙离子活度积）。24小 时尿样中的APCaOx指数可用以下公式计算：APCaP指数=2.7x：L0-3xCa：L.07xp0.70x（pH-4.5）6.8xcit-0.20xv-

24、 1.31APCaP指数约为1015xAPCaP（APCaP为磷酸钙离子活度积），其他时段 的系数参见文献5。研究表明尿液成份异常与病情重度的钙结石有关38-44 值得注意的是，尽管尿 液中单个指标的异常即提示存在结石形成的危险因素，但是导致结石形成的尿液过饱和和 结晶作用是由多种尿液成份的协同作用形成的。钙结石患者的英他分析简要列于表12。偶尔会使用钙负荷试验，但该试验现在已很 少应用于临床13。a 3.3.4参考文献（略）4.结石大小结石的大小可以用不同的方法表示。在文献中，以结石的最大直径表示英大小是最常 用的方法，比如，以在平片上测得的结石长度表示。对于大多数结石来说，当知道了结石 的

25、长（1）和宽（w）,可以估计结石表而积（SA） 1:SA=lxwxnxO.25要快速估计结石表而积，请参看表A1 （附录）o结石表而积也可以通过il算机系统和CT扫描获得，但这些方法也并不都是那么简 单的。借助于表而积，结石体积也可以通过下而的公式计算出来2:结石体积=0.6xSA1.27在本指南中，我们给予的推荐是基于结石表而积和结石的最大直径。4.1参考文献（略） 5.肾绞痛的治疗5.1镇痛对于急性结石发作的患者，止痛通常是最紧急的医疗措施。止痛包括通过不同的方法 给予下而的药物：. 双氯酚酸钠（LE： lb）. 消炎痛. 布洛芬. 盐酸氢吗啡酮+硫酸阿托品. 美沙莫托. 喷他佐辛. 曲马

26、多5.1.1非曲体消炎药（NSAIDs）对双氯芬酸钠和spasmofen （一种麻醉镇痛药）1的双盲研究显示：双氯芬酸 钠的效果好且副作用少。在另一项使用安慰剂的双盲研究中2,双氯芬酸钠的治疗效果 同样被明确证实。当双氯芬酸钠被用来与丽洛芬进行随机、双盲、对照研究，两种药的效果并无差别 3o而且，当给予NSAIDs时，肾绞痛的患者的输尿管阻力指数将会减小4o推荐在可能的情况下，从使用双氯芬酸钠开始镇痛（表13）,如果疼痛持续性存 在，则改用可供选择的其他药物。氢吗啡酮和瓦它阿片类药物应避免单独使用，与阿托品 联用可减少呕吐的副作用。评价：在法国，酮洛芬是唯一被认证的治疗肾绞痛的药物。对于有禁忌

27、症（孕妇）或 者对NSAIDs过敏的患者来说，可以用盐酸吗啡替代，但同时也会增加一些副作用。 5.1.2预防肾绞痛复发一项双盲、安慰剂对照的研究显示：在肾绞痛发作的前7天中，给予双氯芬酸钠 50mg, 一天3次，其肾绞痛的复发显著减少。在治疗的前4天给药，治疗效果最为显 著50对于有希望可以自行排石的输尿管结石患者来说，给予双氮芬酸钠的栓剂或片 剂，50mg, 一天2次，310天，可有效缩短炎症过程、减少疼痛复发的风险。应该 指导患者如何过滤尿液以获得排除的结石来进行成分分析。我们应该使用合理的方法保证 结石的排出和肾功能的正常。当用药物不能缓解疼痛，应通过支架管、经皮穿刺肾造痿术 （PN）或取石来保证尿液引流。5.1.3双氯芬酸钠对肾功能的影响尽管对于一个已经存在肾功能不全的患者来说，双氯芬酸钠会对其肾功能产生不良影响，但对于功能正常的肾并无影响6o5.2参考文献（略）